Cardiac autonomic neuropathy: role of metabolic therapy

Full Text

Н европатия является одним из наиболее распростра- ненных осложнений сахарного диабета (СД) и встре- чается примерно у 60% пациентов. Больные СД типа 2 могут быть с данным осложнением уже после нескольких лет пло- хого гликемического контроля, а иногда эти пациенты уже имеют невропатию на момент постановки диагноза СД [1]. По некоторым оценкам, 193 млн людей с СД не знают о своем диагнозе и, следовательно, являются уязвимой груп- пой риска по развитию осложнений [2]. Наиболее распространенный тип диабетической невро- патии (ДН) - симметричная, дистальная с преимуществен- ным поражением чувствительных волокон - показывает сильную корреляцию между прогрессирующим пораже- нием как соматических, так и вегетативных волокон. Диабетическая автономная невропатия (ДАН) - разновид- ность диабетической периферической полиневропатии. Распространенность ДАН постепенно увеличивается с воз- растом пациента, длительностью течения СД и при плохом гликемическом контроле. ДАН может затрагивать все органы и системы либо только некоторые из них (например, сер- дечно-сосудистую, мочеполовую систему, желудочно-ки- шечный тракт), проявляться клинически или протекать суб- клинически [3]. Несмотря на потенциальное негативное влияние ДАН на качество жизни пациентов, это заболевание относится к числу наименее изученных и диагностируемых осложнений СД, хотя ДАН можно обнаружить у 25% пациен- тов с СД типа 1 и в 34% у больных СД типа 2 [4]. В свою очередь, кардиальная автономная полиневропатия (КАН) - раз- новидность диабетической автономной полиневропатии, наиболее часто диагностируемая форма ДАН. В настоящее время известно, что 50% больных СД с ДН имеет бессимп- томную КАН - разновидность диабетической автономной полиневропатии (ДАН), в то время как 100% больных с симп- томатикой КАН имеют классическую ДН [5, 6]. Дисбаланс в вегетативной нервной системе происходит в самом начале развития СД, на том этапе, когда активное вмешательство в процесс может замедлить прогрессирование ДН [7]. КАН может проявляться тахикардией в покое, фиксиро- ванным сердечным ритмом с отсутствием реакции на ва- гусные пробы (симптом денервации сердца), ортостатиче- ской гипотензией, ортостатической тахикардией и бради- кардией, изменениями на электрокардиографии (удлине- ние QT и др.), эпизодами кардиореспираторного ареста, повышенным риском дисфункции левого желудочка, ише- мии и инфаркта миокарда. Эта форма автономной невро- патии выявляется наиболее часто, развивается уже в пер- вые 3-5 лет течения диабета. Недавние исследования обращают внимание на то, что КАН независимо связана с хроническим заболеванием по- чек у пациентов с СД типа 2 [8], кроме того, ассоциируется с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Ортостатическая гипотензия (ОГ) - классическое проявление КАН, она определяется как снижение периферического систолического (САД) и диастолического арте- риального давления (ДАД) на 20 или 10 мм рт. ст. соответ- ственно, после принятия вертикального положения из по- ложения лежа. В целом распространенность ОГ среди по- жилых пациентов медицинских учреждений оценивается в 54-68%, в общей популяции - 6% [10]. ОГ серьезная проблема в первую очередь из-за влияния ее на хронические соматические заболевания. Наличие ОГ яв- ляется независимым фактором риска заболеваемости ин- фарктом миокарда (и смертности от него), инсультом, сер- дечной недостаточностью, аритмиями. ОГ может осложнить лечение гипертонии, сердечной недостаточности, ишемиче- ской болезни сердца, привести к инвалидности. У пациентов могут быть падения и травматические повреждения вслед- ствие обмороков (ОГ - 3-я по частоте причина обмороков после вазовагальных и кардиальных синкоп) [11]. У пациен- тов с ОГ имеется повышенный уровень смертности, и уве- личение этого риска происходит независимо от основных факторов риска сосудистых и сердечных заболеваний [12]. В ретроспективном исследовании было показано, что в течение 10-летнего периода наблюдения пациенты с СД типа 1 с КАН имели смертность в 5 раз выше, чем пациенты без КАН, а наличие кардиальной формы ДАН было самым сильным предиктором смертности у данной категории больных. В общей сложности 278 пациентов были включе- ны в исследование и разделены на две группы в зависимо- сти от наличия или отсутствия КАН (КАН+ - 111, КАН- - 167 человек). Группы были сравнены исходно и через 10 лет. За 10-летний период в общей сложности умерли 18 пациентов: КАН+ - 14 (12,6%) человек; КАН- - 4 (2,4%); р<0,001. Исходно пациенты с КАН были старше (47 лет про- тив 33 года; р<0,001), имели большую продолжительность диабета (20 лет против 12 лет; р<0,05), плохой гликемиче- ский контроль (оценивали по уровню гликированного ге- моглобина): 73 ммоль/моль против 68 ммоль/моль; р<0,05, у них было выше САД (130 против 120 мм рт. ст.; р<0,001) и ДАД (80 мм рт. ст. против 70 мм рт. ст.; р<0,01), большее ко- личество осложнений СД. Авторы обнаружили, что наибо- лее сильным предиктором смертности было наличие КАН (р<0,01) и значение АД на исходном уровне (р<0,05). Дру- гие исходные характеристики, включая продолжитель- ность диабета, возраст и наличие микро- и макрососуди- стых осложнений, не были статистически значимыми [13]. Для диагностики ДАН используют ряд тестов, среди которых исследование кардиоваскулярных рефлексов (пять стандартных тестов по Ewing), с целью выявления патологии сердечно-сосудистой системы [14, 15]. Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в 1 мин). Наблю- даемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на вы- дохе исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца. Разница между минимальной и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетельствует о нарушении парасимпатической иннер- вации сердца (норма>15). Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается - дыхание в мундштук, со- единенный с манометром, с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10-15 с) в нор- ме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной бра- дикардией. При нарушении парасимпатической регуляции сердечной деятельности этот феномен не выявляется. От- ношение величины максимального R-R-интервала в первые 20 с после пробы к минимальному интервалу R-R во время пробы менее 1,20 свидетельствует о наличии КАН. Тест Шелонга (ортостатическая проба). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после чего из- меряется АД. Затем пациент встает, и АД измеряется на 2, 4, 6, 8 и 10-й мин. Падение САД на 30 мм рт. ст. и более счита- ется патологическим и свидетельствует о наличии КАН с нарушением симпатической иннервации (N<10 мм рт. ст.). Тест 30:15. Тест основан на учащении ЧСС при встава- нии с максимальным значением к 15-му удару с после- дующим урежением ритма с минимальным значением к 30-му удару. Отношение 15-го R-R-интервала к 30-му с момента начала вставания при ортопробе ниже 1,0 является диагностическим критерием КАН (N>1,04). Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии ди- намометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной силы ру- ки отмечается подъем ДАД. Повышение ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. говорит о КАН с недостаточной симпатиче- ской иннервацией (N>16 мм рт. ст.). Использование данных тестов считается достаточным для выявления раннего субклинического вегетативного поражения. Они предложены как стандарт для диагности- ки ДАН, но в большей степени это относится к патологии сердечно-сосудистой системы. Лечение ДАН должно быть направлено как на метаболические, так и на сосудистые нарушения. Главным в профи- лактике и замедлении развития ДН является, несомненно, достижение и поддержание нормальных значений глюко- зы крови либо значений, максимально приближенных к нормальным. Также актуально назначение пациентам с СД и наличием ДН метаболических препаратов. В настоящее время отдается предпочтение комплексным метаболическим препаратам, так как их применение связа- но с повышением эффективности терапии и комплаентно- сти лечения [16]. К таким препаратам относится Кокарнит, который представляет собой рационально подобранный комплекс метаболических веществ и витаминов. В 1 ампуле (лиофилизированная масса розового цвета) содержится трифосаденина динатрия тригидрат 10 мг, кокарбоксилаза 50 мг, цианокобаламин 0,5 мг, никотинамид 20 мг. Трифосаденин является производным аденозина, который стимулирует метаболические процессы, оказывает ва- зодилатирующее действие, в том числе на коронарные и мозговые артерии, улучшает метаболизм и энергообеспече- ние тканей, обладает гипотензивным и антиаритмическим действием. После парентерального введения проникает в клетки органов, где расщепляется на аденозин и неоргани- ческий фосфат с высвобождением энергии. В дальнейшем продукты расщепления включаются в синтез аденозинтри- фосфата. Кокарбоксилаза - кофермент, образующийся в организме из поступающего извне тиамина (витамин В1). Входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование -кетокислот. Опосредованно способствует синтезу нуклеиновых кислот, белков и липидов, снижает в организме концентрацию мо- лочной и пировиноградной кислот, способствует усвоению глюкозы, улучшает трофику нервной ткани. Цианокобаламин (витамин В12) в организме превращается в метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции превращения гомо- цистеина в метионин и S-аденозилметионин - это ключе- вые реакции метаболизма пиримидиновых и пуриновых оснований, а следовательно, ДНК и РНК. При недостаточ- ности витамина в данной реакции его может замещать ме- тилтетрагидрофолиевая кислота, при этом нарушаются фолиевозависимые реакции метаболизма; 5-дезоксиаде- нозилкобаламин служит кофактором при изомеризации L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА - важной реакции метаболизма углеводов и липидов. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению пролиферации быстро делящихся клеток кроветворной ткани и эпителия, а также образова- ния миелиновой оболочки нейронов. Никотинамид - одна из форм витамина РР, участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетке, улучшает углеводный и азотистый обмен, регулирует тка- невое дыхание. Кокарнит назначают внутримышечно в ягодичную мышцу, вводить препарат нужно глубоко. Стандартная схема введения Кокарнита: 1 ампула 2-3 раза в неделю в течении 2-3 нед. Рекомендуемый курс лечения 3-9 инъекций в зависимости от тяжести заболевания. Кокарнит активизирует процессы аэробного окисления глюкозы, а также обеспечивает регулирующее воздействие на окисление жирных кислот. Введение препарата в ком- плексную терапию больных с КАН улучшает диастоличе- скую функцию левого желудочка и положительно влияет на баланс симпатического и парасимпатического контроля (по данным вариабельности сердечного ритма), что обес- печивает регрессию клинических симптомов КАН [17]. Необходимо помнить, что помимо контроля уровня гли- кемии в лечение больных СД должны входить нелекарст- венные методы терапии: образовательные программы, кор- рекция образа жизни пациента (диета, отказ от курения, поддержание или достижение нормальной массы тела, ле- чебная гимнастика, повседневная активность). В России в качестве возможной патогенетической терапии ДАН обсуждаются препараты -липоевой кислоты, витаминов группы В, комплексы витаминов группы В и биологически актив- ных веществ. Кокарнит - комплексный препарат, содержа- щий витамины группы В и метаболически активные веще- ства, способный улучшить состояние пациентов с ДАН.

About the authors

O. V Kotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ol_kotova@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E. S Akarachkova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files