The differential diagnosis of neurological disorders in patients with arterial hypertension

Full Text

Одним из самых сильных факторов риска (ФР) поражения головного мозга (ГМ), особенно среди пациентов среднего и пожилого возраста, является артериальная гипертензия (АГ). ГМ представляет собой закономерный орган-мишень АГ, причем церебральное поражение часто опережает развитие патологии других органов- мишеней. С учетом высокой распространенности АГ диагностика и лечение ее неврологических осложнений - весьма актуальная для практической неврологии задача. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2014 г. частота АГ среди лиц старше 18 лет составляла более 22% [1]. Известно, что АГ является одним из первых по значимости ФР как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения. Однако до сих пор среди российских специалистов не выработано общепринятого представления о характерном спектре неврологических осложнений АГ. Наблюдаются как гиподиагностика некоторых важных симптомов, таких как сосудистые когнитивные и эмоциональные расстройства, так и избыточное представление о связи АГ с так называемыми субъективными неврологическими симптомами в виде головной боли (ГБ) и головокружения. Так, на практике любая ГБ, головокружение, снижение памяти у пациента, страдающего АГ, расцениваются как проявление дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Однако эти неврологические расстройства могут быть проявлением других патологических состояний, таких как мигрень, периферические вестибулярные нарушения, нейродегенеративный процесс. Указанные заболевания также нуждаются в своевременной диагностике для правильного выбора стратегии ведения пациентов, что в итоге будет способствовать улучшению качества жизни пациентов. Головные боли при артериальной гипертензии Глубоко укоренившееся и даже вошедшее во многие учебники для студентов мнение гласит, что главным проявлением высокого артериального давления (АД) является ГБ. Причем повышенному АД приписывается особый характер цефалгии ломящие ГБ затылочной локализации. Однако мнение о корреляции цефалгического синдрома с уровнем АД не подтверждается многочисленными современными исследованиями. Международная классификации головных болей последнего пересмотра допускает две ситуации, когда цефалгия действительно связана с АГ. Во-первых, это быстрое и значительное повышение АД: диастолического АД (ДАД) до 120 мм рт. ст. или на 25% от исходного уровня. Патофизиологической основой данного вида ГБ являются церебральная ангиодистония и изменение реологических свойств крови [2]. Другая ситуация - острая гипертоническая энцефалопатия. Это острое, угрожающее жизни состояние, которое вызывается быстрым подъемом ДАД до 130-150 мм рт. ст. Клиническими признаками острой гипертонической энцефалопатии являются сильная двусторонняя распирающая пульсирующая ГБ, напоминающую мигренозную, отек дисков зрительных нервов с нарушениями зрения, спутанное сознание, эпилептические припадки. При магнитно-резонансной томографии может определяться диффузный отек белого вещества ГМ преимущественно в задних отделах. В отсутствие своевременной терапии острая гипертоническая энцефалопатия угрожает развитием дислокации ГМ вследствие нарастающего церебрального отека. В остальных случаях жалобы на ГБ у пациентов с АГ не связаны с основным заболеванием, но являются одним из распространенных в популяции видов первичной ГБ. Так, в 1972 г. N.Weiss при обследовании 6672 пациентов с гипертонической болезнью установил, что ГБ выявляется лишь у 25% больных и не связана с уровнем АД [3]. С другой стороны, из 1 тыс. человек, страдающих ГБ, лишь у 11% регистрируется АГ [4]. При этом достоверных различий в частоте возникновения ГБ среди нормо- и гипертоников не установлено. З.Д.Мамедова и соавт. обследовали методом суточного мониторирования АД 30 пациентов с АГ и ГБ в возрасте от 40 до 79 лет, средний возраст составил 64,3±15,1 года. Было показано, что у подавляющего большинства (93% больных) ГБ отмечалась как во время повышения АД, так и в его отсутствие. Согласно общепринятым диагностическим критериям 30% пациентов страдали мигренью без ауры, 30% - эпизодической ГБ с частыми приступами, 20% - хронической ГБ напряжения и 7% - эпизодической ГБ. Таким образом, как правило, ГБ у больных АГ представляет собой один из вариантов первичной ГБ [5]. Причинно-следственная связь между уровнем АД и цефалгией может иметь разный характер: первичная ГБ как сильный стрессорный фактор может вызывать повышение АД. Так, при обследовании 91 пациента АГ выявлена у 76 [6]. Однако было показано, что в большинстве случаев ГБ возникает задолго до развития АГ. Наиболее часто она соответствовала диагностическим критериям ГБ напряжения (85%) и мигрени (15%). ФР хронизации ГБ при АГ, согласно цитируемому исследованию, были злоупотребление анальгетиками и эмоциональные расстройства. В то же время не определялось связи между риском развития ГБ и тяжестью АГ [6]. У всех пациентов с этим заболеванием и ГБ выявлялись тревожные и/или депрессивные нарушения, тяжесть которых была статистически связана с наличием и выраженностью ГБ. Артериальная гипертензия и головокружение Другим весьма распространенным представлением является связь АГ и головокружения, которое нередко, согласно существующей традиции, приписывается дисциркуляции в вертебрально-базилярной системе [7]. Однако головокружение, как и ГБ, может иметь разную природу. Для ее уточнения требуется тщательный анализ жалоб пациента, анамнеза и клинического статуса. В первую очередь следует уточнить, какой характер носит головокружение: системный или несистемный. Известно, что пациенты могут определять как головокружение разные ощущения: чувство неустойчивости при ходьбе, ощущение приближающегося обморока, а иногда - невозможность сосредоточиться, «туман» в голове. В каждом конкретном случае следует постараться определить конкретный патофизиологический механизм и причину субъективных ощущений. Это могут быть объективные нарушения равновесия вследствие хронического ишемического поражения ГМ (лейкоареоз), липотимия вследствие передозировки антигипертензивных препаратов или кардиальных проблем с развитием гипотензии либо когнитивные трудности. Очевидно, что ведение пациентов с разными видами несистемного головокружения должно быть дифференцированным [8]. Не менее широк круг дифференциального диагноза при системном вестибулярном головокружении, которое не менее часто встречается у больных АГ. В целом, согласно эпидемиологическим данным, системное головокружение чаще всего бывает вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата и, следовательно, не имеет прямых причинно-следственных связей с основным заболеванием [9]. В исследовании В.А.Толмачевой и В.А.Парфенова [10] из 106 пациентов 30-65 лет, страдающих АГ (длительность заболевания - 13,67±7,9 года), 60 предъявляли жалобы на головокружение, которое в большинстве случаев расценивалось как одно из проявлений хронической цереброваскулярной недостаточности. Было показано, что в подавляющем большинстве случаев головокружение при АГ не связано с основным заболеванием. Из 60 пациентов с головокружением у 10% диагностировано доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, у 5% - вестибулярный нейронит, у 1,6% - болезнь Меньера, у 1,6% - невринома слухового нерва, у 1,6% - вестибулярная мигрень. В остальных случаях (80%) головокружение носило несистемный характер и было связано, по большей части, с эмоциональными нарушениями. При этом отсутствовала связь между наличием и выраженностью вестибулярного головокружения и гемодинамически значимыми изменениями церебральных сосудов. У пациентов, имевших такие изменения, однако, в ряде случаев наблюдалось несистемное головокружение в виде чувства приближающегося обморока. Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения Согласно современным представлениям, наиболее надежным индикатором страдания ГМ как органа-мишени АГ являются развитие сосудистых когнитивных нарушений (СКН). СКН определяются как снижение одной или нескольких когнитивных функций (КФ) в результате инсульта и/или хронического прогрессирующего сосудистого повреждения ГМ (лейкоареоза). При этом АГ рассматривается как наиболее сильный по сравнению с другими сосудистыми заболеваниями (церебральный атеросклероз, васкулиты и др.) ФР развития СКН. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения ГМ. Так, ключевые для познавательной деятельности анатомические образования, такие как подкорковые базальные ганглии, получают кровоснабжение из так называемых перфорантных церебральных артерий, которые относятся к сосудам небольшого калибра. Как известно, именно данный калибр церебральных артерий наиболее уязвим при хронической неконтролируемой АГ. О статистической связи между АГ и КН свидетельствует множество крупных международных эпидемиологических исследований. Так, I.Skoog и соавт. [11, 12] на основании 15-летнего наблюдения за пациентами старше 70 лет пришли к выводу, что исходно высокое АД (180/100 мм рт. ст. и более) достоверно коррелирует с риском развития деменции. В исследовании Honolulu-Asia Aging Study, в котором приняли участие более 3700 пациентов из Юго-Восточной Азии, показана статистическая связь между уровнем систолического АД (САД) в среднем возрасте и риском развития КН в дальнейшем. При этом повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивало риск развития КН на 7-16% [13]. Негативное влияние АГ на КФ было продемонстрировано и в ряде других исследований [14, 15]. Ю.А.Старчина и соавт. [16, 17] изучали распространенность и клинические особенности КН и эмоционально-поведенческих расстройств у пациентов с АГ. Было показано, что КН встречаются не менее чем у 73,7% больных АГ. При этом у пациентов без инсульта в анамнезе КН в большинстве случаев были легкими (46,7%), реже - умеренными (26,7%). Наличие инсульта в анамнезе увеличивало риск развития более выраженных КН: у пациентов с АГ и инсультом умеренные КН (72,7%) преобладали над легкими (18,2%). В то же время тяжелые КН (деменция) наблюдались относительно редко и только у больных, перенесших инсульт (9%). Наличие и выраженность КН у пациентов с АГ не всегда соответствовали жалобам когнитивного характера, что свидетельствует о необходимости объективной оценки КФ у больных АГ. При этом прослеживалась достоверная корреляция между выраженностью КН и уровнем САД. Другим значимым предиктором развития более выраженных КН был возраст пациентов. В то же самое время наличие АГ не защищает от развития других церебральных заболеваний с клиникой КН. Именно поэтому простая констатация сочетания АГ и КН не позволяет автоматически признать сосудистый характер КН. Принципиальное значение имеют клинические особенности КН. Поскольку при АГ поражение ГМ начинается с его глубинных отделов (подкорковые серые узлы, перивентрикулярное белое вещество), то развивающиеся КН относятся к так называемому лобно-подкорковому типу. Для последнего характерно сочетание нарушения внимания, управляющих функций (планирование и контроль) и зрительно-пространственных расстройств при относительной сохранности памяти на текущие события [18-20]. Именно поэтому пациенты с СКН редко высказывают жалобы на снижение памяти. Обычно уменьшение умственной работоспособности проявляется повышенной утомляемостью при интеллектуальной работе, трудностями сосредоточиться, пациентам требуется больше времени и усилий для выполнения задач, которые до заболевания не составляли труда. Объективно при когнитивном тестировании выявляются замедленность познавательной деятельности, трудности переключения интеллектуальных программ (инертность, персеверации), недостаточность когнитивного контроля (поспешность и импульсивность принятия решений). Часто весьма наглядно когнитивная недостаточность выявляется в пробах на конструктивный праксис, когда пациента просят нарисовать или перерисовать с образца сложные геометрические, лучше всего трехмерные, фигуры, например куб (см. рисунок) [18-20]. Наличие выраженных и прогрессирующих нарушений памяти на текущие события у больного АГ должно рассматриваться как настораживающий признак в отношении наличия дополнительного нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера). В пользу этого диагноза свидетельствует преобладание забывчивости на текущие события и события недавнего прошлого над нарушениями памяти на отдаленные события. Другим важным диагностическим признаком болезни Альцгеймера является так называемый гиппокампальный тип нарушений памяти [19, 21]. Он характеризуется: значительной разницей между отсроченным и непосредственным воспроизведением; неэффективностью помощи при заучивании и подсказок при воспроизведении; большим числом вплетений постороннего материала при воспроизведении. Также для «чистых» СКН нехарактерно наличие прогрессирующей идеомоторной апраксии и амнестической афазии. Артериальная гипертензия и эмоциональные нарушения СКН, как правило, сочетаются с изменениями в эмоционально-поведенческой сфере, будучи объединенными общим патофизиологическим субстратом в виде дисфункции передних отделов ГМ. Однако часто в повседневной неврологической практике эмоциональному статусу пациента уделяется недостаточно внимания. Между тем без устранения эмоциональных расстройств, и в первую очередь сосудистой депрессии, невозможно улучшить качество жизни больного. Сосудистые эмоциональные расстройства являются также доказанным ФР повторных инсультов, других сердечно-сосудистых событий и прогрессирования когнитивной недостаточности [22]. Примечательно, что депрессия занимает 3-е место среди 9 ФР смерти от болезней сердца и сосудов, по данным INTER-HEART Study [23]. Эмоционально-поведенческие нарушения у пациентов с АГ исследовались в работе Н.В.Юдиной [24]. Были обследованы 210 пациентов с АГ 1 и 2-й степени. В результате общая представленность эмоционально-поведенческих расстройств составила 76%. При этом тревожные расстройства выявлялись у 48,1%, депрессия - у 45,6%, астения - у 45,0%, фобические нарушения - у 15,0%, соматоформные, диссоциативные или конверсионные расстройства - у 11,9% и ипохондрические - у 5,0%. Очевидно, что причинами депрессии при АГ могут быть как собственно органическое сосудистое поражение ГМ (сосудистая депрессия; см. табл. 1), так и реакция на заболевание или иные жизненные обстоятельства. Сосудистая депрессия развивается непосредственно в результате сосудистого поражения ГМ. Нередко она совпадает по времени с обострением сосудистого заболевания. В типичных случаях такая депрессия проявляется преимущественно соматическими симптомами (разнообразные боли, другие неприятные физические ощущения, нарушения сна), а из основных депрессивных симптомов встречаются ангедония (отсутствие чувства удовольствия от жизни) и повышенная утомляемость. Напротив, не характерны тоска, подавленность и чувство вины. Сосудистая депрессия редко бывает выраженной, но достаточно часто принимает затяжной характер. При этом наблюдается связь между выраженностью сопутствующих КН и ответом на лечение [25-27]. Лечение неврологических расстройств на фоне АГ Лечение пациентов с неврологическими расстройствами на фоне АГ должно быть дифференцированным и определяться непосредственной причиной тех или иных нарушений. В том случае, если причиной неврологических расстройств является сосудистое поражение ГМ, первостепенное внимание следует уделить контролю базисного сосудистого заболевания, т.е. собственно АГ. Без достижения целевых показателей АД вероятность прогрессирования СКН и риск трансформации в деменцию весьма велик. В настоящее время накоплены весьма убедительные данные, что антигипертензивная терапия (АГТ) уменьшает риск прогрессирования КН и их трансформации в деменцию. При этом, по данным международных исследований, эффективность терапии зависит от своевременности ее начала и длительности проведения [28-32]. Профилактический эффект АГТ был показан только в тех наблюдениях, где терапия назначалась в более молодом возрасте и была достаточно длительной. В то же время профилактический эффект АГТ в отношении деменции, по-видимому, не зависит от фармакологического класса применяемых препаратов. Однако с точки зрения переносимости и безопасности, безусловно, приоритетны препараты с продолжительным периодом полувыведения, которые не увеличивают суточной вариабельности АД. Следует подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям целевые цифры АД составляют менее 140/90 мм рт. ст. независимо от возраста больного. Исключение составляют пациенты с гемодинамически значимым (более 70%) атеросклеротическим стенозом, у которых полная нормализация АД может увеличивать риск нарушений мозгового кровообращения. Современные российские рекомендации уточняют, что не следует стремиться к быстрой нормализации АД: темпы достижения целевых цифр могут существенно варьировать в зависимости от индивидуальной переносимости [33]. По некоторым данным, адекватная АГТ не только способствует сдерживанию развития КН, но и может оказать благоприятное влияние на уже имеющиеся нарушения. Так, по данным Ю.А.Старчиной и соавт. [16, 17], постепенная нормализация АД, основанная на применении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента цизалаприла в течение 6 мес, оказывала благоприятное влияние на КФ. Для патогенетической и симптоматической терапии неврологических осложнений АГ активно используются вазотропные и нейрометаболические препараты (табл. 2). Высокоэффективным вазотропным препаратом является фиксированная комбинация дигидроэргокриптина и кофеина (Вазобрал). Основное действующее вещество комбинации - дигидроэргокриптин, который обладает свойствами блокатора a1- и a2-адренорецепторов. За счет периферического адреноблокирующего действия дигидроэргокриптин вызывает дилатацию сосудов микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания, что ведет к увеличению церебральной перфузии. Во-вторых, воздействуя на пресинаптические адренорецепторы непосредственно в центральной нервной системе, дигидроэрго- криптин способствует активации церебральной норадренергической системы, что оказывает прямое стимулирующее воздействие на когнитивные процессы. В экспериментальных работах показано также уменьшение проницаемости капилляров на фоне дигидроэргокриптина, что может иметь важное патогенетическое значение при СКН. Известно, что повышение проницаемости капилляров вследствие эндотелиальной дисфункции играет ключевую роль в формировании диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза). Именно поэтому на фоне длительной терапии указанным препаратом можно ожидать симптоматический эффект не только в отношении уменьшения КФ, но и уменьшения темпов прогрессирования хронического сосудистого поражения ГМ [34-38]. Другое действующее вещество Вазобрала - кофеин - носит вспомогательный характер и главным образом служит улучшению всасывания дигидроэргокриптина. Кроме того, за счет блокады фермента фосфодиэстеразы кофеин способствует улучшению венозного оттока. В то же время доза кофеина в препарате Вазобрал недостаточна для оказания значимого психостимулирующего эффекта (40 мг в 1 таблетке). Положительный эффект Вазобрала в отношении КФ был многократно подтвержден клиническими исследованиями, в том числе с использованием двойного слепого метода. Так, в работе R.Khalil и соавт. (1990 г.) было показано, что на фоне 3-месячного использования Вазобрала отмечается достоверное улучшение кратко- и долговременной памяти, а также зрительной памяти и концентрации внимания по сравнению с плацебо [34]. В исследовании M.Poncin и соавт. (1988 г.) был продемонстрирован положительный эффект Вазобрала в отношении скорости реакции и зрительной памяти, в то время как на фоне плацебо по тем же показателям было зафиксировано ухудшение [38]. В настоящее время большой опыт применения Вазобрала при СКН имеется у российских неврологов. Наиболее масштабным было наблюдение «ПРИВАТ», в котором участвовали 1389 пациентов с диагнозом ДЭ 1-2-й степени и 185 врачей из 48 населенных пунктов Российской Федерации. Пациенты наблюдались в течение 4 нед. На фоне терапии Вазобралом были отмечены улучшение способности к запоминанию, концентрации внимания, уменьшение частоты и выраженности приступов головокружения. В работе О.С.Левина и соавт. 300 пациентов с диагнозом ДЭ 1-2-й степени получали Вазобрал по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Оценивалась эффективность проводимой терапии в отношении КФ по Монреальской шкале (Мока-тест) и в отношении эмоциональных нарушений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. В результате было зафиксировано статистически и клинически значимое улучшение по обоим анализируемым показателям. Одновременно был отмечен достоверный регресс выраженности головокружения. О положительном эффекте Вазобрала сообщает также И.В.Марченко, в работе которого были показаны улучшение памяти, когнитивной активности и регресс субъективных неврологических симптомов на фоне применения Вазобрала у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга или ДЭ 1-й степени. Таким образом, детальный анализ неврологической симптоматики у пациентов с АГ позволяет в большинстве случаев установить точную природу нарушений, которые далеко не всегда связаны с основным заболеванием. Определение непосредственной причины расстройств будет способствовать их более дифференцированной, а следовательно, и более эффективной терапии.

About the authors

N. N Vakhnina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nvakhnina71@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files