Diagnosticheskie i lechebnye algoritmy vedeniya patsienta s kashlem

Abstract

Выступление Андрея Алексеевича Зайцева было посвящено тактике выбора фармакотерапевтического подхода при лечении пациентов с кашлем.

Full Text

В ыс у ле е А дрея Але сеевича Зайцева было посвяще- но тактике выбора фармакотерапевтического подхода при лечении пациентов с кашлем. Кашель является наиболее распространенным симптомом бронхолегочных заболева- ний и служит частой причиной обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе. Выделяют несколько видов кашля: острый (до 3 нед), подострый (до 3-8 нед) и хронический (более 8 нед). Острый кашель может возни- кать при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) и бронхите. В Российской Федерации регистриру- ется около 35-40 млн новых случаев ОРВИ, что составляет до 40% дней нетрудоспособности в структуре общей заболе- ваемости. Подострый кашель в большинстве случаев развива- ется из-за гиперреактивности бронхов вследствие перенесен- ной вирусной или «вирусоподобной» инфекции (Mycoplasma или Chlamydophila spp.). Хронический кашель возникает не- сколько реже. Жалобы на хронический кашель возникают у 18% жителей США, 16% - Великобритании, 11% - Италии и Швеции. Показатели распространенности острого и хро- нического кашля у пациентов в мире и России свидетель- ствует об актуальности данной проблемы и необходимо- сти поиска эффективных диагностических и лечебных алгоритмов ведения пациентов с кашлем. На первичном этапе диагностики пациенту с кашлем не- обходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки, придаточных пазух носа, фиброгастродуоденоско- пию. Следует учитывать, что под любым видом кашля мо- жет скрываться целый ряд жизнеугрожающих заболева- ний, которые необходимо исключить. Рис. 1. Виды кашля. Помимо результатов обследования больных следует учи- тывать характер, интенсивность и продолжительность кашлевого акта. Кашель может быть непродуктивным (су- хим) и продуктивным (с выделением мокроты); рис. 1. Фармакологический метод предполагает назначение средств, позволяющих управлять кашлем. Противокашле- вые препараты включают: лекарственные средства, подав- ляющие кашель в центральном или периферическом зве- не, и мукоактивные препараты. Назначение супрессантов оправдано у пациентов с су- хим кашлем, который влияет на качество жизни, и проти- вопоказано при продуктивном кашле и ОРВИ. К мукоактивным препаратам относятся мукокинетики (отхаркивающие), муколитики, мукорегуляторы, стиму- ляторы бронхоцилиарного клиренса (бронхолитики). Понять механизмы фармакологического действия му- коактивных препаратов позволяет информация о строе- нии трахеобронхиального секрета. В жидкости, высти- лающей поверхность дыхательных путей, выделяют пе- рицилиарный слой (золь) и муциновый (гель). Золь - слой толщиной 5 мкм, более жидкий, сходный по вязко- сти с плазмой крови, лежит перицилиарно под слоем ге- ля, в нем движутся реснички мерцательного эпителия. Гель, более плотный и вязкий, располагается поверхност- но и в норме только касается ресничек. Гликопротеиды этого слоя связаны между собой дисульфидными и други- ми связями. Мукокинетики - это препараты, которые влияют на объ- ем, вязкость, подвижность преимущественно золевого компонента бронхиального секрета. Препараты этой группы представлены в основном средствами раститель- ного происхождения, и следует отметить, что эта группа препаратов никогда не подвергалась серьезному клиниче- скому изучению, в связи с чем терапевтическая ценность их неочевидна. Необходимо учитывать, что большинство этих препаратов в дозах, достаточных для усиления секре- ции, может вызывать тошноту, рвоту и даже бронхоспазм. Поэтому в настоящее время мукокинетики в значительной мере вытеснены гораздо более эффективными и безопас- ными муколитическими препаратами. Муколитики воздействуют на реологические свойства (вязкость, эластичность, адгезивность) преимущественно гелевого компонента бронхиального секрета. Мукорегуляторы - лекарственные средства, изменяю- щие продукцию бронхиального секрета и соотношение Кашель Нормализующие внутриклеточное образование брон- хиального секрета Действующие в просвете бронхов на дисульфидные связи мукополиса- харидов и гликопро- теидов на пептидные связи молекул белка и нуклеиновые кислоты Вазициноиды (бромгексин, амброксол) Гвайфенезин Карбоцистеин* Ацетилцистеин Эрдостеин Протеолитические ферменты (трип- син, химотрипсин, рибонуклеаза, дорназа альфа) Комбинированные препараты Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол Рис. 2. Муколитики и мукорегуляторы. Непродуктивный (сухой) Продуктивный Истинный Ложный (заболевания ЛОР-органов) нтенсивности: Неэффективный, т.е. не выполняющий дренажную функцию: недостаточный каш- левой рефлекс вязкая мокрота выраженная брон- хиальная обструк- ция По и покашливание легкий сильный кашель По продолжительности кашлевого акта: эпизодический кратковременный/приступообразный постоянный кашель *Карбоцистеин обладает свойствами мукорегулятора и муколитика. Рис. 4. Динамика количества мокроты у пациентов по груп- пам на фоне терапии. Клячкина И.Л., Синопальников А.И., 2009. Рис. 3. Фармакоэкономические характеристики. Аскорил, таблетки №20 - 280 руб., сироп 200 мл - 350 руб. Беродуал, раствор для ингаляций через небулайзер - 280 руб., ДАИ (200 доз) - 520 руб. Сальбутамол/ипраторопия бромид для ингаляций через небу- лайзер №20 - 320 руб. Компрессорный небулайзер - 3500 руб. Средняя цена по Москве, www.medlux.ru. Примечание. ДАИ - дозирующий аэрозольный ингалятор. основных типов клеток в слизистой бронхов. Препараты этих двух групп нормализуют внутриклеточное образо- вание бронхиального секрета (рис. 2). Так, например, ацетилцистеин воздействует на бронхиальный секрет, снижает его вязкость и адгезивность. Эрдостеин обладает выраженным антиоксидантным эффектом, что позволяет эффективно его применять при лечении заболеваний дыхательных путей, которые сопровождаются вязкой мокротой, а также в качестве профилактики пневмонии и ателектаза легких после хирургических вмешательств. Амброксол стимулирует выработку сурфактанта и вызы- вает секретомоторное действие вследствие усиления дея- тельности мерцательного эпителия бронхов. Карбоци- стеин обладает одновременно муколитическим, мукоки- нетическим и мукорегулирующим действием, показан при лечении хронического бронхита и хронической об- структивной болезни легких (ХОБЛ). Бромгексин оказы- вает муколитическое действие в результате повышения активности лизосом бокаловидных клеток, вследствие чего происходит высвобождение лизосомальных фер- ментов, гидролизующих мукопротеиды и мукополисаха- риды. Кроме того, бромгексин восстанавливает мукоци- лиарный клиренс путем стимуляции выработки ней- тральных полисахаридов и сурфактанта, что улучшает реологические свойства бронхиальной слизи (снижает адгезию, обеспечивает формирование двух фаз бронхи- альной слизи - золя и геля) и способствует лучшей ее экспекторации. Стимуляторы мукоцилиарного клиренса восстанавли- вают и поддерживают функциональную активность цили- арных клеток слизистой бронхов, вызывая стимуляцию митотической активности реснитчатого эпителия дыха- тельных путей. Среди стимуляторов мукоцилиарного клиренса наибольшее признание нашли селективные 2-адре- номиметики. Сальбутамол, являющийся селективным агонистом 2-адренорецепторов, способен увеличивать муко- цилиарный клиренс, повышать секрецию слизистых желез и продукцию сурфактанта. Он оказывает дозозависимое бронхолитическое действие (при наличии бронхо- обструкции), снижает продукцию и высвобождение гиста- мина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток, факторов хемотаксиса из нейтрофилов. Помимо этого препарат стимулирует митотическую ак- тивность и восстановление реснитчатого эпителия дыха- тельных путей, а также модулирует холинергическую ней- ротрансмиссию. Все эти свойства позволяют использовать сальбутамол как модулятор мукоцилиарного клиренса и бронхолитический агент. В определенных клинических ситуациях (например, у пациентов с острым бронхитом, обострением ХОБЛ) терапия 2-агонистами вкупе с муко- литическими препаратами является наиболее целесообразной. Отдельно стоит выделить препарат гвайфенезин, кото- рый обладает свойствами мукокинетика и муколитика. Препарат стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные поли- сахариды, и способствует деполимеризации кислых му- кополисахаридов, улучшая реологические свойства сли- зи, снижая вязкость и увеличивая объем мокроты. В результате происходит уменьшение поверхностного натя- жения и адгезии мокроты к слизистой бронхов. Под влия- нием гвайфенезина происходит активация цилиарного аппарата бронхов, облегчается удаление мокроты, что способствует переходу непродуктивного кашля в продук- тивный. Гвайфенезин получил широкое распространение во многих странах в качестве монокомпонентного препара- та, в России он представлен в комбинированной форме - в виде препарата Аскорил (бромгексин, гвайфенезин и саль- бутамол). Аскорил вызывает снижение поверхностного натяжения и адгезии мокроты к слизистой бронхов, сти- мулирует выработку нейтральных полисахаридов секре- торными клетками слизистой оболочки бронхов, деполи- меризует кислые мукополисахариды и тем самым снижает вязкость мокроты, активирует цилиарный аппарат брон- хов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный, а также уменьша- ет психогенное напряжение с вегетативной симптомати- кой (сердцебиение, одышку, бессонницу, головные боли). По результатам исследований терапевтической эффектив- ности Аскорила у пациентов с разными заболеваниями ор- ганов дыхания (острый и хронический бронхит, бронхи- альная астма, ХОБЛ, пневмония), проведенных в России и за рубежом, отмечен высокий лечебный эффект препара- та, достигающий 78-96%. В России оценка клинической эффективности и безопас- ности Аскорила в сравнении со стандартной мукоактивной терапией ОРВИ (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин), протекающей с явлениями бронхообструкции и кашля у курильщиков, была проведена И.Л.Клячкиной и соавт. Результаты исследования показали, что Аскорил обладает выраженной клинической эффективностью в сочетании с хорошей переносимостью по сравнению с монокомпо- нентными препаратами (рис. 3). Также немаловажным яв- ляется высокая комплаентность пациентов при приеме Аскорила, что позволяет добиться положительных резуль- татов при лечении. В заключение А.А.Зайцев обратил внимание слушателей на то, что при лечении острого бронхита до 85,7% боль- ных назначают антимикробные препараты, что нецелесо- образно и является ошибкой. В настоящее время при ост- ром бронхите необходимо отдавать предпочтение комби- нированным бронхолитическим препаратам, обладаю- щим секретомоторным, муколититическим и холиноли- тическим эффектом. Таким препаратом является Аскорил, который сочетает высокую клиническую эффективность и оптимальные фармакоэкономические характеристики (рис. 4).