Patient with bronchial asthma: how to make a diagnosis and start a treatment? With respect to clinician doctors

Full Text

Введение Бронхиальная астма (БА) - гетерогенное заболева- ние, преимущественно связанное с хроническим воспале- нием в дыхательных путях (ДП), сопровождающееся рес- пираторными симптомами, такими как свистящее дыха- ние (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель. Данные симптомы меняются по интен- сивности и во времени и сопровождаются вариабельными нарушениями бронхиальной проходимости [1]. БА сопровождается значительными прямыми и непря- мыми финансовыми затратами, снижением качества жиз- ни, потерей трудоспособности, а при неадекватных лечеб- ных подходах - увеличением летальности [2]. Распростра- ненность БА и заболеваний, сопровождающихся свистя- щими хрипами у детей и взрослых, в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [3]. Несмотря на частую встречае- мость БА, качество ее диагностики остается крайне низ- ким. С одной стороны, она нередко остается недиагности- рованной: по данным скрининговых эпидемиологических исследований, в общей популяции распространенность БА составляет 4-7%, в то время как во многих странах в официальную статистику попадает лишь каждый пятый пациент. С другой стороны, даже в развитых странах не редки случаи гипердиагностики заболевания: среди паци- ентов с установленной БА примерно в 1/2 случаев диагноз установлен некорректно, и на самом деле имеет место иное заболевание [2]. Пациенты с БА и другими аллергическими заболевания- ми в первую очередь обращаются за помощью к врачам первичного звена здравоохранения - участковым тера- певтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть из них обращаются за консультацией к пульмо- нологам, аллергологам, постоянным наблюдением этих больных все равно занимаются врачи общего профиля. Та- ким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории больных на- прямую зависят от знаний и умений врачей первичного звена. Известно, что дифференциальная диагностика БА иногда вызывает у практических врачей трудности и при- водит к ошибкам как в постановке диагноза БА, так и так- тике ведения пациентов. Повсеместно имеет место гипо- диагностика данного заболевания: БА не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом, и как следствие - не- своевременное начало терапии, прогрессирование забо- левания и развитие ее тяжелых форм [4]. Гиподиагностика БА, по нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнести- ческие сведения, не берутся во внимание указания на осо- бенности течения заболевания, в частности типичный для БА бронхообструктивный синдром, присутствие харак- терной клинико-функциональной картины, в том числе изменений функции внешнего дыхания (ФВД). Безуслов- но, своевременное обследование (в первую очередь прове- дение спирометрии) больных из групп риска, в частности лиц с аллергическим ринитом, позволило бы диагности- ровать заболевание на более ранних стадиях, а своевре- менное назначение адекватной терапии не только умень- шило бы выраженность симптомов и повысило качество жизни пациентов, но и замедлило прогрессирование забо- левания, снижение функциональных показателей легких, а следовательно, позволило бы улучшить отдаленный про- гноз. С целью уточнения общего уровня знаний врачей, прохо- дивших обучение на цикле тематического усовершенство- вания «Методы диагностики и терапии аллергических забо- леваний», о современных классификациях, методах лече- ния и обследования таких атопических заболеваний, как ал- лергический ринит, БА, нами проводилось анкетирование 151 врача с последующим анализом полученных данных [5]. Под наблюдением у опрошенных врачей находились Рис. 1. Как вы классифицируете БА? Рис. 2. Самостоятельное назначение базисной терапии пациентам с БА. Рис. 3. Наиболее часто используемые препараты для лечения БА. ИГКС + ДДБА Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Пролонгированные ингаляционные 2-агонисты КДБА Препараты кромогликата натрия ИГКС 135 пациентов с диагнозом БА. Один из вопросов анкеты звучал так: «Как вы классифицируете БА?». Оказалось, что подавляющее число респондентов (73%) классифицируют БА по степени тяжести и не знакомы с современной класси- фикацией по степени контроля (GINA 2014 - Global Initiati- ve for Asthma); рис. 1. Самостоятельно прописывают терапию пациентам с БА 64,8% терапевтов, при этом не знают правильного алго- ритма назначения и современных рекомендаций 37,8% из числа опрошенных. Только 51% врачей-терапевтов на- правляют больных к узким специалистам. Среди педиатров 49,1% самостоятельно назначают терапию лицам с БА, в то же время 50,1% из них направляют пациентов к узким специалистам, так как не знают современных рекоменда- ций по лечению и классификации БА (рис. 2). При назначении терапии подавляющее число врачей ис- пользуют в качестве базисной терапии ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и их комбинацию с длительно действующими 2-агонистами (ДДБА). Однако в ка- честве базисного препарата более 50% опрошенных врачей применяют короткодействующие 2-агонисты - КДБА (рис. 3). Другой вопрос, интересовавший нас: «На какие функ- циональные показатели опираются врачи, изменяя объем базисной терапии пациентам с БА?» Оказалось, что спиро- графом оснащены только 76% терапевтов, 83% аллерголо- гов и 70% педиатров. ФВД при каждом посещении пациен- та с БА проводит только 1 педиатр, подавляющее большин- ство врачей проводят исследование 1 раз в полгода и реже. Учитывают данные ФВД при коррекции терапии БА толь- ко 1/2 опрошенных врачей, независимо от их специально- сти. При этом со стандартами качества правильного про- ведения ФВД знакомы только 30% опрошенных терапев- тов и педиатров. Обращает на себя внимание, что среди ал- лергологов только 80% врачей знакомы с данными стан- дартами. Итак, после того, как диагноз БА поставлен больному, кто или что в большей степени влияет на врача при выборе лечения? Оказалось, что приоритеты у врачей расставлены (в порядке убывания) следующим образом: Личный опыт. Рекомендации коллег. Наличие препарата в «бесплатном» списке. Цена препарата. Требования международных рекомендаций. Информация, полученная от медицинских представи- телей. Как мы видим, требования международных рекоменда- ций по лечению данных заболеваний находятся далеко не на первом месте. Исходя из опроса, можно предположить, что значительное число врачей назначают терапию паци- ентам «на авось», не используя ни международные реко- мендации, ни методы функциональной оценки состояния больного, ориентируясь на общие базовые знания, полу- ченные в институте, и зачастую опираясь на советы коллег. Тем не менее на вопрос: «Какие трудности вы видите при ведении пациентов с БА?», мы получили следующие ответы (расположены в порядке убывания): Недостаток препаратов в «льготных списках». Неумение оценить тяжесть проявлений заболевания пациентами. Высокая стоимость препаратов для лечения БА. Отсутствие стандартов ведения лиц с БА на амбулатор- ном этапе. Недостаток нормативного времени для приема паци- ента. Недостаток знаний о данных заболеваниях, в том чис- ле о современных подходах к терапии. Неумение оценить тяжесть состояния больного вра- чом. Завершая анализ анкетирования, мы сделали неутеши- тельные выводы: врачи общей практики недостаточно вла- деют современными знаниями о классификации и подхо- дах к диагностике и терапии БА. Отсюда вытекает неуме- ние правильно и своевременно оценить степень тяжести заболевания и оказать своевременную медицинскую по- мощь больному [5]. За последний год опубликованы два документа, которые являются основополагающими для любого практикующе- го врача и оказывают неоценимую помощь для ведения пациентов с БА. В 2014 г. была представлена новая редакция рекомендаций Всемирной ини- циативы по борьбе с БА - GINA, а так- же опубликованы российские Феде- ральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 6]. Документы созданы группой экспер- тов, абсолютно содружественны и не- сут исчерпывающую информацию по диагностике и лечению БА. В пересмотре GINA (2014 г.) учтены новейшие сведения о диагностике и терапии БА, а также было существенно переработано содержание рекоменда- ций. Рекомендации приобрели харак- тер практически ориентированного руководства, рассчитанного на понят- ность и простоту применения в еже- дневной работе как узкими специали- стами, так и врачами общей практики. В данной статье нам бы хотелось рас- смотреть несколько основных реко- мендации, имеющих большое практи- ческое значение для врачей [7]. Основные нововведения данного пересмотра рекомендаций GINA 2014 заключаются в следующем: дано новое определение заболе- вания; сделан акцент на верификации диагноза БА во избежание как из- быточной, так и недостаточной терапии; указаны практические инстру- менты для оценки контроля симп- томов БА и факторов риска (ФР) будущих осложнений; разработан исчерпывающий под- ход к ведению пациентов с БА, ба- зирующийся на фундаментальной роли применения ИГКС с возмож- ностями индивидуализации тера- пии на основе клинических и фе- нотипических особенностей, мо- дифицируемых ФР и предпочте- ний больных [8]; Впервые в GINA 2014 приводятся фенотипы БА, которые довольно лег- ко могут быть идентифицированы: Аллергическая астма - один из наиболее часто и легко выявляе- мых фенотипов. Обычно характе- ризуется началом в детском воз- расте и ассоциируется с аллерги- ческими заболеваниями в анамне- зе. Как правило, имеет место эози- нофильный характер воспаления в мокроте и обычно наблюдается хороший ответ на терапию ИГКС. Неаллергическая астма - у неко- торых пациентов с БА не имеет свя- зи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспале- ния. У таких лиц часто отмечается не очень хороший ответ на ИГКС. Астма с поздним началом - у некоторых больных, особенно женщин, БА дебютирует во взрос- лом возрасте. У таких пациентов с БА имеет неаллергическую природу, им требуются более высокие дозы ИГКС, либо они являются от- носительно рефрактерными к те- рапии ГКС. Астма с фиксированной брон- хообструкцией - у астматиков с длительным анамнезом заболева- ния (часто нелеченная БА) вслед- ствие ремоделирования бронхи- ального дерева развивается не- обратимая обструкция. Астма с ожирением - некото- рые астматики с сопутствующим ожирением имеют выраженную респираторную симптоматику, несмотря на относительно нетя- желую обструкцию и маловыра- женное воспаление в ДП [7, 8]. Постановка диагноза БА базируется на оценке двух ключевых параметров: наличия варьирующих по време- ни и интенсивности респиратор- ных симптомов (свистящие хри- пы, затруднение дыхания, скован- ность в грудной клетке, кашель); инструментального подтвержде- ния вариабельной бронхиальной обструкции. В документах подчеркивается, что диагноз БА является сугубо клиниче- ским и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных па- циента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфи- ческого аллергологического обследо- вания (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобу- лин Е в сыворотке крови) и исключе- ния других заболеваний. В новой ре- дакции рекомендаций GINA указыва- ется на необходимость обязательной верификации заболевания, особенно перед началом ингаляционной тера- пии или в случае неэффективности назначенного лечения [1, 6]. Метод спирометрии позволяет под- твердить диагноз при обнаружении обструкции ДП. Однако нормальные показатели спирометрии не исклю- чают диагноза БА. Спирометрическим критерием, подтверждающим нали- чие обструкции, является отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких, состав- ляющее менее 0,7. Критерием диагно- стики БА также в течение длительного времени считалось наличие обрати- мости бронхиальной обструкции после ингаляции 400 мкг сальбутамо- ла (т.е. после проведения бронходила- тационного теста). Критерием обра- тимой бронхиальной обструкции считают наличие прироста ОФВ1≥12% и 200 мл и более при выполнении бронходилатационного теста. Однако нужно учитывать, что в последние го- ды в целом ряде масштабных исследо- ваний показано, что выраженный ответ на бронходилатацию (т.е. прирост ОФВ1>12%, а иногда и до 30-40%) мо- жет наблюдаться более чем у 13% па- циентов с хронической обструктив- ной болезнью легких [8]. Кроме того, результаты бронходи- латационного теста не могут служить основанием для выбора бронходила- тационной терапии (2-агонисты или антихолинергические средства) из-за отсутствия соответствующей доказа- тельной базы. Наличие лабораторных и инстру- ментальных данных об эозинофиль- ном характере воспаления в ДП (эози- нофилия в анализах мокроты и крови, фракция оксида азота - FeNO в выды- хаемом воздухе) и аллергической сен- сибилизации может свидетельство- вать в пользу БА. Однако их отрица- тельные результаты не позволяют ис- ключить наличие БА. Ряд других мето- дов исследования (рентгенологиче- ские, эндоскопические) может пред- ставить дополнительные данные, поз- воляющие провести дифференциаль- ную диагностику с другой патологией бронхолегочной системы. Важным аспектом клинической оценки пациента с БА является опре- деление тяжести заболевания. Тя- жесть БА наиболее тесно коррелирует со сложностью достижения медика- ментозного контроля над астмой, по- этому в GINA 2014 рекомендуется оценивать тяжесть БА исключительно ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения конт- роля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной ба- зисной терапии, она может меняться с течением времени. Такая рекоменда- ция в некоторой мере противоречит сложившимся стереотипам практики, поэтому заслуживает дополнительно- го внимания. Легкая степень тяжести - аст- ма контролируется препаратами шагов 1 или 2 терапии (КДБА по потребности ± малоинтенсивный контролирующий препарат - низкие дозы ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов или кромон). Среднетяжелая астма - контро- лируется применением шага 3 те- рапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА). Тяжелая астма - требуются шаги 4 и 5 терапии, включая высокие до- зы ИГКС/ДДБА для предупрежде- ния развития неконтролируемой астмы, или астма не контролиру- ется, несмотря на эту терапию [8]. Подчеркивается также, что важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены дру- гие возможные причины отсутствия контроля: неадекватная техника ингаляции; низкая приверженность лечению; некорректный диагноз БА; наличие коморбидных состоя- ний (риносинусит, гастроэзофа- геальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночно- го апноэ и др.). В новой редакции рекомендаций GINA концепция контроля симптомов БА сохранила свою ключевую значи- мость. Критерии оценки контроля остались неизменными, за исключе- нием того что спирометрическая оценка вентиляционной функции лег- ких теперь используется в качестве фактора риска (ФР) будущих осложне- ний. Полный контроль над БА обычно достигается с помощью базисной те- рапии с учетом должного внимания к переносимости лечения, риску разви- тия побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели [9]. Для оценки текущей клинической симптоматики предложен валидизи- рованный вопросник (табл. 1). Врач в рамках концепции персонали- зированной медицины должен состав- лять индивидуальный портрет болезни пациента: оценивать потенциальный риск обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструк- ции, а также риска побочных эффектов терапии, потому что в ряде случаев вы- бор терапевтической тактики непо- средственно зависит от степени риска будущих осложнений (табл. 2). ИГКС в терапии БА Ключевыми препаратами базисной противовоспалительной терапии БА уже более 30 лет являются ИГКС, они рассматриваются как наиболее эф- фективные противовоспалительные средства в лечении БА, что было еще раз подтверждено в согласительных документах. ИГКС эффективны в борьбе с воспалением, вызванным Т-хелперами 2-го типа, для которого характерна инфильтрация ДП тучны- ми клетками и эозинофилами. В мно- гочисленных исследованиях проде- монстрирована их способность уменьшать частоту и интенсивность симптомов БА, улучшать качество жизни и показатели легочной функ- ции, снижать гиперчувствительность ДП, контролировать воспалительные процессы в них, снижать частоту и тя- жесть обострений. Максимальный эффект ИГКС проявляется уже при применении низких/средних доз, предпочтительных для длительного лечения БА. При регулярном приме- нении ИГКС улучшают все индексы контроля над БА: тяжесть симптомов, частоту использования ингаляцион- ных 2-агонистов для купирования симптомов, ночные пробуждения, ОФВ1 и пиковую скорость выдоха (ПСВ), бронхиальную гиперреактив- ность, частоту обострений и качество жизни. Благодаря своей эффективно- сти и безопасности ИГКС рекомен- дуются всем больным с персистирую- щей БА любой степени тяжести [10]. У пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимуще- ства в улучшении контроля над симп- томами БА по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по проше- ствии более чем 5 лет от дебюта забо- левания. Известно, что даже мало- интенсивный режим базисной тера- пии (с относительно низкими дозами ИГКС) обеспечивает достижение контроля заболевания у значительно- го числа пациентов. Именно поэтому в GINA 2014 при выборе стартовой терапии рекомендованным является подход с постепенным увеличением объема лечения (step-up): это позво- ляет достичь контроля у значитель- ного числа пациентов минимально необходимыми дозами препаратов, без необходимости в пересмотре объема и увеличении шага терапии. Регулярное лечение ИГКС рекомен- дуется, если есть хотя бы один из при- знаков: симптомы БА проявляются более 2 раз в месяц; имеет место хотя бы одно ночное пробуждение из-за БА в течение месяца; наличие любых симптомов БА в сочетании с любым из ФР обост- рений (наличие за последние 12 мес обострения, потребовав- шего применения системных ГКС; низкий ОФВ1; интенсивная тера- пия обострения в прошлом). У большинства пациентов с впервые выявленной БА или ранее не получав- ших препаратов базисной терапии следует начинать лечение с шага 2 терапии (или 3 - при наличии тяже- лых персистирующих симптомов). Показано, что даже такой малоинтен- сивный режим лечения обеспечивает достижение контролируемого со- стояния заболевания у большинства пациентов. Обычно больные посе- щают врача через 1-3 мес после пер- вичного визита, затем каждые 3- 6 мес. Если контроль поддерживается в течение 3 мес и более, следует по- степенно уменьшать объем лечения, переходя на более низкий шаг тера- пии. После обострения назначают ви- зит последующего наблюдения в срок от 1 до 2 нед. Однако важно отметить, что ИГКС не излечивают БА и после прекращения их использования у многих лиц наблюдаются возвраще- ние симптомов и ухудшение течения заболевания (ухудшение качества Таблица 1. Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2014 Контролируемые симптомы Уровень контроля симптомов Были ли за последние 4 нед у пациента: Хорошо контроли- руется Частично контроли- руется Не контролируется Симптомы астмы в дневное время более чем 2 раза в неделю? Да Нет Не было ни одного признака 1-2 признака 3-4 признака Пробуждение ночью в связи с симптомами астмы? Да Нет Прием КДБА в связи с симптомами более чем 2 раза в неделю?* Да Нет Любое ограничение активности по причине астмы? Да Нет *В расчет не берут КДБА, принимаемые рутинно перед физическими упражнениями. жизни и показателей легочной функции, увеличение рис- ка обострений и связанных с ними осложнений). После достижения контроля необходимо продолжать монитори- рование, так как БА представляет собой вариабельное за- болевание, при котором периодически требуется коррек- ция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющегося ухудшением течения заболевания или развитием обостре- ния. В большинстве клинических случаев недостижение адек- ватного контроля заболевания обусловлено низким уров- нем приверженности пациентов лечению, т.е. наблюдается отсутствие сотрудничества и должного выполнения пред- писаний и рекомендаций врача. Особенно низкая привер- женность противоастматической терапии отмечается сре- ди подростков и молодых взрослых [11]. Режим терапии, связанный с частым применением противоастматических препаратов, существенно снижает приверженность лече- нию, большинство пациентов предпочитают режим одно- кратного применения препарата для контроля БА по сравнению с приемом 2 раза в день. Применение ИГКС 1 раз в день проще и удобнее для больного, а значит, спо- собствует более высокой приверженности терапии, осо- бенно в уязвимой популяции молодых пациентов с БА [12]. В связи со сказанным приведем пример одного из совре- ДПИ) в дозах 400 и 200 мкг, применяемых однократно вече- ром, что коррелирует с улучшением комплаентности боль- ных. В многоцентровом рандомизированном открытом клиническом исследовании продолжительностью 12 нед у пациентов старше 12 лет, страдающих персистирующей БА, сравнивались режимы применения Асманекса Твист- хейлера 400 мкг 1 раз в сутки и 200 мкг 2 раза в сутки [14]. Обследование пациентов проводилось исходно (в момент включения в исследование, до начала терапии МФ), а также на 4, 8 и 12-й неделе. Комплаентность рассчитывалась как количество использованных доз (определялось по показа- телям счетчика в устройстве), умноженное на 100 и поде- ленное на количество назначенных доз. Более высокая комплаентность наблюдалась при использовании препара- та 1 раз в сутки вечером (p<0,001). Однократный прием так- же позволял эффективно купировать дневные и ночные симптомы БА. Асманекс® Твистхейлер® в дозировке 400 мкг 1 раз в сутки вечером так же эффективен, как и в дозировке 200 мкг 2 раза для контроля симптомов БА. Следовательно, Асманекс® Твистхейлер® 400 мкг 1 раз в сутки вечером мо- жет служить эффективной альтернативой приема ИГКС 2 раза в сутки [14]. В другом многоцентровом рандомизиро- ванном открытом клиническом исследовании продолжи- тельностью 12 нед у пациентов старше 12 лет, страдающих менных представителей класса ИГКС - препарата Асма- некс® Твистхейлер® (мометазона фуроат - МФ, выпускае- мый в виде порошкового ингалятора) [13]. МФ - хорошо знакомый врачам топический ГКС, который широко ис- пользуется в терапии аллергического ринита, полипоза но- са и риносинуситов (препарат Назонекс®), а также стерои- дочувствительных заболеваний кожи (препараты Элоком®, Элоком®-С, Тридерм®). МФ для ингаляционного примене- ния оказывает местное противовоспалительное действие. Механизм противоаллергического и противовоспалитель- ного действия МФ обусловлен его способностью ингиби- ровать высвобождение медиаторов воспаления. In vitro МФ существенно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов. В культурах клеток МФ продемонстрировал значительное ингибирование синтеза и высвобождения интерлейкинов (ИЛ)-1, 5 и 6, а также фактора некроза опухоли ; он чрезвычайно мощно ингибирует продукцию Тh2-цитокинов, ИЛ-4 и ИЛ-5 из CD4+-Т-клеток человека. У МФ сродство и способность к связыванию с глюкокорти- коидными рецепторами человека в 16 раз выше, чем у дек- саметазона; в 7 раз выше, чем у триамцинолона ацетонида; в 5 раз выше, чем у будесонида, и в 1,5 раза выше, чем у флу- тиказона. Применение препарата Асманекс® Твистхейлер® в дозах от 100 до 800 мкг/сут улучшает ФВД (по показателям ПСВ и ОФВ1), приводит к более полному контролю симптомов БА и снижает потребность в применении инга- ляционных 2-адреномиметиков. У некоторых пациентов улучшение функции дыхания наблюдается уже через 24 ч после начала терапии, максимальный эффект обычно до- стигается через 1-2 нед. Улучшение функции дыхания со- храняется на протяжении всего периода лечения. Асма- некс® Твистхейлер® может назначаться 1 раз в сутки [13]. Ниже приведены результаты исследований, доказывающие эффективность применения Асманекса Твистхейлера (МФ в форме дозированного порошкового ингалятора - МФ- Таблица 2. Оценка риска неблагоприятного исхода астмы согласно рекомендациям GINA Оценить ФР на этапе постановки диагноза, далее периодически, в частности для пациентов, перенесших обострения Оценить ОФВ1 в начале терапии, через 3-6 мес лечения для вы- явления лучшего персонального функционального показателя и да- лее периодически для контроля риска Наличие 1 из перечисленных факторов или более увеличивает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются Потенциальные модифицируемые независимые ФР обострений: Неконтролируемые симптомы астмы Избыточное потребление КДБА (более 1 ингалятора на 200 доз в месяц) Неадекватное лечение ИГКС: не выписаны, плохая комплаент- ность, неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно менее 60% от предполагаемого Наличие больших психологических и социально-экономических проблем Курение, воздействие аллергенов (если сенсибилизирован) Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвер- жденная пищевая аллергия Эозинофилия в крови или мокроте Беременность Иные независимые большие ФР обострений: Когда-либо в анамнезе приступ, потребовавший интубации или неотложной терапии в условиях реанимации 1 тяжелое обострение и более в течение последних 12 мес ФР развития фиксированной бронхиальной обструкции: Недостаточная терапия/отсутствие ИГКС Курение табака, ядовитые химикалии, профессиональные вредности Низкий первоначальный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия в крови или мокроте ФР побочных эффектов терапии: Системные: частое применение системных ГКС, высокие дозы и/или потенциальные в отношении потенциальных ИГКС, прием ингибиторов Р450 (кетоконазол, итраконазол, ритонавир) Местные: высокие дозы или потенциальные ИГКС, неправильная техника ингаляции персистирующей БА, постоянно принимающих ИГКС, так- же сравнивались режимы применения Асманекса 400 мкг 1 раз в сутки, 200 мкг 2 раза в сутки и 200 мкг 1 раз в сутки [16]. Обследование пациентов проводилось исходно (в мо- мент включения в исследование, до начала терапии МФ), а также на 4, 8 и 12-й неделе. Однократный прием препарата как в дозе 400 мкг/сут, так и дозе 200 мкг/сут позволял эффективно купировать дневные и ночные симптомы БА. Таким образом, создание препаратов с применением 1 раз в день способствует более высокой приверженности пациентов лечению и позиционируется как один из основных путей повышения эффективности терапии астмы. Представляют собой интерес сравнитель- ные исследования с другими ИГКС. Так, группа американ- ских исследователей провели ретроспективный анализ лечения 1273 лиц с БА легкого течения в возрасте от 12 до 65 лет с применением МФ-ДПИ по сравнению с бек- лометазона дипропионатом в форме дозированного аэро- зольного ингалятора (БД-ДАИ). Меньшее количество об- острений зарегистрировано у пациентов, принимавших МФ-ДПИ, по сравнению с лицами, получавшими БД-ДАИ (9,7% против 11,5% соответственно); р=0,002. Во всех рас- смотренных временных точках среди пациентов, имевших обострение БА, а также обострение заболевания, требую- щее стационарного лечения, было гораздо меньше боль- ных, принимавших МФ-ДПИ, чем лиц, получавших БД-ДАИ. Пациенты, принимавшие МФ-ДПИ, имели более длитель- ное время отсутствия обострения (отношение рисков 0,77; р=0,414) или обострения, требующего госпитализации (от- ношение рисков 0,51; p=0,0191) по сравнению с пациента- ми, получавшими БД-ДАИ. Данное исследование показыва- ет, что пациенты с БА легкой степени тяжести, принимав- шие МФ-ДПИ, имеют более низкий риск обострения астмы, чем лица, получавшие БД-ДАИ [16]. Проведено ретроспек- тивное исследование, каким образом различия между ре- жимами дозирования могут повлиять на приверженность терапии и результаты контроля БА (использование КДБА): назначались МФ 1 раз в день и флутиказона пропионат (ФП) 2 раза в день. В данное исследование включались па- циенты в возрасте 12-65 лет, которые начали терапию с МФ или ФП. Больные были распределены в разные когорты в зависимости от использования КДБА. Результаты: в анализ включены пациенты категории А (n=2517 в когорте) и B (n=2329 в когорте). Многофакторный анализ показал: приверженность терапии была достоверно выше среди по- лучавших МФ по сравнению с ФП, среднее количество бал- лончиков КДБА было достоверно меньше среди применяв- ших МФ, чем ФП. Отмечена достоверная разница по числу обострений БА в группе пациентов, применявших МФ. Был сделан вывод о том, что применение МФ 1 раз в сутки со- провождается более высокими показателями привержен- ности лечению и связано с меньшей частотой использова- ния КДБА, чем при применении ФП 2 раза в сутки [17]. Новая редакция рекомендаций GINA 2014, а также рос- сийские Федеральные клинические рекомендации по ди- агностике и лечению БА являются очередным шагом к оп- тимизации врачебной тактики и достижению лучших ре- зультатов терапии пациентов с БА. Безусловно, качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений, а также снизить расходы на здравоохранение. Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современ- ных подходах к диагностике и лечению аллергических за- болеваний, убедив больного в необходимости их приме- нения на практике, обучив пациента, врач сможет гаранти- ровать человеку с БА долгие и продуктивные годы с высо- ким качеством жизни.

About the authors

O. S Bodnya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olga-drobik@mail.ru
125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files