Kashel' - obshcheterapevticheskaya problema

Cover Page

Cite item

Abstract

6 октября 2015 г. в России стартовала комплексная программа, посвященная здоровью легких. Одним из важнейших этапов проекта является медико-социальная программа для врачей первичного звена по вопросам ранней диагностики, профилактики и лечения бронхолегочных патологий - «Кашель в центре внимания». Она направлена на повышение настороженности врачей в отношении тяжелых респираторных заболеваний, которые могут скрываться за обычным кашлем. Большое внимание данной проблеме было уделено и на прошедшем юбилейном XXV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. В рамках форума состоялся симпозиум с одноименным названием, на котором с докладами выступили ведущие специалисты: профессор Е.И.Шмелев, профессор А.А.Зайцев, доцент Н.П.Княжеская. Евгений Иванович Шмелев в своем выступлении отметил, что искусство врачевания при работе с кашляющим больным заключается в умении установить причину кашля, определить меру его вредности и форму лечебного воздействия на кашель.

Full Text

Вгений Иванoвич Шмеле Е в в своем выступлении отме- тил, что искусство врачевания при работе с кашляю- щим больным заключается в умении установить причину кашля, определить меру его вредности и форму лечебного воздействия на кашель. Кашель - сложнорефлекторный защитный акт, направ- ленный на удаление инородного материала и избыточно- го секрета из дыхательных путей. К основным раздражите- лям кашлевых рефлексов относятся: колебания температу- ры, влажность вдыхаемого воздуха, поллютанты, мокрота, назальная слизь, аллергены, гиперваскуляризация, гипер- оксия. При кашле воздух выдыхается толчком после пред- шествующего глубокого вдоха. Возникает кашель при раз- дражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых располо- жены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпор). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса от- сутствуют (это так называемая немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой. Помимо того что кашель играет защитную роль, он мо- жет являться симптомом разных заболеваний: патология ЛОР-органов (постназальный затек, синуситы, фарингит, ларингит, рак гортани, аденоиды, серная пробка, длинная увуля); болезни органов дыхания (острая респираторно-вирус- ная инфекция, грипп, острый трахеит, бронхит, хрони- ческая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, бронхиальная астма, эмфизема легких, рак, туберкулез, плеврит, диафрагмит, абсцесс, трахеобронхиальная дис- кинезия, инородное тело в бронхах, легочные диссеми- нации, патология ребер, профессиональные болезни легких и др.); болезни сердечно-сосудистой системы (сердечная недо- статочность, аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, пороки сердца, перикардит); болезни желудочно-кишечного тракта (грыжа пищевод- ного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная реф- люксная болезнь, постхолецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс); метаболические расстройства (респираторный оксалоз, подагра); ревматические болезни (синдром Шегрена); ятрогенные причины (бронхоскопия, капотеновый ка- шель, амиодароновое легкое, ингаляции кислорода, по- рошковых лекарственных средств); прочие причины (зоб, струмэктомия, менингит, психо- эмоциональные расстройства, высокогорная болезнь и др.). При многих указанных патологиях кашель не в состоя- нии устранить вызывающие его причины и становится па- тогенетическим звеном болезни. Следовательно, важным компонентом работы с хронически кашляющим больным является установление генеза кашля. В местных механизмах защиты органов дыхания при разных заболеваниях участвуют местная иммунная систе- ма, эндоцитоз содержимого бронхов эпителиальными клетками дыхательных путей, альвеолярные макрофаги, нейтрофильные лейкоциты и тучные клетки. Также защит- ная функция заключается в выработке бронхиального сек- рета, обогревании, охлаждении, увлажнении воздуха, ме- ханической очистке воздуха (фильтрация в полости носа, осаждение ингалированных частиц на слизистой дыха- тельных путей, удаление осажденных частиц в результате чихательного или кашлевого рефлекса, мукоцилиарный клиренс). Защитные функции слизистой бронха - секреция слизи с содержанием секреторного иммуноглобулина A, лактоферрина, лизоцима, протеолитических ферментов и механическое удаление за счет движения ресничек и каш- ля слизистой пробки, которая усиливает обструкцию мел- ких бронхов. При всей универсальности и распространен- ности наиболее часто кашель является признаком заболе- вания респираторной системы. При этом необходимо помнить, что при кашле возникают такие осложнения, как охриплость голоса, боли в мышцах, костях, потливость, не- держание мочи, спонтанный пневмоторакс, рвота, крово- харкание, миалгия в области грудной клетки и брюшного пресса, переломы ребер. Длительный кашель, повышаю- щий внутрибрюшное давление, способствует формирова- нию диафрагмальной и увеличению паховых грыж. Для острых и хронических патологических процессов в дыхательных путях характерно возникновение кашля и выделение вязкой мокроты. Мукостаз (вязкая, плохо отде- ляемая мокрота) в комплексе с бронхиальной обструкци- ей из-за снижения скорости и качества выделения мокро- ты являются основными факторами, которые определяют тяжесть вентиляционных нарушений у большинства боль- ных с заболеваниями органов дыхания. К основным препаратам, которые используют при тера- пии кашля, относятся подавляющие кашлевой рефлекс и улучшающие эвакуацию мокроты. Первая группа лекарственных средств (противокашле- вые) оказывает центральное действие (наркотики - опиа- ты, кодеин), ненаркотический (глауцин, Либексин, Тусу- прекс, Синекод, Стоптуссин) и периферический эффекты (лидокаин, бензокаин и др.). При использовании противо- кашлевых средств могут возникнуть такие нежелательные реакции, как ухудшение дренажной функции бронхов при наличии гиперпродукции вязкого секрета, утяжеление течения бронхообструктивного синдрома, увеличение ве- роятности вторичного инфицирования, усугубление ды- хательной недостаточности. Ко второй группе относятся секретомоторные препара- ты с рефлекторным действием, стимулирующие отхарки- вание (термопсис, алтей, гвайфенезин и др.), резорбтив- ным эффектом (йодид калия, эфирные масла), муколитики (дорназа альфа, бромгексин, амброксол, ацетилцистеин), мукорегуляторы (карбоцистеин, эрдоцистеин) и комби- нированные препараты. В последнее время предпочтение отдается комбиниро- ванным препаратам, которые оказывают воздействие на несколько механизмов патогенеза заболевания (мукостаз, бронхообструкция, колонизация микроорганизмов) од- новременно. Соответственно, такой подход эффективнее монотерапии. Комбинированные препараты должны со- ответствовать определенным критериям, разработанным рядом британских фармацевтических ассоциаций. Ком- бинированный препарат должен содержать не более трех активных ингредиентов из разных фармакологических групп и не более одного активного компонента из каждой фармакологической группы. Каждое активное вещество должно присутствовать в эффективной и безопасной кон- центрации и способствовать лечению, для которого ис- пользуется данный продукт. Также необходимо учитывать возможные неблагоприятные реакции компонентов. Таким европейским требованиям соответствует комби- нированный препарат Аскорил. Название препарата про- исходит от английского словосочетания Assured Cough Re- lief (AS CO REL), что переводится как «гарантированное освобождение от кашля». При использовании традиционных схем лечения сначала проводится бронхорасширяющая терапия, а за- тем муколитическая, разжижающая мокроту и облегчаю- щая дренаж бронхов. Все это занимает определенное вре- мя. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при продуктивном кашле необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками. Особенностью Аскорила яв- ляется его одновременное воздействие на все звенья пато- логической цепочки, что существенно сокращает время лечения. Достигается это за счет действующих веществ. Аскорил содержит сальбутамол сульфат 2 мг, бромгексин гидрохлорид 4 мг, гвайфенезин 100 мг, рацементол 1 мг. В 1 таблетке Аскорила содержится 2 мг сальбутамола суль- фата, 8 мг бромгексина гидрохлорида и 100 мг гвайфене- зина. Бромгексин гидрохлорид полностью (99%) всасывается в течение 30 мин при приеме внутрь. Максимальная кон- центрация в плазме - через 1 ч. Время полувыведения до- стигает 15 ч вследствие медленной обратной диффузии из тканей. Вещество оказывает муколитическое и отхарки- вающее действие посредством деполимеризации и разру- шения мукопротеинов и мукополисахаридов, т.е. снижает вязкость мокроты. Стимулирует деятельность секретор- ных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирую- щих сурфактант. Обладает слабым противокашлевым дей- ствием. Способствует проникновению антибиотика в ле- гочную ткань. Гвайфенезин всасывается в желудочно-кишечном тракте через 25-30 мин, быстро метаболизируется (время полу- выведения 1 ч). Гвайфенезин раздражает рецепторы же- лудка за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, что приводит к усилению секреции бронхиальных желез и повышению активности ресничек мерцательного эпите- лия. Препарат выводится легкими с мокротой и почками в виде неактивных метаболитов. Также повышает актив- ность цилиарного эпителия бронхов и трахеи, увеличива- ет объем мокроты, но уменьшает ее вязкость. Важным до- полнительным эффектом гвайфенезина является мягкое успокаивающее действие за счет снижения тревожности и уменьшения психогенной вегетативной симптоматики. Сальбутамол в плазме определяется спустя 30 мин, до- стигает максимального уровня через 2 ч после приема, время полувыведения - 3,8 ч. Основной эффект заключа- ется в расширении бронхов. Дополнительно сальбутомал стимулирует мукоцилиарный клиренс, активность реснит- чатого эпителия, секрецию слизи, митотическую актив- ность и восстановление реснитчатого эпителия дыхатель- ных путей. Кроме того, сальбутамол оказывает антиаллер- гическое действие за счет подавления высвобождения ме- диаторов воспаления. При сравнении дозировок бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола при моно- и комбинированной терапии хо- телось бы отметить, что их дозировки в составе Аскорила значительно ниже, чем при назначении монопрепаратов. Детям до 6 лет необходимо назначать Аскорил в форме сиропа, разовая доза составляет 5 мл 3 раза в день. Детям от 6 до 12 лет - 5-10 мл сиропа или 1/2-1 таблетку 3 раза в день. Для пациентов старше 12 лет дозировка составляет 10 мл сиропа или 1 таблетку 3 раза в день. Препарат выпускают в виде сиропа (100 и 200 мл) и таб- леток (№10, №20). Аскорил в форме сиропа помимо ос- новных перечисленных ингредиентов содержит рацемен- тол. Рацементол стимулирует секреции бронхиальных же- лез, оказывает антисептическое, антиангинальное, мест- ное противовоспалительное действие, коронародилати- рующий эффект, способствует уменьшению болевых ощу- щений (отвлекающий эффект). Основной эффект Аскорила заключается в очищении дыхательных путей за счет уменьшения вязкости и уве- личения объема мокроты. При назначении Аскорила необходимо помнить о нали- чии противопоказаний. К ним относятся повышенная чув- ствительность к компонентам препарата, беременность, период лактации, тахикардия, миокардит, пороки сердца, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, печеночная и почечная недостаточность, язвен- ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в ста- дии обострения. С осторожностью препарат назначают пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертен- зией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Е.И.Шмелев отметил, что теоретические предпосылки и результаты многочисленных исследований доказывают, что комбинированный препарат Аскорил высокоэффек- тивен в терапии кашля за счет одновременного воздей- ствия на все звенья патогенеза бронхолегочных заболева- ний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией и об- разованием трудноотделяемого секрета. Аскорил является безопасным препаратом при лечении кашля у детей. Таким образом, Аскорил показан в составе комбиниро- ванной терапии острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудно- отделяемого вязкого секрета. Действуя комплексно на все звенья патогенеза кашля, Аскорил эффективнее, чем моно- препараты, разжижает и выводит мокроту. Аскорил облег- чает течение заболевания, вызвавшего кашель, укоряет вы- здоровление и защищает от осложнений.
×

About the authors

E. I Shmelev

References


Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies