The effectiveness of using the conjugated pneumococcal vaccine in patients with chronic obstructive pulmonary disease for 3 years

Full Text

Проблеме ведения пациентов с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) в последнее время уделяется повышенное внимание. Это связано со многими факторами. Во-первых, несмотря на накопление знаний о сущности заболевания и обладание целым арсеналом средств для контроля, ХОБЛ продолжает прогрессировать во всем мире и находится на 4-м месте в списке причин смерти во всем мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. эта патология займет 3-е место среди причин смерти. Согласно данным исследования GARD распространенность ХОБЛ в Российской Федерации у пациентов с респираторными симптомами или факторами риска составила 21,8%, а симптоматической бронхиальной обструкции в общей исследуемой популяции - 15,3% [1]. Кроме того, ХОБЛ является прогностическим фактором смертности, который у данных пациентов был значительно выше по сравнению с пациентами без патологии бронхолегочной системы [1, 2]. Во-вторых, значительной проблемой ведения пациентов остается контроль обострений, частота которых является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больного ХОБЛ и темпы прогрессирования заболевания [3, 4]. В-третьих, и значительное прогрессирование распространенности, и недостаточный контроль обострений приводит к значительным экономическим потерям здравоохранения. Как было сказано в GOLD 2011, согласно данным, опубликованным Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения, предполагается, что в 2020 г. ХОБЛ выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [5]. По оценкам экспертов, экономическое бремя от этого заболевания в РФ (прямые затраты без учета затрат на медикаментозную терапию) - 61,6 млрд руб. в год, из которых 77% затрат приходится на госпитализацию пациентов [6]. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы профилактики обострений ХОБЛ и их экономическая обоснованность. Самыми частыми причинами обострений, как известно, являются бактериальные, вирусные инфекции и атмосферные поллютанты [3, 4]. Эффективность вакцинопрофилактики была продемонстрирована во многих отечественных и зарубежных исследованиях. Так, согласно данным исследования CAPITA (более 84 тыс. участников), вакцинация конъюгированной вакциной Превенар13 дает 45,6% эффективность в профилактике первого эпизода внебольничной пневмонии, вызванной вакцин-специфичными серотипами, включая инвазивные и неинвазивные случаи, 45% эффективность в отношении первого эпизода неинвазивной пневмококковой внебольничной пневмонии, вызванной вакцин-специфичными серотипами, и 75% эффективность относительно первого эпизода инвазивной пневмококковой инфекции, вызванной вакцин-специфичными серотипами [7]. Кроме того, согласно ранее опубликованным данным, показана эффективность вакцинопрофилактики у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ишемической болезни сердца [8, 9]. В настоящем исследовании представлены данные об оценке эффективности 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ13) по результатам 3-летнего наблюдения у пациентов с ХОБЛ разных степеней тяжести в сравнении с невакцинированными пациентами с аналогичной патологией. Цель исследования - провести сравнительный анализ проспективной клинической и экономической эффективности вакцинопрофилактики ПКВ13 у больных ХОБЛ за 3 года. Материал и методы В исследование включены 496 пациентов мужского пола, проходивших лечение или наблюдение в Областной клинической больнице №4 и Городском пульмонологическом центре г. Челябинска в 2012-2015 гг. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD 2011 [5]. Средний возраст исследуемых групп составил 61,30±6,92 года, структура пациентов представлена в табл. 1. Всем больным проведены клинические и инструментальные исследования: пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab (Micro Medical Ltd, Англия), общая бодиплетизмография на приборе MasterScreen Body (Jaeger, Германия). Степень одышки оценивалась по шкале Медицинского исследовательского центра (Medical Research Council Scale - MRC, C.Fletcher, 1952) в баллах от 0 до 4 [10]. Проводился 6-минутный тест [2], проанализированы частота госпитализаций с обострениями ХОБЛ, частота развития пневмоний. Проведен анализ медикаментозной терапии у всех пациентов. Для вакцинопрофилактики использовалась ПКВ13 Превенар 13. После подтверждения диагноза ХОБЛ пациенты были разделены на 2 группы наблюдения. Первую группу (n=240) составили больные, вакцинированные ПКВ13. В качестве группы сравнения (n=256) взяты пациенты с ХОБЛ, наблюдавшиеся в ГПЦ г. Челябинска, но по разным причинам не прошедшие вакцинацию пневмококковыми вакцинами. Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа Statistica для Windows 7. Использовался t-тест с неравными дисперсиями, 3-хвостовой. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции Пирсона. Результаты и обсуждение Сравнительная характеристика групп наблюдения приведена в табл.1. Как видно из представленного материала, в обеих группах преобладали тяжелые формы заболевания и фенотип частых обострений. Группы сопоставимы по возрастному составу и структуре степени тяжести. Исходные показатели степени одышки и функциональные показатели респираторной системы были сопоставимы в обеих группах и не имели существенных различий. В группе вакцинированных пациентов (1-я группа) по сравнению с невакцинированными (2-я группа) уже через 1 год наблюдения отмечается достоверное снижение степени выраженности одышки по шкале MRC, сохраняющееся в течение 3 лет наблюдения (табл. 2). В группе невакцинированных пациентов отмечается недостоверное снижение одышки в 1-й год наблюдения за счет коррекции бронхолитической терапии без тенденции к сохранению и возвращению к исходным показателям через 3 года наблюдения. Показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) в группе вакцинированных в 1-й год наблюдения имели тенденцию к увеличению без достижения статистической достоверности и без изменения в последующие годы. В группе невакцинированных пациентов подобных изменений не зарегистрировано (см. табл. 2). Была оценена и проанализирована динамика 6-минутного теста с ходьбой, проведенного по стандартному протоколу [2]. Показатели 6-минутного теста считаются наиболее объективными и доступными для документирования степени снижения толерантности к нагрузке. Исходно в 1 и 2-й группах результаты были сопоставимы. Через 3 года в группе вакцинированных пациентов наблюдалась положительная динамика при всех степенях тяжести ХОБЛ, средний прирост составил 16,25 м (от 10 до 21 м). Результаты теста соотносятся с данными N.Hernandes (2011 г.) [11]. В то время как в группе невакцинированных пациентов динамика теста оказалась отрицательной, снижение в среднем составило -26,75 м за 3 года наблюдения (от 1 до 80 м, p<0,05); табл. 3. Частые обострения ХОБЛ наблюдались в среднем у 70% пациентов на момент обращения. У вакцинированных пациентов через год наблюдения отмечается снижение числа обострений в 6,5 раза - со 164 до 25 случаев. Через 3 года количество обострений не увеличилось, т.е. эффективность вакцинации сохраняется как минимум в течение этого времени. При анализе структуры обращений 95% трактовались как неинфекционные обострения. В то же время, во 2-й группе наблюдения практически не изменилось число случаев обострений ХОБЛ - 178 случаев в 3-й год наблюдения (0,7 случая на 1 пациента) против 174 исходно (0,6 случая на 1 пациента). В 7 раз снизилось количество госпитализаций в группе вакцинированных больных с сохранением и через 3 года наблюдения. В группе сравнения количество госпитализаций не уменьшилось через 1 год и имело тенденцию к увеличению через 3 года наблюдения, госпитализации в основном имели причину инфекционного обострения (табл. 4). Одним из основных показателей эффективности вакцинации было количество пневмоний на фоне течения ХОБЛ. В течение 1-го года наблюдения после вакцинации Превенар 13 отмечалось уменьшение числа случаев в 6 раз - 4 эпизода против 25 исходно. Через 3 года наблюдения нами зафиксировано только 3 госпитализации с диагнозом «внебольничная пневмония», т.е. снижение в 8 раз по сравнению с исходным уровнем. У больных без вакцинации количество пневмоний составило 28 случаев в 1-й год (снижение на 13%), однако к 3-му году наблюдения отмечалось увеличение числа госпитализаций по поводу пневмоний на 16% (см. табл. 4). В обеих группах наблюдения проведен анализ бронходилатационной терапии и количества обострений в подгруппах ХОБЛ. Базисная терапия ХОБЛ не отличалась в группах вакцинированных и невакцинированных пациентов и в зависимости от степени тяжести включала у пациентов с GOLD 1, 2, как правило, пролонгированные b2-агонисты или М-холинолитики. Больным с GOLD 3, 4 проводят комбинированную терапию пролонгированными b2-агонистами и М-холинолитиками плюс ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Пациентов на пероральной терапии ГКС в группах не было. При сопоставлении с количеством обострений видно, что в группе вакцинированных без ИГКС не было зарегистрировано обострений за 3 года наблюдения. Напротив, у пациентов с ИГКС наблюдается значительный рост обострений, особенно в группе невакцинированных. Возможно, это связано еще и с тем фактом, что у данных пациентов отмечены инфекционные обострения (табл. 5). Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента, как известно, объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений [2]. Основной задачей базисной и профилактической терапии является попытка уменьшить риск развития обострений. Применение вакцинопрофилактики пневмококковой вакциной как раз позволяет приблизиться к решению данной проблемы. По результатам 3-летнего наблюдения нами было зарегистрировано уменьшение риска развития обострений у 16 пациентов из группы D с переходом их в группу B (рис. 1). Экономическая оценка применения ПКВ13 На основании полученных данных о сокращении частоты обострений ХОБЛ, заболеваемости пневмонией и числа госпитализаций оценена экономическая эффективность применения ПКВ13 в Челябинске. Так, согласно полученным данным, ежегодное число обострений ХОБЛ в среднем составляет 132 эпизода на 496 пациентов в год (26,6% пациентов, 25 случаев у вакцинированных, 240 - у невакцинированных), включая 113 эпизодов госпитализации по причине обострений ХОБЛ (23% пациентов, 26 эпизодов после вакцинации, 201 - без таковой) и 7 эпизодов амбулаторных обращений (5,2% пациентов). Также отмечалось 9 эпизодов госпитализации на фоне заболевания пневмонией (3% пациентов) у вакцинированных и 42 госпитализации у невакцинированных (16,5% пациентов). Согласно тарифному соглашению территориального отделения фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27 января 2015 г., стоимость 1 законченного случая стационарного лечения ХОБЛ составляет 16 416 руб., аналогичная стоимость законченного случая лечения пневмонии достигает 25 086 руб. Расходы на 1 амбулаторное посещение врача- пульмонолога составляют 138 руб., при этом лечение 1 эпизода обострения ХОБЛ в среднем требует 2,7 амбулаторных посещения врача(табл. 6). Средняя расчетная годовая стоимость лечения госпитализированного больного ХОБЛ без вакцинации в Челябинской области составляет 58 697 руб., а вакцинированного пациента - 5267 руб. Средние затраты на госпитализацию больного с пневмонией без вакцинации составили 10 289 руб., после вакцинации ПКВ13 - 5267 руб. Необходимо отметить, что, согласно статистическим данным ОКБ №4 Челябинской области, число зарегистрированных больных ХОБЛ в регионе достигает 27 600 пациентов. Таким образом, ежегодные издержки региональной системы здравоохранения на борьбу с обострениями данной нозологии достигают 263,4 млн. руб. В то же время вакцинация ПКВ13 позволяет сократить число обострений в 6,5 раза (до 10,4% или 25 эпизодов) с сохранением эффекта и через 3 года после вакцинации. При этом число госпитализаций снизится в 6,8 раза (до 26 эпизодов в год), а число пневмоний - в 8,3 раза. С учетом представленных данных по стоимости госпитализаций и амбулаторно-поликлинических обращений, а также стоимости вакцинации (составившую, согласно результатам торгов в 2015 г., 1588 руб. за 1 дозу ПВК13), оценена возможная экономия бюджетных средств при вакцинации больных ХОБЛ, достигаемая за счет сокращения числа обострений заболевания и госпитализаций. Установлено, что суммарная экономия средств системы здравоохранения в пересчете на 1 больного ХОБЛ составит 61 737 руб., или 89% через 3 года после вакцинации по сравнению с затратами до проведения иммунизации (рис. 2). Выводы Вакцинопрофилактика пациентов с ХОБЛ позволяет контролировать клинико-функциональное состояние больных путем снижения степени одышки, увеличения толерантности к нагрузке и стабилизации бронхиальной обструкции. У пациентов после применения ПКВ13 достоверно снижается количество инфекционных обострений и количество пневмоний, наряду со снижением госпитализаций. При этом эффект после вакцинации сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Вакцинация ПКВ13 позволяет добиться уменьшения риска развития обострений. Суммарная экономия средств системы здравоохранения в пересчете на 1 больного ХОБЛ через 3 года после вакцинации составляет 61 737 руб. на 1 больного ХОБЛ, или снижением затрат на 89% по сравнению с таковыми до вакцинации.

About the authors

G. L Ignatova

Medical University of South Ural State of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iglign@mail.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

V. N Antonov

Medical University of South Ural State of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ant- vn@yandex.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

O. V Rodionova

Medical University of South Ural State of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olgalim0505@mail.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

References

Supplementary files