The clinical features of proliferative diabetic retinopathy

Full Text

Введение По данным Международной диабетической федерации [1], к концу 2014 г. в мире насчитывалось более 400 млн пациен- тов с сахарным диабетом (СД). При этом число пациентов с нарушением толерантности к глюкозе перевалило за 600 млн человек. В России наблюдаются аналогичные тен- денции [2]. По данным официального регистра, в Россий- ской Федерации на 1 января 2015 г. были зарегистрированы 4 045 654 больных СД. Однако реальная численность этих па- циентов в 2-2,5 раза превышает зарегистрированную и при- ближается к 7% населения страны. Почти 1/5 пациентов с СД (19,85%) имеют проблемы со зрением. Большую часть из них (70-75%) составляют пациенты с разной степенью диабети- ческой ретинопатии (ДР), меньшую (20-25%) - с диабетиче- ской катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой (НГ), хроническими заболеваниями краев век, транзиторными на- рушениями зрения и другими проблемами [3]. Развитие пролиферативных изменений в заднем отрез- ке глаза (так называемая задняя пролиферация) характе- ризуется ростом патологических, морфологически не- полноценных сосудов по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела с последующим возникновени- ем кровоизлияний, фиброза и отслойки сетчатки. Неовас- куляризация переднего отрезка глаза (так называемая передняя пролиферация) приводит к изменению структуры угла передней камеры, нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению внутриглазного давления и в конечном итоге - к развитию вторичной не- оваскулярной глаукомы, которая является одной из наи- более тяжелых форм глаукомы и относится к одной из терминальных стадий пролиферативной ДР при СД. По нашим данным, она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных осложнений СД [4]. Функционально неполноценные новообразованные со- суды характеризуются быстрым ростом, массивной транс- судацией плазмы и повышенной ломкостью, которая при- водит к возникновению кровоизлияний [5]. В развитии сле- поты существенное значение имеет просачивание из ново- образованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях радуж- ки, сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может быть причиной возникновения тракционного син- дрома. Иногда пролиферация протекает нетипичным об- разом - патологические сосуды растут по уплотненной пе- редней гиалоидной мембране стекловидного тела (так на- зываемая средняя пролиферация). В одних случаях про- цесс может носить комбинированный характер (сочетание некоторых видов локализации патологической неоваску- ляризации), в других - быть самостоятельным и локальным симптомом проявления пролиферативной ДР. В связи с изложенным целью данной работы стало обобщение собственных данных о разных вариантах тече- ния пролиферативного процесса при ДР и актуальных способах его лечения. Материал и методы Были исследованы пациенты из разных регионов Рос- сии с СД типа 1 и 2, обратившиеся за помощью по поводу проблем со зрением в отделение диабетической ретино- патии и офтальмохирургии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. У всех пациентов было выполнено обычное эндокрино- логическое (контроль сахара крови, гликированного ге- моглобина, уровня триглицеридов, холестерина) и оф- тальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, гонио- скопия, бесконтактная тонометрия, тонография, перимет- рия) обследование. При необходимости выполнялись ис- следования, направленные на выявление и уточнение осложнений СД (консультации соответствующих специа- листов) и глазной патологии (оптическая когерентная то- мография, флуоресцентная ангиография, фотографирова- ние глазного дна на фундус-камере). Обсуждение «Классическое» развитие пролиферативного процесса в глазном яблоке у пациентов с СД идет в заднем отрезке гла- за [3] и условно может быть отнесено к задней пролифера- ции (рис. 1). Пролиферативная ДР характеризуется появлением но- вообразованных сосудов не только по всему полю сетчат- ки, но и в области диска зрительного нерва с их интен- сивным проникновением с стекловидное тело. Многими исследователями показано [6], что новообразованные со- суды растут преимущественно вдоль задней (ретиналь- ной) поверхности ЗГМ. При наличии дефектов в ЗГМ пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность мембраны. Роста новообразо- ванных сосудов вне ЗГМ не обнаружено. При отслойке ЗГМ новообразованные сосуды офтальмоскопически имитируют прорастание в стекловидное тело (СТ). В слу- чае отсутствия отслойки ЗГМ новообразованные сосуды растут в плоскости сетчатки между внутренней погра- ничной мембраной и ЗГМ, располагаясь на поверхности сетчатки. В процессе развития пролиферативной ДР ЗГМ и новообразованная эпиретинальная ткань практически неразличимы между собой. Доказано, что полная отслой- ка ЗГМ СТ предотвращает развитие пролиферативной ДР. Поэтому главная задача витреоретинальной хирургии - полное удаление ЗГМ как субстрата для роста новообра- зованных сосудов. Лечение пролиферативного процесса в любом отделе глазного яблока, как и других поздних осложнений СД, ба- зируется на оптимальной компенсации гликемии для дан- ного пациента наряду с нормализацией показателей жи- рового, белкового и водно-солевого обмена. Одним из эф- фективных методов лечения задней пролиферации была и остается лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Ее своевре- менное проведение в адекватном объеме позволило стаби- лизировать процесс в 70-75% случаев даже при пролифе- ративной стадии заболевания [7]. Если патологический процесс был ограничен отдельны- ми участками, то выполняется фокальная ЛКС в пределах пораженных участков. При обширных изменениях и вы- раженной пролиферации используется панретинальная ЛКС. Лечение проводится в несколько этапов (сеансов) под контролем флуоресцентной ангиографии (рис. 2). Цель ЛКС - прекращение функционирования неполно- ценных новообразованных сосудов, которые представ- ляют основную угрозу развития таких тяжелых осложне- ний, как гемофтальм, отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Значительные кровоизлияния, нали- чие плотных пролифератов в стекловидном теле, помутне- ние хрусталика затрудняют, а иногда делают невозмож- ным проведение ЛКС. С ростом технической оснащенности офтальмологии в целом и хирургии в частности активно развивается и другой эффективный метод лечения пролиферативной стадии ДР - витрэктомия (ВЭ) - удаление патологически измененного СТ. Она показана при массивных, длительно не рассасываю- щихся гемофтальмах, тракционном синдроме, отслойке сет- чатки. Кровоизлияние на единственном видящем глазу и дву- сторонний гемофтальм считают также показанием к сроч- ной ВЭ. Для решения вопроса о тактике лечения, возможно- сти проведения и выборе анестезии необходима согласован- ная работа офтальмолога, эндокринолога и анестезиолога. В настоящее время получен хороший эффект лечения диабетического макулярного отека, который встречается при любой стадии ДР, от использования новой группы пре- паратов - ингибиторов ангиогенного эффекта (антагони- стов вазоэндотелиального фактора роста). Полученные ре- зультаты их применения вместе с панретинальной ЛКС все- ляют надежду на успешное лечение пролиферативных ДР. Сегодня уже трудно представить, что рубеоз радужной оболочки (радужки) или ее неоваскуляризация буквально 30 лет назад считался редкой патологией переднего отдела глаза (рис. 3). Это заболевание обычно сочеталось с сосудистыми забо- леваниями сетчатки, и ее отношение к вторичной НГ было непонятно. Геморрагическая глаукома, наблюдаемая при окклюзии центральной вены сетчатки, считалась отличной от рубеозной глаукомы, наблюдаемой у больных СД. В свя- зи с ростом сосудистой патологии организма, увеличением продолжительности жизни населения в экономически раз- витых странах, особенно у пациентов с СД, и улучшением качества диагностики неоваскуляризация радужки стала выявляться все более часто. С определенной долей условно- сти ее можно назвать передней пролиферацией. В начальной стадии этого вида пролиферативного про- цесса при биомикроскопии выявляются расширенные ветви капилляров и тонкие, беспорядочно ориентирован- ные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Как показали патогистологические исследования, рост но- вообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки. По нашим данным, неоваскуляризация в большинстве случаев (80%) сначала появляется по зрачковому краю ра- дужки. В оставшихся 20% случаев рост патологических со- судов начинался от угла передней камеры и шел центро- бежно к зрачковому краю. У некоторых пациентов эти крупные патологические сосуды являлись как бы продол- жением крупных стволов с конъюнктивы глазного яблока. Для новообразованных сосудов характерно наличие тон- ких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пере- секают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры. Терапию НГ можно условно разделить на консерватив- ную (медикаментозную), лечение с использованием луче- вого воздействия и собственно хирургические вмешатель- ства. Несмотря на то, что в настоящее время имеется доста- точно широкий спектр препаратов местного гипотензив- ного действия, их эффективность при лечении НГ невысо- ка. Показана высокая эффективность лечения при исполь- зовании комбинированных препаратов [4]. Для лечения болящей НГ используется контактная с дози- рованным вдавлением склеры и бесконтактная диод-лазер- ная транссклеральная циклокоагуляция, при которой, как правило, достигается купирование болевого синдрома, а гипотензивный эффект не всегда прогнозируем. На сего- дняшний день общепринятым способом блокирования ишемических зон и стабилизации состояния глаза при ДР в целом и при НГ в частности остается панретинальная ЛКС, клиническая эффективность которой была подтверждена крупномасштабными проспективными исследованиями DRS (Diabetic Retinopathy Study, 1972-1976 гг.) и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1980-1990 гг.). Использование классических антиглаукомных опера- ций (синустрабекулэктомия и ее модификации) при НГ показало низкую эффективность из-за быстрой облитера- ции вновь созданных путей оттока внутриглазной жидко- сти. И только активное внедрение силиконовых дренажей и клапанов (Ахмеда, Мольтено и др.) открыло новую стра- ницу в хирургическом лечении вторичной НГ у пациентов с СД. Относительно низкий процент послеоперационных осложнений, удобность в имплантации и, самое главное, стойкий послеоперационный гипотензивный эффект сде- лали их привлекательными для широкого использования при этой сложной глазной патологии, плохо поддающей- ся другим методам лечения. Со случаем средней пролиферации при ДР [3] мы столк- нулись только 2 раза. Рост новообразованных сосудов по передней гиалоидной мембране стекловидного тела, веро- ятно, возможен лишь при условии ее патологического из- менения (уплотнения). В первом случае причиной фиб- розной трансформации стал старый, почти тотальный ге- мофтальм (рис. 4), во втором - выраженная дислокация самого стекловидного тела вперед к хрусталику, полная отслойка ЗГМ и гистологическое уплотнение остатков стек- ловидных масс (рис. 5). По всей видимости, такой плотный субстрат, как изме- ненная передняя гиалоидная мембрана, может рассматри- ваться как благоприятный материал для развития средней пролиферации. При этом необходимо отметить, что у пер- вого пациента симптомов передней и задней пролифера- ции обнаружено не было, у второго - был выраженный ру- беоз радужки и угла передней камеры глаза, а сам пациент был уже прооперирован по поводу некомпенсированной неоваскулярной глаукомы с имплантацией клапана Ахмеда. Средняя пролиферация при пролиферативной ДР мо- жет сочетаться с другими вариантами патологического не- оваскулярного процесса или быть самостоятельным симп- томом. Это не исключает ее классификацию как тяжелого поражения глазного яблока у пациентов с СД и требует со- вместных усилий в лечении эндокринологов и офтальмо- логов. Адекватная и своевременная коррекция диабетиче- ского статуса вместе с проведением витреоретинальной хирургии могут существенно улучшить прогноз у этой сложной группы пациентов и существенно снизить про- цент инвалидизации. Проведение ЛКС при этой патологии невозможно, а локальное использование ингибиторов ангиогенеза остается под вопросом. Заключение Таким образом, пролиферация при ДР у пациентов с СД может наблюдаться во всех отделах глазного яблока. Это говорит о том, что процесс образования новых функцио- нально неполноценных сосудов носит не локальный, а ге- нерализованный характер и воздействие на него должно быть таким же комплексным. Своевременное использование ЛКС, интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, ВЭ, дренажной хирур- гии и других современных методов лечения дает положи- тельные результаты и позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.

About the authors

D. V Lipatov

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: glas1966@rambler.ru
117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

A. G Kuzmin

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

A. A Tolkacheva

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

T. A Chistiakov

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

References

Supplementary files