Facet syndrome: causes, clinical features, diagnosis and treatment

Full Text

Боль в поясничном отделе позвоночника остается актуальной проблемой современной медицины. На протяжении жизни боли в пояснично-крестцовой области возникают более чем у 70-80% людей. У большинства пациентов боли регрессируют в течение 1-3 мес, однако среди больных, перенесших острую боль, 60-80% испытывают в течение года периодические боли или дискомфорт, а среди тех, кто был нетрудоспособен в связи с болью, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности [1]. Объем медицинской помощи при поясничных болях плохо систематизирован. Пациенты обычно обращаются сначала к врачам первичного звена, часто - к мануальным и физиотерапевтам. Значительное число обращаются к врачам вторичного звена, включая специалистов по консервативному лечению (неврологов, психиатров, ревматологов) и хирургическому лечению (нейрохирургов, хирургов-ортопедов). Представители смежных с медициной специальностей (натуропаты, кинезиотерапевты, психологи, специалисты по акупунктуре) также принимают участие в лечении болей в нижней части спины (БНС). По данным анализа обращаемости в США, 40% пациентов с болями в спине обращаются к мануальным терапевтам, 34% - к врачам общей практики, 8% - к ортопедам и спортивным врачам, 3% - к неврологам, 4% - к врачам неотложной помощи, физиотерапевтам, 1% - в мультидисциплинарные центры [2]. В настоящее время принята биопсихосоциальная модель болей в спине, предложенная G.Waddell в 1987 г., в которой выделяют биологическую составляющую с выявлением анатомических источников боли, а также психологический и социальный компоненты, которые способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. Психосоциальные элементы определяются как «желтые флажки» тревоги, к ним относятся тревожно- депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли («катастрофизация»), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды болей, поиск и доступность материальной компенсации. Выделяют острые (до 12 нед) и хронические боли (свыше 12 нед), в генезе хронических болей большое значение имеют психологические факторы. В основе клинической диагностики принята концепция диагностической триады, которая вошла во все современные руководства. Боли в спине подразделяются на: 1) неспецифические боли (скелетно-мышечные); 2) боли, связанные с «серьезной патологией» (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) боли, вызванные компрессионной радикулопатией. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль, которая диагностируется при исключении серьезной патологии и корешковой симптоматики [3-8]. Основной задачей при обследовании пациентов является последовательное исключение потенциально опасных заболеваний, специфических причин БНС и повреждения структур нервной системы. В основе диагностики лежат анализ жалоб, данных анамнеза, стандартное неврологическое обследование (для обнаружения признаков радикулопатии, компрессии корешков конского хвоста, миелопатии). «Красные флажки тревоги» - признаки, симптомы или характеристики пациента, которые могут указывать на необходимость в дополнительном обследовании для исключения предполагаемых серьезных заболеваний. Количество «красных флажков» в разных клинических руководствах варьирует от 7 до 17 (в среднем 11). Всего было описано 22 «красных флажка», наиболее распространенные - возраст старше 50 лет, онкологический анамнез, применение стероидов, самый редкий - структурная деформация позвоночника. Из 22 «красных флажков»: 8 связаны с возможным онкологическим процессом, 6 - с развитием синдрома конского хвоста, 5 - с переломом позвонка, 5 - с инфекционным процессом в позвоночнике, 2 (возраст старше 50 лет и задержка мочи) были одновременно связаны как с онкологией, так и переломом [3]. По данным N.Henschke и соавт. (2009 г.), диагностическая ценность «красных флажков» различна, наиболее опасными являются: значимая травма позвоночника (с учетов возраста и риска остеопороза), выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит (нарушение чувствительности или парезы), тазовые нарушения, анестезия в аногенитальной области, онкологическое заболевание в анамнезе (особенно при наличии метастазов) [9]. Во всех клинических руководствах не рекомендовано проведение нейровизуализации в остром периоде заболевания при отсутствии «красных флажков» тревоги [3, 7]. К сожалению, практика показывает, что приверженность этой рекомендации остается низкой. Так в США за 10-летний период количество проведенных компьютерных (КТ) и магнитно-резонансных томографий (МРТ) возросло более чем в 3 раза [10], при этом до 2/3 всех проведенных исследований были необоснованными [11]. Наибольшие вопросы вызывает использование термина «неспецифические боли», который неясно трактуется как врачами, так и пациентами, как бы исключая анатомический субстрат боли [12]. Именно поэтому правильнее, на наш взгляд, использовать термин «скелетно-мышечные боли». M.Hancock, B.Koes и соавт. (2011 г.) обращают внимание, что в настоящее время имеется тенденция к недооценке анатомических факторов боли и переоценке психосоциальных, что может быть связано с трудностью диагностики [13]. Использование диагностической триады для установления биологической составляющей болей в спине является вполне достаточным для врача общей практики. Однако в условиях работы специализированного отделения боли у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом (БС) определение основного источника боли становится принципиальной задачей для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, а при необходимости - нейрохирургического вмешательства. Во многих национальных рекомендациях показано физикальное обследование поясничной области, но «золотой стандарт» клинического обследования в настоящее время отсутствует. Клинические тесты обладают невысокой специфичностью и воспроизводимостью [8]. Изменения, обнаруженные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли. В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине весьма неоднородна и больные нуждаются в дифференцированном лечении [14, 15]. Позвоночник представляет собой сложную структуру, которую анатомически можно разделить на две части. Передняя состоит из цилиндрических тел позвонков, соединенных друг с другом межпозвоночными дисками и удерживающими их связками, задняя часть представляет собой дужки позвонков, которые сочленены со смежными позвонками дугоотростчатыми суставами (ДС), или так называемыми фасеточными суставами (см. рисунок). Стабильность позвоночного столба поддерживается системой связок и мышц (коротких и длинных). Два смежных позвонка с комплексом суставов, связок и мышц называют позвоночным двигательным сегментом. Согласно постулатам, предложенным Bogduk (1991, 1997 гг.), источником («генератором») болей в спине могут быть структуры: Имеющие иннервацию. Раздражение которых может вызывать боль, аналогичную наблюдаемой в клинической практике, а в идеале - воспроизводимую на здоровых добровольцах. Которые поражаются при заболеваниях или травмах, типично проявляющихся болями в спине. Которые подтверждаются при использовании диагностических тестов, доказавших свою надежность и валидность. Таким образом, источниками скелетно-мышечных болей могут являться: межпозвоночный диск - нервные окончания обнаружены в наружной 1/3 кольца; капсулы суставов (дугоотростчатых, крестцово-подвздошных сочленений); связки и фасции; позвонки - ноцицепторы обнаружены в надкостнице и кровеносных сосудах; твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань; мышцы. По данным R.Deyo (2001 г.), самой частой причиной болей в спине (70%) является микротравматизация мышц, однако убедительных аргументов, подтверждающих эти предположения, не приводится, так как отсутствуют четкие критерии мышечного характера болей [16]. По данным других авторов, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, в 25-42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18-45% подтвержден фасеточный характер болей и в 10-18% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение, при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается [9, 12, 17]. В работах M.DePalma и соавт. (2011, 2012 гг.) были обследованы 358 пациентов с хроническими неспецифическими болями, сформулированы клинические критерии для определения основного источника боли. В соответствии с выработанным алгоритмом для подтверждения диагноза у 156 больных были проведены малоинвазивные диагностические процедуры: провокационная дискография (для дискогенных болей), двойная диагностическая блокада ДС, блокада крестцово-подвздошных сочленений, блокада межостистых связок и остистых отростков. В 42% случаев боли имели дискогенный характер, в 31% - подтвержден фасеточный характер болей и в 18% - источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение. Была установлена достоверная связь основного источника боли с параметрами пола, возраста и индекса массы тела. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и боли вследствие патологии крестцово-подвздошного сочленения. Фасеточный синдром (ФС) преобладал у женщин с повышенным индексом массы тела, в то время как синдром крестцово-подвздошного сочленения чаще отмечался у пациенток с пониженным индексом [17, 18]. Ориентировочно определить основной источник боли можно при нейроортопедическом обследовании. Оцениваются интенсивность, локализация и распространение боли (центральная, параспинальная, отдающая в ягодицу, бедро, голень, стопу), влияние на боль движения и позы (ходьба, сидение, вставание, сгибание в разных плоскостях, кашель), изменение конфигурации поясничного отдела в статике (гиперлордоз, кифоз, сколиоз) и динамике (сгибание, разгибание, латерофлексия), провокация боли при перкуссии и глубокой пальпации, пробы на болезненность и дисфункцию тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения для исключения патологии этих структур как возможных источников боли [19]. В систематическом обзоре M.Hancock и соавт. (2007 г.) подчеркивается, что тесты на дискогенный характер боли и синдром крестцово-подвздошного сочленения имеют бо'льшую достоверность, чем тесты на ДС, и обнаружение их является критерием исключения для ФС [20]. В 1911 г. Goldthwait первым описал ДС как возможный источник боли в поясничном отделе позвоночника. С момента, когда Ghormley ввел термин ФС в 1933 г., было проведено множество исследований, посвященных связи ДС и боли в поясничном отделе позвоночника. Badgley допускал, что капсула фасеточного сустава играет важную роль в развитии вертеброгенных болей. При введении гипертонического солевого раствора в капсулу межпозвонкового сустава воспроизводилась типичная боль [21, 22]. Используя артрографию, V.Mooney и J.Robertson описали болевой паттерн с возможностью иррадиации в ногу, возникающий при раздражении суставов [23]. Не все клиницисты признают ведущую роль патологии суставов позвоночника в развитии болевых проявлений [24]. Другие исследователи говорят о том, что фасеточные суставы могут быть несомненным источником боли, но существование ФС как клинически и нозологически очерченной формы спорно [25]. Тем не менее инъекции анестетиков в ДС и последующее достоверное уменьшение болевых проявлений доказывают патофизиологическую значимость дегенерации суставов позвоночника в этиологии поясничной боли. В основе мануальной терапии лежит понятие о функциональном блоке (подвывихе, сублюксации) суставов (преимущественно фасеточных), который может приводить к вторичному мышечному спазму. В 2005 г. понятие функционального блока (подвывиха) было определено Всемирной организацией здравоохранения как «повреждение или дисфункция в суставе или подвижном сегменте, в котором изменяются соосность, целостность движения и/или физиологические функции, хотя контакт между суставными поверхностями остается неизменным». Фасеточные суставы, или ДС (art. zygapophysiales), образуются верхним и нижним суставными отростками, имеют типичное строение и состоят из суставного хряща, синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и капсулы. Основная функция ДС поддержка и стабилизация позвоночника при всех возможных в нем видах движений. Фасеточный сустав подвергается значительным нагрузкам. В норме 75-97% сжимающей нагрузки, приходящейся на поясничный отдел позвоночника, ложится на переднюю опорную площадку и лишь 3-25% приходится на задний опорный элемент [26]. Уменьшение высоты диска вследствие дегенеративно- дистрофических изменений приводит к увеличению нагрузки на фасеточные суставы на том же уровне с 3-25% до 47-70% и прогрессированию в них патологических изменений. Довольно часто патологический процесс происходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника и стойкому БС [26, 27]. При разгибании нагрузка на межпозвонковые суставы значительно возрастает и в норме. Наибольшей перегрузке подвержены позвоночно-двигательные сегменты на уровне L4-L5, L5-S1. Фасеточные суставы являются единственными синовиальными суставами позвоночника, в них развиваются патологические изменения, аналогичные происходящим в других периферических суставах. Все структуры сустава, включая хрящ, субхондральные отделы кости, капсулу, синовиальную оболочку и менискоиды, богато иннервированы и содержат как проприорецепторы, так и ноцицепторы. Поясничный ДС иннервируется медиальными веточками первичной дорзальной ветви (r. dorsalis primary) как минимум с двух уровней [28]. Снаружи сустав покрыт плотной капсулой, состоящей из перекрещенных плотных коллагеновых волокон, пучков эластина с вкраплениями фибробластов. Суставная капсула обеспечивает механическую защиту. Невральная афферентация от фасеточных суставов играет важную роль в проприоцепции и формировании болевого ощущения, а также может модулировать защитный сенсомоторный рефлекс (вызывая мышечный спазм). Стойкие болевые ощущения возникают при растяжении капсулы сустава на 20-47% [29]. Нередко патология фасеточных суставов возникает и в отсутствие изменений межпозвоночного диска [30]. Остеоартрит (остеоартоз) представляет собой клинический исход патологического процесса в синовиальных суставах, который приводит к их структурной и функциональной недостаточности. Этот процесс характеризуется повреждением суставного хряща, перестройкой субхондральных отделов кости, синовиальной воспалительной реакцией и разрастанием костной и хрящевой ткани [31, 32]. А.Goode и соавт. (2013 г.) выявили наличие статистически значимой корреляции между радиологическими изменениями в коленных, плечевых суставах и ДС позвоночника, в то же время не найдено корреляции изменений периферических суставов и степени дегенерации межпозвоночного диска. Межпозвоночный диск не является синовиальным суставом, в нем преобладают дегенеративные процессы, отличающиеся от поражения периферических синовиальных суставов [33]. На лабораторных моделях было обнаружено, что электрическая стимуляция капсулы фасеточного сустава вызывает мышечный спазм в паравертебральных мышцах, который может быть устранен лидокаиновой блокадой фасеточного сустава или самой мышцы, но не блокадой медиальных ветвей заднего корешка или спинальной блокадой, что оспаривает рефлекторный механизм мышечного спазма [34]. Таким образом, в развитии патологии фасеточных суставов придают значение нескольким факторам: микро- и макротравматизации, усилению нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительному поражению в виде артрита, сходному с поражением других периферических синовиальных суставов. Возможные механизмы возникновения боли включают растяжение капсулы сустава, ущемление складок синовиальной оболочки (менискоидов) между суставными поверхностями, воспаление внутри сустава [26, 27, 35] Существенную роль играет включение паравертебральных мышц с развитием миофасциального синдрома (МС). Клинически ФС характеризуется болью паравертебральной локализации, одно- или двусторонней, которая может иррадиировать в ногу, чаще до уровня колена. Боль усиливается при значительном разгибании и уменьшается при сгибании, часто возникает после эпизодов длительной неподвижности и уменьшается при движении. Возможна утренняя тугоподвижность [19, 20, 36, 37]. Предложена формализованная шкала для оценки возможности участия ДС в развитии боли. Оцениваются боль в спине, иррадиирующая в ягодицу или бедро (+30 баллов), локальная болезненность в проекции фасеточных суставов (+20 баллов), воспроизводимость боли при экстензии с ротацией (+30 баллов), значимые нейровизуализационные изменения в области фасеточных суставов (+20 баллов), боль, иррадиирующая ниже колена (-10 баллов). Было показано, что у всех пациентов, набравших 60 баллов и более, отмечался выраженный положительный эффект при последующих блокадах фасеточных суставов. По мнению ряда авторов, подобная диагностическая концепция может быть полезна для диагностики и лечения ФС. Для ФС не характерны симптомы натяжения и выпадения (двигательные, чувствительные расстройства, изменение рефлексов, тазовые нарушения). Переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией обычно приводит к провокации боли, исходящей из фасеточных суставов. Имеют значение клиническое исследование подвижности в поясничном отделе и усиление боли при глубокой пальпации в проекции фасеточных суставов. Пальпация фасеточных суставов является одним из наиболее информативных тестов. Рекомендуется проводить ее в положении сидя (с наличием осевой нагрузки на позвоночник) и лежа на животе (в условиях отсутствия осевой нагрузки), что позволяет исключить влияние мышечного тонуса на проведение этого теста. Тест Кемпа (сочетание экстензии, ротации и бокового сгибания, приводящее к повышенной нагрузке на фасеточные суставы) может быть полезен как дополнительный метод диагностики, в то же время тест не обладает достаточной специфичностью [38]. Рентгенологически сустав лучше визуализируется в косой проекции, данное обследование наиболее показано при подозрении на травматические переломы. КТ-изменения в ДС оценивают в соответствии с критериями, предложенными М.Pathria и соавт. (1987 г), и сходными критериями КТ, МРТ, предложенными D.Weishaupt и соавт. (1999 г). Выделяют 4 степени поражения [39, 40]: Степень 0, норма: однородный хрящ и нормальная (2-4 мм) ширина суставной щели. Степень 1: легкие дегенеративные изменения - сужение суставной щели (менее 2 мм), и/или небольшие остеофиты, и/или незначительная гипертрофия суставного отростка. Степень 2: умеренные дегенеративные изменения - сужение суставной щели (менее 1 мм), и/или умеренные остеофиты, и/или субхондральные эрозии. Степень 3: тяжелые дегенеративные изменения - сильное сужение суставной щели, крупные остеофиты и субхондральные эрозии/кисты. A.Maataoui и соавт. (2014 г.) была изучена корреляция между выраженностью морфологических изменений в ДС по данным МРТ и функциональным состоянием пациентов, которое оценивалось по индексу нетрудоспособности Освестри. Был обследован 591 пациент (средний возраст 47,3 года). В общей сложности было оценено 2364 фасеточных сустава. Авторы пришли к выводу о невозможности установления диагноза только на основании данных нейровизуализации, которые должны быть правильно интерпретированы с учетом клинической симптоматики [41]. По данным T.Mainka (2013 г.), сочетание провокационных пальпаторных тестов (перкуссии, пружинистого давления и ротационного сегментарного теста) и магнитно-резонансных изменений в виде выпота в ДС может быть информативно в диагностике ФС [42]. По мнению большинства исследователей, наибольшую диагностическую ценность (уровень доказательности: 1) имеет блокада медиальных ветвей, выполненная под рентгенологическим контролем [43, 44]. Перед выполнением блокады оценивают базовый уровень боли, пораженный сустав визуализируют рентгенологически, маркируют кожу в проекции сустава, после местной анестезии в места инъекции вводят иглу под рентгенологическим контролем в направлении соединения верхнего суставного отростка и поперечного отростка, проводят аспирационную пробу для исключения попадания в сосуд, затем вводят 0,2 мл 2% раствора лидокаина. Через 20 мин оценивают уровень боли пациента. Ответ на блокаду коррелирует с результатами последующего лечения. Ложноположительный ответ встречается в среднем в 17-47% случаев, при сомнительном результате возможно проведение пробы с плацебо. Другой вариант последующая блокада с бупивакаином. Результаты блокады считаются положительными при уменьшении боли на 80% и увеличении объема движения в позвоночнике (при сгибании, разгибании, латерофлексии, ротации). Поражение фасеточных суставов часто сопровождается развитием вторичного миофасциального БС (МФБС), генез которого до конца не изучен. Для МФБС характерны мышечный спазм в пара- и экстравертебральных мышцах, наличие болезненных мышечных уплотнений, активные триггерные точки с формированием зоны отраженных болей. Для каждой мышцы существует самостоятельный МС с определенной картиной отражения боли. При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут исчезнуть самопроизвольно, если предоставить мышце покой от нескольких дней до 2 нед. Неблагоприятная погода, стресс и другие негативные воздействия могут провоцировать миофасциальную боль. Эпизоды заболевания длятся иногда до 12 мес [45, 46]. В настоящее время для оценки информативности тестов в диагностике заболевания применяется коэффициент правдоподобия - КП (Likelihood ratios). Положительный КП, равный +1, имеет недостаточную диагностическую ценность. Более высокие значения увеличивают диагностическую ценность. Так КП от +2 до +5 считается небольшим, но иногда важным; КП в диапазоне от +5 до +10 считается средним, но обычно достоверным; значение более 10 - абсолютно достоверным признаком заболевания. Для ФС КП составляет +9,7, что говорит о высокой информативности клинических тестов в диагностике этого состояния [19]. В то же время для МФБС КП не определен, и адекватные тесты для диагностики отсутствуют [47]. Тем не менее большинство исследователей и практических врачей признают роль мышечного спазма в развитии и поддержании БС в пояснице с формированием классического порочного круга «боль-мышечный спазм-боль» [48]. Лечение В настоящее время большинство методов лечения сосредоточено на уменьшении симптомов и функциональных нарушений, обусловленных поясничными болями, без учета механизмов, лежащих в основе анатомических и функциональных изменений в виде дегенерации позвоночника и их связи с клиническими проявлениями. Наше понимание терапии боли в поясничном отделе позвоночника часто сводится к тому, что некоторые методы терапии лучше, чем отсутствие каких-либо воздействий [49, 50]. Согласно рекомендациям Британского общества боли (British Pain Society - BPS guidelines) важнейшей задачей лечения и главным критерием его эффективности является сохранение трудоспособности [51]. Лечение ФС и сопутствующего МС начинают в соответствии с общими принципами ведения неспецифических болей в спине, разработанными в международных клинических руководствах. В большинстве клинических руководств по лечению острой БНС рекомендованы разъяснение пациенту доброкачественной природы заболевания и благоприятного прогноза, сохранение повседневной активности, краткое обучение по проблеме БНС, не рекомендован длительный постельный режим. В одном клиническом руководстве рекомендован массаж, ни в одном руководстве не рекомендованы упражнения для спины, корсет для поясницы, акупунктура, методы биологической обратной связи, чрескожная электронейростимуляция, вытяжение или ультразвук. Подчеркивается, что следует избегать необоснованного проведения нейровизуализации или других параклинических исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе лечения, потенциальный успех и возможные риски. Врач должен выбирать препараты с доказанным эффектом с учетом возможного побочного действия. В 5 клинических руководствах при недостаточной эффективности лечения рекомендована мануальная терапия, в 4 - краткий курс опиоидных анальгетиков. Уже на начальном этапе лечения рекомендован учет «желтых флажков тревоги» для определения прогноза продолжительности нетрудоспособности и хронизации заболевания и выработки тактики лечения [3]. Лечение хронической БНС обсуждается в 6 клинических руководствах и имеет ряд особенностей. Рекомендованы краткое обучение по проблеме БНС (n=5), сохранение повседневной активности (n=4), школы для пациентов (n=4), упражнения для спины (n=5), мануальная терапия (n=5). Ни в одном руководстве не рекомендованы постельный режим, биологическая обратная связь, бандаж для поясницы, тепло/холод, вытяжение или ультразвук. К рекомендованным вмешательствам вторичного уровня медицинской помощи относятся: мультидисциплинарная реабилитация (n=6), адъювантные анальгетики (n=5), когнитивно-поведенческая терапия (n=5), сильные опиоидные анальгетики (n=4), хирургическая фиксация (n=3). Только в 1 клиническом руководстве рекомендованы блокады фасеточных суставов, трансфораминальное эпидуральное введение стероидов, блокады мягких тканей, стимуляция спинного мозга. Ни в одном руководстве не рекомендованы декомпрессионные операции или внутридисковая электротермическая терапия/нуклеопластика [3]. В настоящее время препаратами выбора считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По результатам Кохрановского обзора, включавшего 65 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и 11 237 пациентов в целом, назначение НПВП - достоверно эффективная терапия в уменьшении острой неспецифической БНС, при этом препараты из группы НПВП не отличаются между собой по эффективности [52]. НПВП действенны в лечении боли и у пациентов с хронической неспецифической БНС, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3 меc; уровень доказательности: А) [51, 53]. При недостаточной эффективности НПВП рекомендовано добавление миорелаксантов. В системном Кохрановском обзоре (2003 г.) показана эффективность миорелаксантов при острой неспецифической боли в спине [54]. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают физическую активность. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения БС. При острой БНС добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению функционального состояния пациента. Для терапии болей в спине применяются бензодиазепины (диазепам и др.), баклофен, толперизон (Мидокалм), тиазинидин (Сирдалуд) и другие лекарственные средства [53, 55] При этом нет доказательств преимущества одного миорелаксанта над другими в отношении уменьшения боли при ее неспецифическом характере. Учет возможных показаний и рисков всегда проводится индивидуально. Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат близок по структуре к g-аминомасляной кислоте (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения эксцицаторных аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса; баклофен также оказывает умеренное центральное аналгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно- кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ч после приема. Начальная доза составляет 15 мг/сут (в три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма - 20-30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60- 75 мг/сут. Дополнительные эффекты баклофена, включающие антиноцицептивный и анксиолитический, могут способствовать усилению его антиспастического эффекта. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста [56]. Результаты исследований В двойном слепом рандомизированном исследовании были изучены эффективность и безопасность применения баклофена (в дозах 30-80 мг) в течение 14 дней по сравнению с плацебо в двух группах пациентов с острыми болями в спине (по 100 больных в каждой). Препарат показал высокую эффективность в подавлении боли, причем наиболее результативным было использование препарата при сильных болях. Побочные эффекты достоверно чаще развивались в группе пациентов, принимающих баклофен, но они не носили выраженный характер и нивелировались при снижении дозы без влияния на обезболивающий эффект. Сделан вывод о высокой действенности, безопасности и хорошей переносимости баклофена при острых поясничных болях [57]. В ходе проведенного многоцентрового постмаркетингового исследования BRAVO (Baclosan Russian Analysis View) изучались клиническая эффективность и переносимость баклофена в терапии дорсопатии. Был пролечен 4201 пациент с болями в спине. Оценивались жалобы, субъективные ощущения больного и объективная оценка врачом динамики БС, нарушений сна и двигательная активность. Эффективность лечения оценивалась пациентом по 4-балльной шкале - ухудшение, без динамики, незначительное улучшение и заметное улучшение. Терапия рассматривалась с точки зрения наличия и выраженности побочных эффектов, а также отмены препарата из-за непереносимости терапии. Хронический БС был отмечен у 38,5% пациентов, острый - у 61,5%. Средняя длительность терапии составила 16,2 дня. Средняя доза Баклосана - 24,5 мг/сут. На фоне терапии Баклосаном интенсивность БС в покое уменьшилась от 4,6 балла по визуальной аналоговой шкале до 0,6 балла. Боль при движении снизилась от 6,3 до 1,2 балла. Динамика болей ночью составила от 4 до 0,5 балла. Авторами отмечено, что важным является быстрое и эффективное купирование БС в ночное время. Так, ночные боли оказывали наибольшее негативное влияние на качество жизни, увеличивая возможность присоединения депрессии и хронизации боли. К концу лечения более 78% больных отметили заметное улучшение в самочувствии. Пациенты отметили увеличение ежедневной двигательной активности. Отмечено уменьшение клинических симптомов, определяемых при неврологическом и нейроортопедическом обследовании (анталгический сколиоз, мышечно-тонический рефлекторный БС, симптомы натяжения и увеличение амплитуды движений в позвоночнике). Наличие побочных эффектов отмечалось пациентами как незначимое для продолжения лечения, только в 29 случаях Баклосан® был отменен из-за плохой переносимости, что составило менее 0,01% от всего числа исследуемых [58]. Имеются единичные работы, в которых показана эффективность длительного интратекального применения баклофена при хронических болях в спине [59]. В Европейских рекомендациях (2006 г.) антидепрессанты показаны для терапии хронических неспецифических болей в спине, при этом указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действиями эффективны в облегчении боли по сравнению с плацебо (уровень доказательности: А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности: В) [60]. Однако в последующих обзорах отмечено, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [61]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект [60, 62]. В руководстве BPS guidelines рекомендовано использование опросника STarT Back tool уже в первые 2 нед от начала боли. В соответствии с полученными при опросе данными выделяют три степени риска - низкую, среднюю и высокую. Это позволяет практическим врачам выбрать тактику терапии. При низком уровне риска возможно стандартное лечение врачом общей практики, при среднем - консультация специалиста по физиотерапии и в специализированном противоболевом центре, при высокой степени - дополнительное подключение биопсихологических методик. Тактика дифференцированного подхода к лечению показала свою высокую медицинскую и экономическую эффективность. Опросник STarT Back tool все шире внедряется в клиническую и научно-исследовательскую практику других стран [51, 63]. Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление нелекарственных методов лечения с доказанным эффектом. Для острых болей - мануальную терапию, для подострой и хронической - интенсивную мультидисциплинарную реабилитацию, гимнастику, когнитивно-поведенческую терапию, иглоукалывание, массаж, занятия йогой [3-8, 60]. Развитие мультидисциплинарных программ реабилитации во многом обусловлено широким признанием идеи биопсихосоциальной модели. В Кохрановском обзоре (2014 г.) отмечено, что использование мультидисциплинарных программ реабилитации имеет положительное влияние на уменьшение боли, степени инвалидности и улучшение трудоспособности по сравнению со стандартным лечением и физиотерапией. Интенсивность программ реабилитации существенно не влияла на исход. Мультидисциплинарные программы наиболее показаны пациентам с выраженной психосоциальной дезадаптацией [64]. В систематическом обзоре М. van Middelkoop и соавт. (2011 г.) показано, что мультидисциплинарное лечение эффективнее в уменьшении боли и степени нетрудоспособности по сравнению с отсутствием лечения в краткосрочном периоде (уровень доказательности: С). По данным рандомизированных контролируемых исследований, лечебная гимнастика эффективнее по сравнению с обычным лечением, когнитивно-поведенческая терапия эффективнее по сравнению с отсутствием терапии (уровень доказательности: С), мультидисциплинарный подход результативнее по сравнению с отсутствием терапии в уменьшении боли в краткосрочном периоде при лечении хронической БНС (уровень доказательности: В). Учитывая гетерогенность популяций, вмешательств и групп сравнения, авторы пришли к заключению о недостаточном количестве данных для формулирования четких выводов о клинической эффективности школ по боли в спине, применения лазера, обучения пациентов, массажа, вытяжения, поверхностного применения тепла или холода, ношения поясов для поясницы [65]. Имеется конфликт интересов в использовании интервенционных методов лечения неспецифической боли в спине. Так, в рекомендациях Американского общества боли (American Pain society - APS и европейских рекомендациях - COST B13Guide) не показано применение блокад и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, включая разные варианты радиочастотной денервации [7, 8, 66]. В то время как Американское общество интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) опубликовало несколько систематических обзоров с метаанализом и клинические рекомендации с доказательством эффективности и безопасности этих методов терапии [67]. В обзоре H.Chambers (2013 г.) показана эффективность блокад фасеточных суставов, массажа и упражнений лежа, действенность мануальной терапии неизвестна [68]. Наиболее эффективными методами лечения ФС считаются: внутрисуставные блокады, периартикулярные блокады нервов и хирургическая деструкция нервов. Интервенционные методы лечения могут обсуждаться у пациентов с ФС без признаков радикулопатии, у них боли и нарушение нормальной жизнедеятельности сохраняются свыше 3 мес и не поддаются терапии стандартными медикаментозными и физиотерапевтическими методами [67, 69]. В систематическом обзоре F.Falco и соавт. (2012 г.) было отобрано 11 рандомизированных и 14 обзорных исследований из 122, на основании анализа этих данных сделан вывод о высокой доказательности эффективности стандартной высокочастотной денервации и блокад нервов фасеточных суставов в долгосрочном и краткосрочном периодах в отношении уменьшения боли и функционального восстановления; доказательства эффективности интраартикулярного введения глюкокортикоидов и пульсовой радиочастотной термокоагуляции нервов ограничены [70]. Эффективность кортикостероидов в лечении ФС была показана в рандомизированном контролируемом исследовании, при этом интраартикулярное введение было эффективнее системного применения [71]. Проведение блокад под контролем ультразвука оказалось столь же эффективным как при использовании рентгенологического контроля и значительно более безопасным в отношении радиационной нагрузки [67, 72]. В Кохрановском обзоре (2010 г.) показана эффективность блокад с глюкокортикоидами и радиочастотной деструкции фасеточных суставов с низким уровнем доказательности [73]. В то же время имеются данные о неэффективности блокад в лечении ФС. Так, R.Chou и соавт. в интернет-обзоре (2015 г.), анализируя 13 исследований, не отметили отличий между плацебо и разными вариантами блокад ДС [74]. Таким образом, пациенты с неспецифическими болями в спине представляют собой гетерогенную группу. Очевидно, что помощь таким больным должна быть дифференцирована с учетом ведущего механизма возникновения БС. Оптимальной является схема, используемая во многих странах с высоким уровнем организации медицинской помощи, включающая три уровня. Первый уровень - врачи общей практики, к которым обращаются пациенты с острыми болями. Врачи общей практики проводят обследования, включающие учет факторов хронизации (например, с использованием опросника STarT Back tool), лечение препаратами 1-й линии и при необходимости направляют пациентов к физиотерапевту (специалисту по лечебной гимнастике, кинезиотерапевту), мануальному терапевту и другим специалистам. Второй уровень предназначен для пациентов, которые страдают преимущественно хронической БНС и не смогли достигнуть положительного результата при лечении у врача общей практики. Этот уровень осуществляется в специализированных противоболевых центрах или отделениях больниц, специализирующихся на данной терапии. Лечение осуществляется на основе мультидициплинарного подхода, включающего лечебную гимнастику, образовательную программу для пациентов с болью в спине, когнитивно-поведенческую терапию и эффективное обезболивание, лечение сопутствующих заболеваний, среди которых часто встречаются депрессивные и тревожные расстройства. Третий уровень включает специализированную помощь в нейрохирургическом или ортопедическом стационаре, куда пациенты могут быть направлены как врачами общей практики, так и из специализированного болевого центра.

About the authors

A. I Isaykin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexisa68@mail.ru
19991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

I. V Kuznetsov

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

A. V Kavelina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

19991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

M. A Ivanova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

19991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files