Cardiac autonomic neuropathy: role of metabolic therapy

Cover Page

Cite item

Abstract

Neuropathy is one of the most common complications of diabetes mellitus (DM) and affects about 60% of patients. Patients with type 2 DM can have this complication after several years of poor glycemic control, and sometimes these patients already have neuropathy at the time of DM diagnosis. Diabetic autonomic neuropathy (DAN) is a type of diabetic peripheral neuropathy. Whereas, cardiac autonomic neuropathy (CAN) is a type of diabetic autonomic neuropathy and the most commonly form of DAN. It is now known that 50% of patients with DM suffering from diabetic neuropathy have asymptomatic CAN (form of diabetic autonomic neuropathy - DAN), while 100% of patients with symptoms of CAN have classic diabetic neuropathy. Orthostatic hypotension (OH) is a common manifestation of CAN. In general, the prevalence of OH among elderly patients is 54-68% and 6% in the general population. OH is a serious problem primarily because of the impact on the course of chronic somatic diseases. The existence of OH is an independent risk factor for incidence of myocardial infarction (and for mortality as well), stroke, heart failure and arrhythmias. This article deals with Ewing’s five standard tests for diagnosing cardiovascular pathology. This article discusses the possibility of prescribing preparations of a-lipoic acid, vitamin B preparations, preparations containing vitamin B-complex and biologically active substances in the capacity of possible pathogenetic DAN therapy. Cocarnit is a complex preparation, containing vitamins B and metabolically active compounds, which can improve total somatical state of patients with DAN.

Full Text

Н европатия является одним из наиболее распростра- ненных осложнений сахарного диабета (СД) и встре- чается примерно у 60% пациентов. Больные СД типа 2 могут быть с данным осложнением уже после нескольких лет пло- хого гликемического контроля, а иногда эти пациенты уже имеют невропатию на момент постановки диагноза СД [1]. По некоторым оценкам, 193 млн людей с СД не знают о своем диагнозе и, следовательно, являются уязвимой груп- пой риска по развитию осложнений [2]. Наиболее распространенный тип диабетической невро- патии (ДН) - симметричная, дистальная с преимуществен- ным поражением чувствительных волокон - показывает сильную корреляцию между прогрессирующим пораже- нием как соматических, так и вегетативных волокон. Диабетическая автономная невропатия (ДАН) - разновид- ность диабетической периферической полиневропатии. Распространенность ДАН постепенно увеличивается с воз- растом пациента, длительностью течения СД и при плохом гликемическом контроле. ДАН может затрагивать все органы и системы либо только некоторые из них (например, сер- дечно-сосудистую, мочеполовую систему, желудочно-ки- шечный тракт), проявляться клинически или протекать суб- клинически [3]. Несмотря на потенциальное негативное влияние ДАН на качество жизни пациентов, это заболевание относится к числу наименее изученных и диагностируемых осложнений СД, хотя ДАН можно обнаружить у 25% пациен- тов с СД типа 1 и в 34% у больных СД типа 2 [4]. В свою очередь, кардиальная автономная полиневропатия (КАН) - раз- новидность диабетической автономной полиневропатии, наиболее часто диагностируемая форма ДАН. В настоящее время известно, что 50% больных СД с ДН имеет бессимп- томную КАН - разновидность диабетической автономной полиневропатии (ДАН), в то время как 100% больных с симп- томатикой КАН имеют классическую ДН [5, 6]. Дисбаланс в вегетативной нервной системе происходит в самом начале развития СД, на том этапе, когда активное вмешательство в процесс может замедлить прогрессирование ДН [7]. КАН может проявляться тахикардией в покое, фиксиро- ванным сердечным ритмом с отсутствием реакции на ва- гусные пробы (симптом денервации сердца), ортостатиче- ской гипотензией, ортостатической тахикардией и бради- кардией, изменениями на электрокардиографии (удлине- ние QT и др.), эпизодами кардиореспираторного ареста, повышенным риском дисфункции левого желудочка, ише- мии и инфаркта миокарда. Эта форма автономной невро- патии выявляется наиболее часто, развивается уже в пер- вые 3-5 лет течения диабета. Недавние исследования обращают внимание на то, что КАН независимо связана с хроническим заболеванием по- чек у пациентов с СД типа 2 [8], кроме того, ассоциируется с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Ортостатическая гипотензия (ОГ) - классическое проявление КАН, она определяется как снижение периферического систолического (САД) и диастолического арте- риального давления (ДАД) на 20 или 10 мм рт. ст. соответ- ственно, после принятия вертикального положения из по- ложения лежа. В целом распространенность ОГ среди по- жилых пациентов медицинских учреждений оценивается в 54-68%, в общей популяции - 6% [10]. ОГ серьезная проблема в первую очередь из-за влияния ее на хронические соматические заболевания. Наличие ОГ яв- ляется независимым фактором риска заболеваемости ин- фарктом миокарда (и смертности от него), инсультом, сер- дечной недостаточностью, аритмиями. ОГ может осложнить лечение гипертонии, сердечной недостаточности, ишемиче- ской болезни сердца, привести к инвалидности. У пациентов могут быть падения и травматические повреждения вслед- ствие обмороков (ОГ - 3-я по частоте причина обмороков после вазовагальных и кардиальных синкоп) [11]. У пациен- тов с ОГ имеется повышенный уровень смертности, и уве- личение этого риска происходит независимо от основных факторов риска сосудистых и сердечных заболеваний [12]. В ретроспективном исследовании было показано, что в течение 10-летнего периода наблюдения пациенты с СД типа 1 с КАН имели смертность в 5 раз выше, чем пациенты без КАН, а наличие кардиальной формы ДАН было самым сильным предиктором смертности у данной категории больных. В общей сложности 278 пациентов были включе- ны в исследование и разделены на две группы в зависимо- сти от наличия или отсутствия КАН (КАН+ - 111, КАН- - 167 человек). Группы были сравнены исходно и через 10 лет. За 10-летний период в общей сложности умерли 18 пациентов: КАН+ - 14 (12,6%) человек; КАН- - 4 (2,4%); р<0,001. Исходно пациенты с КАН были старше (47 лет про- тив 33 года; р<0,001), имели большую продолжительность диабета (20 лет против 12 лет; р<0,05), плохой гликемиче- ский контроль (оценивали по уровню гликированного ге- моглобина): 73 ммоль/моль против 68 ммоль/моль; р<0,05, у них было выше САД (130 против 120 мм рт. ст.; р<0,001) и ДАД (80 мм рт. ст. против 70 мм рт. ст.; р<0,01), большее ко- личество осложнений СД. Авторы обнаружили, что наибо- лее сильным предиктором смертности было наличие КАН (р<0,01) и значение АД на исходном уровне (р<0,05). Дру- гие исходные характеристики, включая продолжитель- ность диабета, возраст и наличие микро- и макрососуди- стых осложнений, не были статистически значимыми [13]. Для диагностики ДАН используют ряд тестов, среди которых исследование кардиоваскулярных рефлексов (пять стандартных тестов по Ewing), с целью выявления патологии сердечно-сосудистой системы [14, 15]. Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в 1 мин). Наблю- даемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на вы- дохе исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца. Разница между минимальной и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетельствует о нарушении парасимпатической иннер- вации сердца (норма>15). Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается - дыхание в мундштук, со- единенный с манометром, с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10-15 с) в нор- ме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной бра- дикардией. При нарушении парасимпатической регуляции сердечной деятельности этот феномен не выявляется. От- ношение величины максимального R-R-интервала в первые 20 с после пробы к минимальному интервалу R-R во время пробы менее 1,20 свидетельствует о наличии КАН. Тест Шелонга (ортостатическая проба). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после чего из- меряется АД. Затем пациент встает, и АД измеряется на 2, 4, 6, 8 и 10-й мин. Падение САД на 30 мм рт. ст. и более счита- ется патологическим и свидетельствует о наличии КАН с нарушением симпатической иннервации (N<10 мм рт. ст.). Тест 30:15. Тест основан на учащении ЧСС при встава- нии с максимальным значением к 15-му удару с после- дующим урежением ритма с минимальным значением к 30-му удару. Отношение 15-го R-R-интервала к 30-му с момента начала вставания при ортопробе ниже 1,0 является диагностическим критерием КАН (N>1,04). Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии ди- намометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной силы ру- ки отмечается подъем ДАД. Повышение ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. говорит о КАН с недостаточной симпатиче- ской иннервацией (N>16 мм рт. ст.). Использование данных тестов считается достаточным для выявления раннего субклинического вегетативного поражения. Они предложены как стандарт для диагности- ки ДАН, но в большей степени это относится к патологии сердечно-сосудистой системы. Лечение ДАН должно быть направлено как на метаболические, так и на сосудистые нарушения. Главным в профи- лактике и замедлении развития ДН является, несомненно, достижение и поддержание нормальных значений глюко- зы крови либо значений, максимально приближенных к нормальным. Также актуально назначение пациентам с СД и наличием ДН метаболических препаратов. В настоящее время отдается предпочтение комплексным метаболическим препаратам, так как их применение связа- но с повышением эффективности терапии и комплаентно- сти лечения [16]. К таким препаратам относится Кокарнит, который представляет собой рационально подобранный комплекс метаболических веществ и витаминов. В 1 ампуле (лиофилизированная масса розового цвета) содержится трифосаденина динатрия тригидрат 10 мг, кокарбоксилаза 50 мг, цианокобаламин 0,5 мг, никотинамид 20 мг. Трифосаденин является производным аденозина, который стимулирует метаболические процессы, оказывает ва- зодилатирующее действие, в том числе на коронарные и мозговые артерии, улучшает метаболизм и энергообеспече- ние тканей, обладает гипотензивным и антиаритмическим действием. После парентерального введения проникает в клетки органов, где расщепляется на аденозин и неоргани- ческий фосфат с высвобождением энергии. В дальнейшем продукты расщепления включаются в синтез аденозинтри- фосфата. Кокарбоксилаза - кофермент, образующийся в организме из поступающего извне тиамина (витамин В1). Входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование -кетокислот. Опосредованно способствует синтезу нуклеиновых кислот, белков и липидов, снижает в организме концентрацию мо- лочной и пировиноградной кислот, способствует усвоению глюкозы, улучшает трофику нервной ткани. Цианокобаламин (витамин В12) в организме превращается в метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции превращения гомо- цистеина в метионин и S-аденозилметионин - это ключе- вые реакции метаболизма пиримидиновых и пуриновых оснований, а следовательно, ДНК и РНК. При недостаточ- ности витамина в данной реакции его может замещать ме- тилтетрагидрофолиевая кислота, при этом нарушаются фолиевозависимые реакции метаболизма; 5-дезоксиаде- нозилкобаламин служит кофактором при изомеризации L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА - важной реакции метаболизма углеводов и липидов. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению пролиферации быстро делящихся клеток кроветворной ткани и эпителия, а также образова- ния миелиновой оболочки нейронов. Никотинамид - одна из форм витамина РР, участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетке, улучшает углеводный и азотистый обмен, регулирует тка- невое дыхание. Кокарнит назначают внутримышечно в ягодичную мышцу, вводить препарат нужно глубоко. Стандартная схема введения Кокарнита: 1 ампула 2-3 раза в неделю в течении 2-3 нед. Рекомендуемый курс лечения 3-9 инъекций в зависимости от тяжести заболевания. Кокарнит активизирует процессы аэробного окисления глюкозы, а также обеспечивает регулирующее воздействие на окисление жирных кислот. Введение препарата в ком- плексную терапию больных с КАН улучшает диастоличе- скую функцию левого желудочка и положительно влияет на баланс симпатического и парасимпатического контроля (по данным вариабельности сердечного ритма), что обес- печивает регрессию клинических симптомов КАН [17]. Необходимо помнить, что помимо контроля уровня гли- кемии в лечение больных СД должны входить нелекарст- венные методы терапии: образовательные программы, кор- рекция образа жизни пациента (диета, отказ от курения, поддержание или достижение нормальной массы тела, ле- чебная гимнастика, повседневная активность). В России в качестве возможной патогенетической терапии ДАН обсуждаются препараты -липоевой кислоты, витаминов группы В, комплексы витаминов группы В и биологически актив- ных веществ. Кокарнит - комплексный препарат, содержа- щий витамины группы В и метаболически активные веще- ства, способный улучшить состояние пациентов с ДАН.
×

About the authors

O. V Kotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ol_kotova@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E. S Akarachkova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

  1. Dyck P.J, Kratz K.M, Karnes J.L et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population - based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993; 43 (4): 817-24; PMID: 8469345 doi: 10.1212/wnl.43.4.817
  2. Timar B, Timar R, Gaiă L . The Impact of Diabetic Neuropathy on Balance and on the Risk of Falls in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Cross-Sectional Study. PLoS One 2016; 11 (4): e0154654; doi: 10.1371/journal.pone.0154654. eCollection 2016
  3. Vinik A.I, Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med 2001; 68: 928-30.
  4. Vinik A.I, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387-97.
  5. Low P.A, Vernino S, Suarez G. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve 2003; 27: 646-61.
  6. Dyck P.J.B, Norell J.E, Dyck P.J. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology 1999; 53: 2113-21.
  7. Vinik A.I, Casellini C, Névoret M.L. Alternative Quantitative Tools in the Assessment of Diabetic Peripheral and Autonomic Neuropathy. Rev Neurobiol 2016; 127: 235-85; doi: 10.1016/bs.irn.2016.03.010
  8. Tahrani A.A, Dubb K, Raymond N.T et al. Cardiac autonomic neuropathy predicts renal function decline in patients with type 2 diabetes: a cohort study. Diabetologia 2014; 57 (6): 1249-56; doi: 10.1007/s00125-014-3211-2. PMID: 24623102
  9. Dimitropoulos G, Tahrani A.A, Stevens M.J. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus. World J Diabetes 2014; 5 (1): 17-39; doi: 10.4239/wjd.v5.i1.17. PMID: 24567799
  10. Shibao C, Grijalva C.G, Raj S.R et al. Orthostatic hypotension - related hospitalizations in the United Sates. Am J Med 2007; 120 (11): 975-80.
  11. Ricci F, De Caterina R, Fedorowski A. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and Treatment. J Am Coll Cardiol 2015; 66 (7): 848-60.
  12. Veronese N, De Rui M, Bolzetta F et al. Orthostatic changes in blood pressure and mortality in the elderly: the Pro.V.A Study. Am J Hypertens 2015.
  13. Lacigova S, Brozova J, Cechurova D et al. The influence of cardiovascular autonomic neuropathy on mortality in type 1 diabetic patients; 10-year follow - up. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2016; 160 (1): 111-7; doi: 10.5507/bp.2015.063
  14. Ewing D.J, Martyn C.N, Young R.J, Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985; 8: 491-8.
  15. Котова О.В. Диабетическая автономная полиневропатия. Фарматека. 2012; 6: 40-4.
  16. Котова О.В. Диабетическая нейропатия. Применение нейротропных витаминов. Поликлиника. 2015; 1 (2): 36-9.
  17. Popov S.V, Melekhovets' O.K, Demikhova N.V, Vynnychenko L.B. Drug with a high metabolic activity, cocarnit, in the treatment of diabetic cardiac autonomic neuropathy. Lik Sprava 2012; 3-4: 75-81.

Copyright (c) 2016 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies