Prevention of stroke and dementia in high-risk patients

Full Text

В структуре смертности населения в России 2-е место по-прежнему занимают цереброваскулярные заболевания - 23,4% [1]. Заболеваемость от инсульта, в том числе среди лиц трудоспособного возраста, остается высокой и, к сожалению, даже увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% [2]. Кроме того, инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения: каждый третий из перенесших инсульт больных нуждается в посторонней помощи, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности [2]. Однако данная проблема помимо медицинского аспекта имеет еще и социальное значение. Так, стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарную терапию, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в год) составляет 63,4 млрд рублей [2]. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта страны из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют в России около 304 млрд рублей в год [2]. Именно поэтому вопросы профилактики инсульта становятся важной медицинской и социальной задачей. Главный модифицируемый фактор риска развития инсульта - артериальная гипертония (АГ) [3]. Среди больных АГ риск инсульта особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста, а также при сочетанном сахарном диабете (СД) [3]. Проблема АГ особенно актуальна для гериатрической кардиологии, поскольку ее распространенность нарастает с возрастом и после 50 лет превышает 50%, а у лиц старше 80 лет - 80% [4]. Кроме того, наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пожилых пациентов, поскольку она является самостоятельным прогностически независимым фактором риска развития инсульта, а также ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистой смертности [3-5]. Так, возраст старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин - один из дополнительных факторов риска при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ [3, 5]. Другими словами, при одинаковом уровне артериального давления (АД), как систолического, так и диастолического, риск развития инсульта всегда выше у пациента пожилого возраста по сравнению с более молодыми лицами. Именно поэтому при терапии пожилых больных особенно важно достижение целевых уровней АД. C возрастом увеличивается частота изолированной систолической АГ (ИСАГ), превышая 40% у пациентов старше 60 лет [6]. Под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. [5]. Вообще среди людей с ИСАГ преобладают лица старше 60 лет: в данной возрастной подгруппе ИСАГ составляет 65-75% от всех случаев АГ [7]. Это, по-видимому, связано с тем, что повышение САД происходит по меньшей мере до 80-летнего возраста, в то время как ДАД - только до 50-летнего, а затем оно либо выравнивается, либо имеет тенденцию к снижению [8]. Важность выделения проблемы ИСАГ связана с тем, что повышение САД, в том числе изолированное увеличение САД (при нормальном ДАД), является значительным фактором риска развития инсульта так же, как и сердечно-сосудистых и почечных осложнений АГ [6, 9]. Более того, во многих случаях повышение САД играет даже большую роль в развитии инсульта и других осложнений АГ: у лиц всех возрастных групп риск развития всех осложнений (в том числе инсульта) сильнее коррелировал с уровнем САД, а не ДАД [6, 9]. Установлено, что ИСАГ увеличивает сердечно-сосудистую смертность в 2-5 раз и общую смертность на 51% по сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные показатели АД [6]. Снижение АД до целевого уровня у лиц с ИСАГ приводит к уменьшению риска инсульта, других осложнений и снижению смертности. Так, если уменьшить САД хотя бы на 12-13 мм рт. ст., это приведет к снижению риска развития инсульта на 37% и смертности от инсульта на 26% [6]. Средствами первого выбора для терапии ИСАГ становятся дигидропиридиновые антагониты кальция (АК) и тиазидные диуретики [3, 5]. Сочетание АГ с СД также значительно повышает риск инсульта. В настоящее время СД является важнейшей неинфекционной пандемией. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, зарегистрированы 3 млн 779 тыс. больных СД, из них 325 тыс. - пациенты с СД типа 1 и 3 млн 453 тыс. - лица с СД типа 2 [10]. Однако исследования показывают, что фактическая распространенность СД больше регистрируемой в 3,1 раза для больных в возрасте 30-39 лет, в 4,1 раза - для возраста 40-49 лет, в 2,2 раза - для 50-59-летних и в 2,5 раза - для 60-69-летних [10]. По прогнозам, к 2025 г. число лиц с СД увеличится вдвое, а к 2030 г., по расчетам Международной федерации диабета, с этим диагнозом будет 500 млн человек [10]. АГ у пациентов, страдающих СД, встречается в 2 раза чаще по сравнению с лицами без СД [11]. При сочетании у одного и того же больного СД и АГ риск развития инсульта увеличивается в 2-3 раза [12]. В настоящее время лицам с СД рекомендуется целевое значение САД менее 140 мм рт. ст. (класс рекомендации и уровень доказанности: IА), а целевое значение ДАД - менее 85 мм рт. ст. (класс рекомендации и уровень доказанности: IА) [13]. Поскольку пациенты с СД и АГ имеют высокий или очень высокий риск развития осложнений [13], достигнуть целевых значений АД при СД труднее, необходима и целесообразна комбинированная антигипертензивная терапия, в том числе и в качестве стартовой [5, 13]. Для снижения АД и, следовательно, профилактики инсульта у больных АГ и СД предпочтительны блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (класс рекомендации и уровень доказанности: IА) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II в комбинации с АК и/или тиазидными диуретиками [3, 5, 13]. Проведено специальное исследование для определения эффективности антигипертензивной терапии в профилактике инсульта у пожилых лиц с ИСАГ, в том числе при наличии СД, - Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe) [14]. В данном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 4695 пациентов с ИСАГ в возрасте старше 60 лет. Больные были рандомизированы в группу терапии нитрендипином (дигидропиридиновый АК длительного действия) 10-40 мг/сут или группу плацебо. Для достижения целевого АД (САД<150 мм рт. ст.) в обеих группах при необходимости добавляли эналаприл (5-20 мг/сут) или гидрохлоротиазид (12,5-25 мг/сут). В итоге комбинированное лечение получали около 43% пациентов. Через 2 года наблюдения было отмечено достоверное снижение относительного риска фатального и нефатального инсульта (на 42%) и всех сердечно-сосудистых осложнений (на 31%); рис. 1, 2 [14]. Среднее снижение АД составило в группе активного лечения -23 мм рт. ст. для САД и -7 мм рт. ст. для ДАД, в группе плацебо -7 и -2 мм рт. ст., соответственно, для САД и ДАД. При этом в группе активной терапии средняя дозировка нитрендипина была 28±12 мг/сут, а эналаприла - 13±6 мг/сут [14]. Исследование было прекращено досрочно в связи с явными преимуществами терапии АК нитрендипином ± эналаприл. Субанализ клинических исходов в подгруппе больных СД (n=462) в исследовании Syst-Eur выявил еще более значительное снижение риска инсульта, чем в общей группе - 69% (p=0,02), а также риска всех сердечно-сосудистых событий (на 62%; р=0,002) и сердечно-сосудистой смертности (на 70%); р=0,001 [15]. Исследование Syst-Eur имело и продленную фазу, в которой приняли участие 3516 пациентов, получающих активную терапию, средняя продолжительность периода последующего наблюдения составила 4,7 года [16]. Cравнивали результативность монотерапии нитрендипином (n=1552) и комбинированного лечения нитрендипином с эналаприлом (n=871). Cредние дозы нитрендипина в группе монотерапии составили 24,9 мг/сут. В группе комбинированной терапии средние дозы нитрендипина составляли 35,6 мг/сут, эналаприла - 12,4 мг/сут. В результате в группе комбинированной терапии отмечено более значительное снижение САД по сравнению с группой монотерапии (разница составляла 3,1 мм рт. ст.) [16]. Снижение риска инсульта было на 46% больше в группе комбинированной терапии, чем на фоне монотерапии нитрендипином (относительный риск 0,54; доверительный интервал - ДИ 0,32-0,92; р=0,02); рис. 3 [16]. Также на фоне комбинированной терапии нитрендипином с эналаприлом установлено достоверно большее снижение риска сердечно-сосудистых событий (на 28%; р=0,02), сердечно-сосудистой смертности (на 35%; р=0,039) и общей смертности (на 46%); р=0,0002 [16]. Результаты исследования Syst-Eur и его продленной фазы свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной терапии нитрендипином и эналаприлом в профилактике инсульта у пожилых пациентов с ИСАГ, особенно при наличии СД. Неудивительно поэтому, что появилась фиксированная комбинация Энанорм (нитрендипин 20 мг и эналаприл 10 мг), т.е. дозы составных компонентов препарата максимально близки к дозам, использованным в исследовании Syst-Eur (см. выше). В последние годы фиксированная комбинация Энанорм стала доступной и в России. Относительно недавно еще одним цереброваскулярным осложнением АГ стали считать сосудистую деменцию [5, 13]. Так, в the Göteborg Study, период наблюдения в котором составлял 15 лет, было установлено, что наличие повышенного АД в возрасте 70 лет достоверно влияет на факт возникновения деменции в возрасте 79-85 лет [17]. В исследовании Honolulu-Asia Aging study, в котором приняли участие более 3700 пациентов из Юго-Восточного региона Азии, была обнаружена достоверная взаимосвязь между уровнем САД в среднем возрасте и риском развития когнитивных расстройств и деменции в более старшем [18]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра деменцию диагностируют при нарушении памяти и по крайней мере одной из других когнитивных функций (речь, праксис, гнозис, мышление) - при условии, что они затрудняют профессиональную деятельность или социальную адаптацию и сохраняются не менее 6 мес [19]. Однако результаты немногочисленных, в том числе рандомизированных, исследований о возможностях антигипертензивной терапии в снижении риска деменции неоднозначны и противоречивы [20]. На этом фоне существенно выделяются в положительную сторону результаты исследования Syst-Eur [21]. Продление исследования Syst-Eur до 8 лет наблюдений показало значительное снижение риска - более чем на 50% (!) новых случаев деменции: количество новых случаев деменции в ходе длительного антигипертензивного лечения нитрендипином ± эналаприл было меньше на 55% (95% ДИ 24-73%) по сравнению с контрольной группой (3,3 случая против 7,4 случая на 1 тыс. пациенто-лет (р<0,001). При оценке типов деменции было обнаружено, что в группе активной терапии было зафиксировано меньше случаев деменции вследствие болезни Альцгеймера (12 случаев против 29 случаев в контрольной группе) [21]. Эти данные предполагают, что АГ может повлиять на развитие не только сосудистой, но и дегенеративной деменции, а комбинированная терапия нитрендипином с эналаприлом становится схемой терапии первого выбора для их предотвращения. Таким образом, в арсенале врача сегодня имеются эффективные фиксированные комбинации для снижения риска инсульта и деменции у больных АГ, в том числе пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующего СД с изолированным повышением САД, что позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.

About the authors

O. D Ostroumova

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ostroumova.olga@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files