Patient with bronchial asthma: how to make a diagnosis and start a treatment? With respect to clinician doctors

Cover Page

Cite item

Abstract

Bronchial asthma (BA) is wide-spread disease, being as a serious medical and social and economic problem. In spite of this fact, the quality of BA's diacrisis is extremely low. New version of Recommendation enacted by GINA 2014 (Global Initiative for Asthma) and also Russian Federal recommendation on diagnosis and treatment of BA is another step towards improving of medical tactics and achieving best results in care of patients suffered by BA. A key drug of BA's basic anti-inflammatory therapy is inhaled corticosteroids.

Full Text

Введение Бронхиальная астма (БА) - гетерогенное заболева- ние, преимущественно связанное с хроническим воспале- нием в дыхательных путях (ДП), сопровождающееся рес- пираторными симптомами, такими как свистящее дыха- ние (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель. Данные симптомы меняются по интен- сивности и во времени и сопровождаются вариабельными нарушениями бронхиальной проходимости [1]. БА сопровождается значительными прямыми и непря- мыми финансовыми затратами, снижением качества жиз- ни, потерей трудоспособности, а при неадекватных лечеб- ных подходах - увеличением летальности [2]. Распростра- ненность БА и заболеваний, сопровождающихся свистя- щими хрипами у детей и взрослых, в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [3]. Несмотря на частую встречае- мость БА, качество ее диагностики остается крайне низ- ким. С одной стороны, она нередко остается недиагности- рованной: по данным скрининговых эпидемиологических исследований, в общей популяции распространенность БА составляет 4-7%, в то время как во многих странах в официальную статистику попадает лишь каждый пятый пациент. С другой стороны, даже в развитых странах не редки случаи гипердиагностики заболевания: среди паци- ентов с установленной БА примерно в 1/2 случаев диагноз установлен некорректно, и на самом деле имеет место иное заболевание [2]. Пациенты с БА и другими аллергическими заболевания- ми в первую очередь обращаются за помощью к врачам первичного звена здравоохранения - участковым тера- певтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть из них обращаются за консультацией к пульмо- нологам, аллергологам, постоянным наблюдением этих больных все равно занимаются врачи общего профиля. Та- ким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории больных на- прямую зависят от знаний и умений врачей первичного звена. Известно, что дифференциальная диагностика БА иногда вызывает у практических врачей трудности и при- водит к ошибкам как в постановке диагноза БА, так и так- тике ведения пациентов. Повсеместно имеет место гипо- диагностика данного заболевания: БА не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом, и как следствие - не- своевременное начало терапии, прогрессирование забо- левания и развитие ее тяжелых форм [4]. Гиподиагностика БА, по нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнести- ческие сведения, не берутся во внимание указания на осо- бенности течения заболевания, в частности типичный для БА бронхообструктивный синдром, присутствие харак- терной клинико-функциональной картины, в том числе изменений функции внешнего дыхания (ФВД). Безуслов- но, своевременное обследование (в первую очередь прове- дение спирометрии) больных из групп риска, в частности лиц с аллергическим ринитом, позволило бы диагности- ровать заболевание на более ранних стадиях, а своевре- менное назначение адекватной терапии не только умень- шило бы выраженность симптомов и повысило качество жизни пациентов, но и замедлило прогрессирование забо- левания, снижение функциональных показателей легких, а следовательно, позволило бы улучшить отдаленный про- гноз. С целью уточнения общего уровня знаний врачей, прохо- дивших обучение на цикле тематического усовершенство- вания «Методы диагностики и терапии аллергических забо- леваний», о современных классификациях, методах лече- ния и обследования таких атопических заболеваний, как ал- лергический ринит, БА, нами проводилось анкетирование 151 врача с последующим анализом полученных данных [5]. Под наблюдением у опрошенных врачей находились Рис. 1. Как вы классифицируете БА? Рис. 2. Самостоятельное назначение базисной терапии пациентам с БА. Рис. 3. Наиболее часто используемые препараты для лечения БА. ИГКС + ДДБА Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Пролонгированные ингаляционные 2-агонисты КДБА Препараты кромогликата натрия ИГКС 135 пациентов с диагнозом БА. Один из вопросов анкеты звучал так: «Как вы классифицируете БА?». Оказалось, что подавляющее число респондентов (73%) классифицируют БА по степени тяжести и не знакомы с современной класси- фикацией по степени контроля (GINA 2014 - Global Initiati- ve for Asthma); рис. 1. Самостоятельно прописывают терапию пациентам с БА 64,8% терапевтов, при этом не знают правильного алго- ритма назначения и современных рекомендаций 37,8% из числа опрошенных. Только 51% врачей-терапевтов на- правляют больных к узким специалистам. Среди педиатров 49,1% самостоятельно назначают терапию лицам с БА, в то же время 50,1% из них направляют пациентов к узким специалистам, так как не знают современных рекоменда- ций по лечению и классификации БА (рис. 2). При назначении терапии подавляющее число врачей ис- пользуют в качестве базисной терапии ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и их комбинацию с длительно действующими 2-агонистами (ДДБА). Однако в ка- честве базисного препарата более 50% опрошенных врачей применяют короткодействующие 2-агонисты - КДБА (рис. 3). Другой вопрос, интересовавший нас: «На какие функ- циональные показатели опираются врачи, изменяя объем базисной терапии пациентам с БА?» Оказалось, что спиро- графом оснащены только 76% терапевтов, 83% аллерголо- гов и 70% педиатров. ФВД при каждом посещении пациен- та с БА проводит только 1 педиатр, подавляющее большин- ство врачей проводят исследование 1 раз в полгода и реже. Учитывают данные ФВД при коррекции терапии БА толь- ко 1/2 опрошенных врачей, независимо от их специально- сти. При этом со стандартами качества правильного про- ведения ФВД знакомы только 30% опрошенных терапев- тов и педиатров. Обращает на себя внимание, что среди ал- лергологов только 80% врачей знакомы с данными стан- дартами. Итак, после того, как диагноз БА поставлен больному, кто или что в большей степени влияет на врача при выборе лечения? Оказалось, что приоритеты у врачей расставлены (в порядке убывания) следующим образом: Личный опыт. Рекомендации коллег. Наличие препарата в «бесплатном» списке. Цена препарата. Требования международных рекомендаций. Информация, полученная от медицинских представи- телей. Как мы видим, требования международных рекоменда- ций по лечению данных заболеваний находятся далеко не на первом месте. Исходя из опроса, можно предположить, что значительное число врачей назначают терапию паци- ентам «на авось», не используя ни международные реко- мендации, ни методы функциональной оценки состояния больного, ориентируясь на общие базовые знания, полу- ченные в институте, и зачастую опираясь на советы коллег. Тем не менее на вопрос: «Какие трудности вы видите при ведении пациентов с БА?», мы получили следующие ответы (расположены в порядке убывания): Недостаток препаратов в «льготных списках». Неумение оценить тяжесть проявлений заболевания пациентами. Высокая стоимость препаратов для лечения БА. Отсутствие стандартов ведения лиц с БА на амбулатор- ном этапе. Недостаток нормативного времени для приема паци- ента. Недостаток знаний о данных заболеваниях, в том чис- ле о современных подходах к терапии. Неумение оценить тяжесть состояния больного вра- чом. Завершая анализ анкетирования, мы сделали неутеши- тельные выводы: врачи общей практики недостаточно вла- деют современными знаниями о классификации и подхо- дах к диагностике и терапии БА. Отсюда вытекает неуме- ние правильно и своевременно оценить степень тяжести заболевания и оказать своевременную медицинскую по- мощь больному [5]. За последний год опубликованы два документа, которые являются основополагающими для любого практикующе- го врача и оказывают неоценимую помощь для ведения пациентов с БА. В 2014 г. была представлена новая редакция рекомендаций Всемирной ини- циативы по борьбе с БА - GINA, а так- же опубликованы российские Феде- ральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 6]. Документы созданы группой экспер- тов, абсолютно содружественны и не- сут исчерпывающую информацию по диагностике и лечению БА. В пересмотре GINA (2014 г.) учтены новейшие сведения о диагностике и терапии БА, а также было существенно переработано содержание рекоменда- ций. Рекомендации приобрели харак- тер практически ориентированного руководства, рассчитанного на понят- ность и простоту применения в еже- дневной работе как узкими специали- стами, так и врачами общей практики. В данной статье нам бы хотелось рас- смотреть несколько основных реко- мендации, имеющих большое практи- ческое значение для врачей [7]. Основные нововведения данного пересмотра рекомендаций GINA 2014 заключаются в следующем: дано новое определение заболе- вания; сделан акцент на верификации диагноза БА во избежание как из- быточной, так и недостаточной терапии; указаны практические инстру- менты для оценки контроля симп- томов БА и факторов риска (ФР) будущих осложнений; разработан исчерпывающий под- ход к ведению пациентов с БА, ба- зирующийся на фундаментальной роли применения ИГКС с возмож- ностями индивидуализации тера- пии на основе клинических и фе- нотипических особенностей, мо- дифицируемых ФР и предпочте- ний больных [8]; Впервые в GINA 2014 приводятся фенотипы БА, которые довольно лег- ко могут быть идентифицированы: Аллергическая астма - один из наиболее часто и легко выявляе- мых фенотипов. Обычно характе- ризуется началом в детском воз- расте и ассоциируется с аллерги- ческими заболеваниями в анамне- зе. Как правило, имеет место эози- нофильный характер воспаления в мокроте и обычно наблюдается хороший ответ на терапию ИГКС. Неаллергическая астма - у неко- торых пациентов с БА не имеет свя- зи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспале- ния. У таких лиц часто отмечается не очень хороший ответ на ИГКС. Астма с поздним началом - у некоторых больных, особенно женщин, БА дебютирует во взрос- лом возрасте. У таких пациентов с БА имеет неаллергическую природу, им требуются более высокие дозы ИГКС, либо они являются от- носительно рефрактерными к те- рапии ГКС. Астма с фиксированной брон- хообструкцией - у астматиков с длительным анамнезом заболева- ния (часто нелеченная БА) вслед- ствие ремоделирования бронхи- ального дерева развивается не- обратимая обструкция. Астма с ожирением - некото- рые астматики с сопутствующим ожирением имеют выраженную респираторную симптоматику, несмотря на относительно нетя- желую обструкцию и маловыра- женное воспаление в ДП [7, 8]. Постановка диагноза БА базируется на оценке двух ключевых параметров: наличия варьирующих по време- ни и интенсивности респиратор- ных симптомов (свистящие хри- пы, затруднение дыхания, скован- ность в грудной клетке, кашель); инструментального подтвержде- ния вариабельной бронхиальной обструкции. В документах подчеркивается, что диагноз БА является сугубо клиниче- ским и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных па- циента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфи- ческого аллергологического обследо- вания (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобу- лин Е в сыворотке крови) и исключе- ния других заболеваний. В новой ре- дакции рекомендаций GINA указыва- ется на необходимость обязательной верификации заболевания, особенно перед началом ингаляционной тера- пии или в случае неэффективности назначенного лечения [1, 6]. Метод спирометрии позволяет под- твердить диагноз при обнаружении обструкции ДП. Однако нормальные показатели спирометрии не исклю- чают диагноза БА. Спирометрическим критерием, подтверждающим нали- чие обструкции, является отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких, состав- ляющее менее 0,7. Критерием диагно- стики БА также в течение длительного времени считалось наличие обрати- мости бронхиальной обструкции после ингаляции 400 мкг сальбутамо- ла (т.е. после проведения бронходила- тационного теста). Критерием обра- тимой бронхиальной обструкции считают наличие прироста ОФВ1≥12% и 200 мл и более при выполнении бронходилатационного теста. Однако нужно учитывать, что в последние го- ды в целом ряде масштабных исследо- ваний показано, что выраженный ответ на бронходилатацию (т.е. прирост ОФВ1>12%, а иногда и до 30-40%) мо- жет наблюдаться более чем у 13% па- циентов с хронической обструктив- ной болезнью легких [8]. Кроме того, результаты бронходи- латационного теста не могут служить основанием для выбора бронходила- тационной терапии (2-агонисты или антихолинергические средства) из-за отсутствия соответствующей доказа- тельной базы. Наличие лабораторных и инстру- ментальных данных об эозинофиль- ном характере воспаления в ДП (эози- нофилия в анализах мокроты и крови, фракция оксида азота - FeNO в выды- хаемом воздухе) и аллергической сен- сибилизации может свидетельство- вать в пользу БА. Однако их отрица- тельные результаты не позволяют ис- ключить наличие БА. Ряд других мето- дов исследования (рентгенологиче- ские, эндоскопические) может пред- ставить дополнительные данные, поз- воляющие провести дифференциаль- ную диагностику с другой патологией бронхолегочной системы. Важным аспектом клинической оценки пациента с БА является опре- деление тяжести заболевания. Тя- жесть БА наиболее тесно коррелирует со сложностью достижения медика- ментозного контроля над астмой, по- этому в GINA 2014 рекомендуется оценивать тяжесть БА исключительно ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения конт- роля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной ба- зисной терапии, она может меняться с течением времени. Такая рекоменда- ция в некоторой мере противоречит сложившимся стереотипам практики, поэтому заслуживает дополнительно- го внимания. Легкая степень тяжести - аст- ма контролируется препаратами шагов 1 или 2 терапии (КДБА по потребности ± малоинтенсивный контролирующий препарат - низкие дозы ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов или кромон). Среднетяжелая астма - контро- лируется применением шага 3 те- рапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА). Тяжелая астма - требуются шаги 4 и 5 терапии, включая высокие до- зы ИГКС/ДДБА для предупрежде- ния развития неконтролируемой астмы, или астма не контролиру- ется, несмотря на эту терапию [8]. Подчеркивается также, что важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены дру- гие возможные причины отсутствия контроля: неадекватная техника ингаляции; низкая приверженность лечению; некорректный диагноз БА; наличие коморбидных состоя- ний (риносинусит, гастроэзофа- геальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночно- го апноэ и др.). В новой редакции рекомендаций GINA концепция контроля симптомов БА сохранила свою ключевую значи- мость. Критерии оценки контроля остались неизменными, за исключе- нием того что спирометрическая оценка вентиляционной функции лег- ких теперь используется в качестве фактора риска (ФР) будущих осложне- ний. Полный контроль над БА обычно достигается с помощью базисной те- рапии с учетом должного внимания к переносимости лечения, риску разви- тия побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели [9]. Для оценки текущей клинической симптоматики предложен валидизи- рованный вопросник (табл. 1). Врач в рамках концепции персонали- зированной медицины должен состав- лять индивидуальный портрет болезни пациента: оценивать потенциальный риск обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструк- ции, а также риска побочных эффектов терапии, потому что в ряде случаев вы- бор терапевтической тактики непо- средственно зависит от степени риска будущих осложнений (табл. 2). ИГКС в терапии БА Ключевыми препаратами базисной противовоспалительной терапии БА уже более 30 лет являются ИГКС, они рассматриваются как наиболее эф- фективные противовоспалительные средства в лечении БА, что было еще раз подтверждено в согласительных документах. ИГКС эффективны в борьбе с воспалением, вызванным Т-хелперами 2-го типа, для которого характерна инфильтрация ДП тучны- ми клетками и эозинофилами. В мно- гочисленных исследованиях проде- монстрирована их способность уменьшать частоту и интенсивность симптомов БА, улучшать качество жизни и показатели легочной функ- ции, снижать гиперчувствительность ДП, контролировать воспалительные процессы в них, снижать частоту и тя- жесть обострений. Максимальный эффект ИГКС проявляется уже при применении низких/средних доз, предпочтительных для длительного лечения БА. При регулярном приме- нении ИГКС улучшают все индексы контроля над БА: тяжесть симптомов, частоту использования ингаляцион- ных 2-агонистов для купирования симптомов, ночные пробуждения, ОФВ1 и пиковую скорость выдоха (ПСВ), бронхиальную гиперреактив- ность, частоту обострений и качество жизни. Благодаря своей эффективно- сти и безопасности ИГКС рекомен- дуются всем больным с персистирую- щей БА любой степени тяжести [10]. У пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимуще- ства в улучшении контроля над симп- томами БА по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по проше- ствии более чем 5 лет от дебюта забо- левания. Известно, что даже мало- интенсивный режим базисной тера- пии (с относительно низкими дозами ИГКС) обеспечивает достижение контроля заболевания у значительно- го числа пациентов. Именно поэтому в GINA 2014 при выборе стартовой терапии рекомендованным является подход с постепенным увеличением объема лечения (step-up): это позво- ляет достичь контроля у значитель- ного числа пациентов минимально необходимыми дозами препаратов, без необходимости в пересмотре объема и увеличении шага терапии. Регулярное лечение ИГКС рекомен- дуется, если есть хотя бы один из при- знаков: симптомы БА проявляются более 2 раз в месяц; имеет место хотя бы одно ночное пробуждение из-за БА в течение месяца; наличие любых симптомов БА в сочетании с любым из ФР обост- рений (наличие за последние 12 мес обострения, потребовав- шего применения системных ГКС; низкий ОФВ1; интенсивная тера- пия обострения в прошлом). У большинства пациентов с впервые выявленной БА или ранее не получав- ших препаратов базисной терапии следует начинать лечение с шага 2 терапии (или 3 - при наличии тяже- лых персистирующих симптомов). Показано, что даже такой малоинтен- сивный режим лечения обеспечивает достижение контролируемого со- стояния заболевания у большинства пациентов. Обычно больные посе- щают врача через 1-3 мес после пер- вичного визита, затем каждые 3- 6 мес. Если контроль поддерживается в течение 3 мес и более, следует по- степенно уменьшать объем лечения, переходя на более низкий шаг тера- пии. После обострения назначают ви- зит последующего наблюдения в срок от 1 до 2 нед. Однако важно отметить, что ИГКС не излечивают БА и после прекращения их использования у многих лиц наблюдаются возвраще- ние симптомов и ухудшение течения заболевания (ухудшение качества Таблица 1. Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2014 Контролируемые симптомы Уровень контроля симптомов Были ли за последние 4 нед у пациента: Хорошо контроли- руется Частично контроли- руется Не контролируется Симптомы астмы в дневное время более чем 2 раза в неделю? Да Нет Не было ни одного признака 1-2 признака 3-4 признака Пробуждение ночью в связи с симптомами астмы? Да Нет Прием КДБА в связи с симптомами более чем 2 раза в неделю?* Да Нет Любое ограничение активности по причине астмы? Да Нет *В расчет не берут КДБА, принимаемые рутинно перед физическими упражнениями. жизни и показателей легочной функции, увеличение рис- ка обострений и связанных с ними осложнений). После достижения контроля необходимо продолжать монитори- рование, так как БА представляет собой вариабельное за- болевание, при котором периодически требуется коррек- ция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющегося ухудшением течения заболевания или развитием обостре- ния. В большинстве клинических случаев недостижение адек- ватного контроля заболевания обусловлено низким уров- нем приверженности пациентов лечению, т.е. наблюдается отсутствие сотрудничества и должного выполнения пред- писаний и рекомендаций врача. Особенно низкая привер- женность противоастматической терапии отмечается сре- ди подростков и молодых взрослых [11]. Режим терапии, связанный с частым применением противоастматических препаратов, существенно снижает приверженность лече- нию, большинство пациентов предпочитают режим одно- кратного применения препарата для контроля БА по сравнению с приемом 2 раза в день. Применение ИГКС 1 раз в день проще и удобнее для больного, а значит, спо- собствует более высокой приверженности терапии, осо- бенно в уязвимой популяции молодых пациентов с БА [12]. В связи со сказанным приведем пример одного из совре- ДПИ) в дозах 400 и 200 мкг, применяемых однократно вече- ром, что коррелирует с улучшением комплаентности боль- ных. В многоцентровом рандомизированном открытом клиническом исследовании продолжительностью 12 нед у пациентов старше 12 лет, страдающих персистирующей БА, сравнивались режимы применения Асманекса Твист- хейлера 400 мкг 1 раз в сутки и 200 мкг 2 раза в сутки [14]. Обследование пациентов проводилось исходно (в момент включения в исследование, до начала терапии МФ), а также на 4, 8 и 12-й неделе. Комплаентность рассчитывалась как количество использованных доз (определялось по показа- телям счетчика в устройстве), умноженное на 100 и поде- ленное на количество назначенных доз. Более высокая комплаентность наблюдалась при использовании препара- та 1 раз в сутки вечером (p<0,001). Однократный прием так- же позволял эффективно купировать дневные и ночные симптомы БА. Асманекс® Твистхейлер® в дозировке 400 мкг 1 раз в сутки вечером так же эффективен, как и в дозировке 200 мкг 2 раза для контроля симптомов БА. Следовательно, Асманекс® Твистхейлер® 400 мкг 1 раз в сутки вечером мо- жет служить эффективной альтернативой приема ИГКС 2 раза в сутки [14]. В другом многоцентровом рандомизиро- ванном открытом клиническом исследовании продолжи- тельностью 12 нед у пациентов старше 12 лет, страдающих менных представителей класса ИГКС - препарата Асма- некс® Твистхейлер® (мометазона фуроат - МФ, выпускае- мый в виде порошкового ингалятора) [13]. МФ - хорошо знакомый врачам топический ГКС, который широко ис- пользуется в терапии аллергического ринита, полипоза но- са и риносинуситов (препарат Назонекс®), а также стерои- дочувствительных заболеваний кожи (препараты Элоком®, Элоком®-С, Тридерм®). МФ для ингаляционного примене- ния оказывает местное противовоспалительное действие. Механизм противоаллергического и противовоспалитель- ного действия МФ обусловлен его способностью ингиби- ровать высвобождение медиаторов воспаления. In vitro МФ существенно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов. В культурах клеток МФ продемонстрировал значительное ингибирование синтеза и высвобождения интерлейкинов (ИЛ)-1, 5 и 6, а также фактора некроза опухоли ; он чрезвычайно мощно ингибирует продукцию Тh2-цитокинов, ИЛ-4 и ИЛ-5 из CD4+-Т-клеток человека. У МФ сродство и способность к связыванию с глюкокорти- коидными рецепторами человека в 16 раз выше, чем у дек- саметазона; в 7 раз выше, чем у триамцинолона ацетонида; в 5 раз выше, чем у будесонида, и в 1,5 раза выше, чем у флу- тиказона. Применение препарата Асманекс® Твистхейлер® в дозах от 100 до 800 мкг/сут улучшает ФВД (по показателям ПСВ и ОФВ1), приводит к более полному контролю симптомов БА и снижает потребность в применении инга- ляционных 2-адреномиметиков. У некоторых пациентов улучшение функции дыхания наблюдается уже через 24 ч после начала терапии, максимальный эффект обычно до- стигается через 1-2 нед. Улучшение функции дыхания со- храняется на протяжении всего периода лечения. Асма- некс® Твистхейлер® может назначаться 1 раз в сутки [13]. Ниже приведены результаты исследований, доказывающие эффективность применения Асманекса Твистхейлера (МФ в форме дозированного порошкового ингалятора - МФ- Таблица 2. Оценка риска неблагоприятного исхода астмы согласно рекомендациям GINA Оценить ФР на этапе постановки диагноза, далее периодически, в частности для пациентов, перенесших обострения Оценить ОФВ1 в начале терапии, через 3-6 мес лечения для вы- явления лучшего персонального функционального показателя и да- лее периодически для контроля риска Наличие 1 из перечисленных факторов или более увеличивает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются Потенциальные модифицируемые независимые ФР обострений: Неконтролируемые симптомы астмы Избыточное потребление КДБА (более 1 ингалятора на 200 доз в месяц) Неадекватное лечение ИГКС: не выписаны, плохая комплаент- ность, неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно менее 60% от предполагаемого Наличие больших психологических и социально-экономических проблем Курение, воздействие аллергенов (если сенсибилизирован) Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвер- жденная пищевая аллергия Эозинофилия в крови или мокроте Беременность Иные независимые большие ФР обострений: Когда-либо в анамнезе приступ, потребовавший интубации или неотложной терапии в условиях реанимации 1 тяжелое обострение и более в течение последних 12 мес ФР развития фиксированной бронхиальной обструкции: Недостаточная терапия/отсутствие ИГКС Курение табака, ядовитые химикалии, профессиональные вредности Низкий первоначальный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия в крови или мокроте ФР побочных эффектов терапии: Системные: частое применение системных ГКС, высокие дозы и/или потенциальные в отношении потенциальных ИГКС, прием ингибиторов Р450 (кетоконазол, итраконазол, ритонавир) Местные: высокие дозы или потенциальные ИГКС, неправильная техника ингаляции персистирующей БА, постоянно принимающих ИГКС, так- же сравнивались режимы применения Асманекса 400 мкг 1 раз в сутки, 200 мкг 2 раза в сутки и 200 мкг 1 раз в сутки [16]. Обследование пациентов проводилось исходно (в мо- мент включения в исследование, до начала терапии МФ), а также на 4, 8 и 12-й неделе. Однократный прием препарата как в дозе 400 мкг/сут, так и дозе 200 мкг/сут позволял эффективно купировать дневные и ночные симптомы БА. Таким образом, создание препаратов с применением 1 раз в день способствует более высокой приверженности пациентов лечению и позиционируется как один из основных путей повышения эффективности терапии астмы. Представляют собой интерес сравнитель- ные исследования с другими ИГКС. Так, группа американ- ских исследователей провели ретроспективный анализ лечения 1273 лиц с БА легкого течения в возрасте от 12 до 65 лет с применением МФ-ДПИ по сравнению с бек- лометазона дипропионатом в форме дозированного аэро- зольного ингалятора (БД-ДАИ). Меньшее количество об- острений зарегистрировано у пациентов, принимавших МФ-ДПИ, по сравнению с лицами, получавшими БД-ДАИ (9,7% против 11,5% соответственно); р=0,002. Во всех рас- смотренных временных точках среди пациентов, имевших обострение БА, а также обострение заболевания, требую- щее стационарного лечения, было гораздо меньше боль- ных, принимавших МФ-ДПИ, чем лиц, получавших БД-ДАИ. Пациенты, принимавшие МФ-ДПИ, имели более длитель- ное время отсутствия обострения (отношение рисков 0,77; р=0,414) или обострения, требующего госпитализации (от- ношение рисков 0,51; p=0,0191) по сравнению с пациента- ми, получавшими БД-ДАИ. Данное исследование показыва- ет, что пациенты с БА легкой степени тяжести, принимав- шие МФ-ДПИ, имеют более низкий риск обострения астмы, чем лица, получавшие БД-ДАИ [16]. Проведено ретроспек- тивное исследование, каким образом различия между ре- жимами дозирования могут повлиять на приверженность терапии и результаты контроля БА (использование КДБА): назначались МФ 1 раз в день и флутиказона пропионат (ФП) 2 раза в день. В данное исследование включались па- циенты в возрасте 12-65 лет, которые начали терапию с МФ или ФП. Больные были распределены в разные когорты в зависимости от использования КДБА. Результаты: в анализ включены пациенты категории А (n=2517 в когорте) и B (n=2329 в когорте). Многофакторный анализ показал: приверженность терапии была достоверно выше среди по- лучавших МФ по сравнению с ФП, среднее количество бал- лончиков КДБА было достоверно меньше среди применяв- ших МФ, чем ФП. Отмечена достоверная разница по числу обострений БА в группе пациентов, применявших МФ. Был сделан вывод о том, что применение МФ 1 раз в сутки со- провождается более высокими показателями привержен- ности лечению и связано с меньшей частотой использова- ния КДБА, чем при применении ФП 2 раза в сутки [17]. Новая редакция рекомендаций GINA 2014, а также рос- сийские Федеральные клинические рекомендации по ди- агностике и лечению БА являются очередным шагом к оп- тимизации врачебной тактики и достижению лучших ре- зультатов терапии пациентов с БА. Безусловно, качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений, а также снизить расходы на здравоохранение. Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современ- ных подходах к диагностике и лечению аллергических за- болеваний, убедив больного в необходимости их приме- нения на практике, обучив пациента, врач сможет гаранти- ровать человеку с БА долгие и продуктивные годы с высо- ким качеством жизни.
×

About the authors

O. S Bodnya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olga-drobik@mail.ru
125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

  1. Global Initiative for Asthma GINA 2014. www.ginasthma.org
  2. Croisant S. Epidemiology of asthma: prevalence and burden of disease. Advances in Exp Med Biol 2014; 795: 17-29.
  3. Дробик О.С., Битеева Д.В. Неконтролируемая бронхиальная астма - варианты решения проблемы. Астма и аллергия. 2013; 4: 23-7.
  4. Горячкина Л.А., Дробик О.С., Передельская М.Ю. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Результаты клинических наблюдений. Трудный пациент. 2010; 12: 10-4.
  5. Дробик О.С. Ведение пациентов с атопическими заболеваниями врачами первичного звена: актуальные проблемы. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2013; 15 (11): 41-4.
  6. Чучалин А.Г. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология. 2014; 2: 11.
  7. Вишнивецкий И.И. Диагностика и выбор стартовой терапии бронхиальной астмы в рекомендациях GINA 2014: новые акценты и вопросы, оставшиеся без ответа. www.mida.kiev.ua/ru/stati/87-diagnostika-i-vybo
  8. Ненашева Н.М. GINA 2014: обзор некоторых основных изменений. Практ. пульмонология. 2014; 3: 2-13.
  9. Van Schayck O.C. Global strategies for reducing the burden from asthma. Primary care respiratory journal. J Gen Pract Airways Group 2013; 22 (2): 239-43.
  10. Sullivan P.W, Ghushchyan V.H, Slejko J.F et al. The burden of adult asthma in the United States: evidence from the Medical Expenditure Panel Survey. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (2): 363-9; e1-3.
  11. Adams R.J, Fuhlbrigge A, Guilbert T et al. Inadequate use of asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002; 110 (1): 58-64.
  12. Ненашева Н.М. Асманекс Твистхейлер - новый ингаляционный кортикостероид для улучшения приверженности лечению больных бронхиальной астмой. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и отоларингология. 2012; 3: 26-32.
  13. Фомина Д.С. Ингаляционные глюкокортикостероиды с минимальными побочными эффектами и максимальным противовоспалительным действием - залог успеха терапии бронхиальной астмы на современном этапе. Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. 2013; 1: 20-5.
  14. Karpel J, Busse W, Noonan M et al. Effects of mometasone furoate given once daily in the evening on lung function and symptom control in persistent asthma. Ann Pharmacother 2005; 39: 1977-83.
  15. D’Urzo A. et al. Efficacy and Safety of Mometasone Furoate Administered Once Daily in the Evening in Patients with Persistent Asthma Dependent on Inhaled Corticosteroids. Curr Med Res Opin 2005; 21 (8): 1281-9.
  16. Navaratnam P et al. Incidence of Exacerbations and Hospitalizations Is Reduced and Time to Exacerbations Is Prolonged With Mometasone Furoate Dry Powder Inhaler Versus Beclomethasone Dipropionate Hydrofluoroalkane Aerosol in Patients With Mild Asthma. Health Outcomes Res Med 2010; 1 (2): e93-e102.
  17. Navaratnam P, Friedman H.S, Urdaneta E. Treatment with Inhaled Mometasone Furoate Reduces Short-Acting _2 Agonist Claims and Increases Adherence Compared to Fluticasone Propionate in Asthma Patients. Value in Health 2011; 14: 339-46.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies