Ivabradine in the complex therapy of coronary heart disease and coronary heart disease complications

Full Text

И шемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения остаются ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах [1]. В эпидемиологиче- ских и обсервационных исследованиях последних лет установлена взаимосвязь частоты сердечных сокращений (ЧСС) и продолжительности жизни человека [2-4]. Увеличение ЧСС сопряжено с повышением потребности миокарда в кислороде, уменьшением времени диастоличе- ской перфузии, перераспределением коронарного крово- тока с обкрадыванием субэндокардиальных слоев миокар- да, что в итоге приводит к ишемии миокарда. В условиях гемодинамически значимого стеноза коронарных арте- рий (КА) увеличение ЧСС сопровождается повышением нагрузки на артериальную стенку, увеличением скорости турбулентного кровотока в месте стеноза, что повышает риск разрыва атеросклеротической бляшки. Высокая ЧСС ассоциирована с повышением в крови уровня С-реактив- ного белка и лейкоцитов [5]. Субклиническое воспаление в зоне атеросклеротической бляшки приводит к истонче- нию ее фиброзной покрышки и увеличивает вероятность разрыва. Влияние ЧСС на риск разрыва атеросклеротической бляшки и развитие острого коронарного синдрома (ОКС) оценено в исследовании G.Berton и соавт. [6]; 106 пациен- там с ИБС была выполнена коронароангиография исход- но и через 6 мес. Установлено, что гемодинамические из- менения, связанные с повышением ЧСС>80 уд/мин, были ассоциированы с повреждением покрышки атеросклеро- тической бляшки и ее разрывом. Известно, что увеличенная ЧСС - маркер гиперактива- ции симпатоадреналовой системы. Преобладание актив- ности симпатического отдела вегетативной нервной си- стемы снижает порог фибрилляции желудочков и может приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий. Имен- но поэтому высокая ЧСС - независимый фактор риска об- щей, внезапной и сердечно-сосудистой смерти как у здоровых лиц, так и больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД) [2-4]. В исследовании BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUa- Tion of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricULar dysfunction) [7] показано, что ЧСС>70 уд/мин является предиктором неблагоприятных сердечно-сосуди- стых событий и ассоциирована с повышением риска смер- ти от сердечно-сосудистых причин на 34% (р=0,0041), ча- стоты госпитализаций по поводу ХСН на 53% (р<0,001), госпитализаций в связи с фатальными и нефатальными ин- фарктами миокарда (ИМ) на 46% (р=0,0066). Детальный анализ взаимосвязи ЧСС и риска смерти вы- полнен M.Habal и соавт. [8]. В зависимости от ЧСС 9097 па- циентов с ХСН были разделены на 5 групп: ЧСС 40-60 (n=1333), 61-70 (n=2170), 71-80 (n=2631), 81-90 (n=1700) и более 90 уд/мин (n=1263). Показатели общей и сердеч- но-сосудистой смерти через год наблюдения были досто- верно выше у больных, имеющих ЧСС>90 уд/мин по сравнению с референтной группой (ЧСС 40-60 уд/мин). В исследовании INVEST [9] показано, что зависимость смертности пациентов с артериальной гипертонией и ИБС от ЧСС имела J-образный характер. Диапазон опти- мальных значений ЧСС для этой категории больных нахо- дился в пределах 55-60 уд/мин. Частота неблагоприятных событий возрастала как при более низких, так и более вы- соких значениях. Согласно российским рекомендациям по лечению хро- нической ИБС при терапии -адреноблокаторами (-АБ) следует достигать ЧСС 55-60 уд/мин, а при рефрактерной стенокардии возможно урежение ЧСС до 50 уд/мин. Одна- ко указанные значения ЧСС выбраны эмпирически и не имеют строгой доказательной базы. Безопасность урежения ЧСС<50 уд/мин в специально спланированных иссле- дованиях не изучали. Для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми забо- леваниями в настоящее время используют 3 группы Ишемическая болезнь сердца пульсурежающих препаратов: -АБ, недигидропири- диновые антагонисты кальция, ингибиторы If-каналов си- нусового узла. -АБ занимают одно из ведущих мест в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно современным евро- пейским и российским рекомендациям назначение -АБ относится к I классу вмешательств: у больных с хронической ИБС с систолической дисфунк- цией левого желудочка - ЛЖ (фракция выброса - ФВ≤40%) или СН (уровень доказательности А); в течение 3 лет у всех пациентов с нормальной функцией ЛЖ после ИМ или ОКС (уровень доказательности B). Данные о влиянии -АБ на прогноз у пациентов с хронической ИБС без ИМ и без симптомов СН ограничены. В 2012 г. были опубликованы результаты проспективного обсервационного исследования REACH [10], где анализиро- валось влияние -АБ на прогноз в 3 группах больных: паци- енты с хронической ИБС без ИМ в анамнезе (n=12 012); больные, перенесшие ИМ (n=14 043); лица, имеющие фак- торы риска развития ИБС (n=18 653). Длительность наблю- дения составила 44 мес. Назначение -АБ не приводило к снижению частоты развития ИМ, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых осложнений ни в одной из наблю- даемых групп. Отсутствие положительного влияния -АБ на смертность связывают с высокой частотой применения ре- перфузионной терапии в лечении острого инфаркта, ис- пользования атенолола, который занимал 2-е место по ча- стоте назначений в США в 2012 г., недотитрацией доз -АБ, низкой приверженностью пациентов терапии. Следует отметить, что в крупных рандомизированных исследованиях при лечении больных использовали высо- кие дозы -АБ. Целевые дозы -АБ получали 43, 64 и 65% па- циентов в исследованиях GIBIS II, MERPHIT-HF, COPERNI- CUS соответственно [11-13]. В реальной клинической практике назначаемые дозы -АБ, как правило, значитель- но ниже. По данным исследований PULSAR и ПРЕСТИЖ, частота назначения -АБ у больных с ИБС составляет 68-70%, при этом почти у 1/2 лиц ЧСС в покое превышает 70 уд/мин, а целевых значений ЧСС достигают около 6% пациентов [4]. Регистр ИМ, выполненный в США в 2013 г., показал, что только 1/3 больных при выписке из стациона- ра получают -АБ, а через год целевые дозы -АБ прини- мают только 12% пациентов [14]. В России частота назначения -АБ у больных с ИБС в реальной клинической практике составляет 44,1%, пролонги- рованные формы -АБ используются не болеет чем у 20,4%, только 13,7% пациентов контролируют ЧСС в рекомендо- ванном диапазоне [15]. Вместе с тем хорошо известно, что неэффективный контроль даже 1 удара сердечных сокра- щений достоверно повышает риск смерти у пациента с ХСН и ИБС (доверительный интервал - ДИ 95%; относительный риск - ОР 1,01-1,04); р<0,05. Таким образом, назначение - АБ на популяционном уровне не может приводить к значи- мому снижению смертности у больных с ИБС. Увеличение дозы -АБ не всегда приводит к дополнительному снижению ЧСС. В исследовании MERIT-HF при сравнении эффективности высоких (192 мг/с; n=1202) и низких (76 мг/с; n=604) доз метопролола ХR/SL выявлены одинаковое урежение ЧСС и равнозначное снижение рис- ка смерти (на 44% в группе низких и 45% в группе высоких доз) [12]. Полученные результаты объясняют значительной индивидуальной чувствительностью пациентов к -АБ. При метаанализе 22 исследований (19 209 пациентов) об- наружено, что влияние -АБ на смертность определяется не дозой -АБ, а степенью урежения ЧСС [16]. Снижение ЧСС на 15 уд/мин было ассоциировано с уменьшением риска смер- ти больных с ХСН на 36%, в то время как менее выраженное урежение ЧСС (на 8 уд/мин) приводило только к 9% сниже- нию риска смерти. Около 1/3 пациентов (n=5936), включен- ных в данный метаанализ, получали -АБ, не влияющие на риск смерти при ХСН (атенолол, метопролол тартрат, бу- циндолол, небиволол). С учетом индивидуальных различий в чувствительности пациентов к -АБ и отсутствия дозозави- симого влияния -АБ на смертность в настоящее время во- прос о назначении высоких доз -АБ, превышающих макси- мально рекомендованные дозы, с целью более выраженного урежения ЧСС требует дальнейшего изучения. Более целе- сообразным считают назначение ивабрадина - препарата, относящегося к другой группе пульсурежающей терапии. Ивабрадин (оригинальный препарат - Кораксан®) - единственный разрешенный в клинической практике представитель нового класса пульсурежающей терапии - блокаторов If-каналов синусового узла. If-канал со- стоит из 4 трансмембранных единиц, активируется цикли- ческим аденозинмонофосфатом в период гиперполяриза- ции мембраны, проницаем для ионов Na+, К+, Ca2+. Суще- ствуют изоформы данного канала, которые различаются распределением в тканях сердца, нервной системы и элек- трофизиологическими свойствами. Имеются данные, что If-каналы существуют не только в клетках синусового узла, но и в кардиомиоцитах. В постнатальном периоде If-кана- лы кардиомиоцитов закрываются. Недавно полученные экспериментальные данные свидетельствуют, что при ги- пертрофии миокарда ЛЖ могут активироваться If-каналы кардиомиоцитов и в непейсмекерных участках миокарда регистрируются If-токи - «феномен фетализации феноти- па миокарда». При ХСН выявлено повышение экспрессии генов, кодирующих синтез HCN2, HCN4. Механизмы повы- шения генной экспрессии HCN2, HCN4 и активирования If- токов непейсмекерных участков миокарда не вполне ясны [17]. Место связывания ивабрадина расположено на внутрен- ней стороне канала, поэтому блокирование последнего возможно только при открытом состоянии канала, а эф- фективность ивабрадина зависит от исходной ЧСС: чем выше ЧСС, тем эффект ивабрадина больше [18]. При низ- ких исходных значениях ЧСС количество If-каналов кле- ток синусового узла, доступных для блокирования, отно- сительно невелико и влияние ивабрадина на ЧСС незначи- мо. Препарат селективно блокирует If-каналы синусового узла и не вызывает нарушения других электрофизиологи- ческих параметров миокарда [19]. Для ивабрадина отсут- ствуют синдромы отмены, рикошета и привыкания. Ивабрадин не влияет на активность симпатоадреналовой системы, не вызывает снижения сократительной способно- сти миокарда, вазодилатации и гипотензии. За счет уреже- ния ЧСС препарат увеличивает длительность диастолы. При удлинении времени диастолы в целом время изоволюмиче- ского расслабления ЛЖ увеличивается в меньшей степени, чем другие фазы диастолы, за счет этого уменьшается дли- тельность компрессии КА. Ивабрадин дозозависимо снижа- ет потребность миокарда в кислороде, не влияет на тонус КА. Это обеспечивает адекватную перфузию миокарда как в покое, так и при физической нагрузке [20]. Антиангинальный эффект ивабрадина сопоставим с -АБ и антагонистами кальция либо даже превосходит их. Эффективность ивабрадина у больных с ИБС оценена в крупных рандомизированных исследованиях. В исследовании BEAUTIFUL [7] оценивали влияние ивабрадина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с систолической дисфунк- цией ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%). Все больные имели синусовый ритм (ЧСС≥60 уд/мин), стабильное течение стенокардии и СН на протяжении как минимум 3 мес до включения в ис- следование. Средняя ЧСС при включении в исследование была 71,6 уд/мин, ФВ ЛЖ - 32,4%. Средняя продолжитель- ность наблюдения составила 19 мес. Первичная конечная точка была комбинированной и включала смерть от сер- дечно-сосудистых причин, госпитализации в связи с ост- рым ИМ (ОИМ) и декомпенсацией ХСН. Все пациенты принимали стандартную терапию: инги- биторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - 90%, -АБ - 87%, статины - 74%, антитромбоцитарные пре- параты - 94%, диуретики - 59%, нитраты - 43%. После ран- домизации ивабрадин был назначен 5479 больным, 5438 - получали плацебо. Начальная доза ивабрадина составляла 5 мг 2 раза в сутки, через 2 нед проводили титрацию дозы. При ЧСС≥60 уд/мин дозу препарата увеличивали до 7,5 мг 2 раза в день. При ЧСС<50 уд/мин или появлении симпто- мов, связанных с брадикардией, дозу ивабрадина уменьша- ли с 7,5 до 5 мг. Препарат отменяли, если при приеме иваб- радина в дозе 10 мг/с ЧСС была менее 50 уд/мин или име- лись признаки симптомной брадикардии. Средняя доза ивабрадина через 1 мес лечения составила 6,18 мг 2 раза в день. Урежение ЧСС через 6, 12, 18 и 24 мес по сравнению с плацебо составило 7,2; 6,4; 6,0; 5,6 уд/мин соответственно. У пациентов с исходной ЧСС≥70 уд/мин снижение ЧСС было более выраженным и составило 9,0; 7,9; 7,5; 6,9 уд/мин. При терапии ивабрадином не произошло статистически значимого снижения первичной комбинированной ко- нечной точки (ОР 1,00; 95% ДИ 0,91-1,1); р=0,94. Не уста- новлено различий между анализируемыми группами в ча- стоте сердечно-сосудистой (ОР 1,07; р=0,32), сердечной смертности (ОР 0,98; р=0,33), госпитализаций по поводу СН (ОР 0,99; р=0,85), частоте ИМ (ОР 0,87; р=0,16), ИМ и нестабильной стенокардии (ОР 0,95; р=0,5), операций по ре- васкуляризации миокарда (ОР 0,83; р=0,078). Среди пациентов с ЧСС≥70 уд/мин различий в частоте развития первичной конечной точки между группами больных также не выявлено (ОР 0,91); р=0,17. Сопостави- мой была частота развития сердечно-сосудистой смертно- сти (ОР 1,02); р=0,82. Вместе с тем достоверно уменьши- лась частота госпитализаций по поводу ИМ, ИМ и неста- бильной стенокардии, снизилась потребность в реваскуля- ризации миокарда (на 36, 22, 30% соответственно); р<0,01. При дополнительном анализе результатов исследования BEAUTIFUL показано, что наибольшее снижение частоты госпитализаций по поводу ИМ (на 42%; р<0,01) происхо- дит среди больных, имеющих симптомы стенокардии. Этот эффект был наиболее выражен в подгруппе пациен- тов с ЧСС≥70 уд/мин, у которых снижение частоты госпи- тализаций по поводу ИМ составило 73%, а потребности в реваскуляризации миокарда - 59%. Результаты исследования BEAUTIFUL позволили экспер- там Европейского и Российского общества кардиологов рекомендовать использовать ивабрадин у больных с ИБС с систолической дисфункцией миокарда при ЧСС≥70 уд/мин для снижения риска коронарных событий (ИМ, нестабиль- ной стенокардии, операций по реваскуляризации миокар- да; класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Вме- сте с тем следует помнить, что в исследовании BEAUTIFUL ивабрадин назначали дополнительно к интенсивной медикаментозной терапии - 87% пациентов получали -АБ. Результаты исследования BEAUTIFUL позволили предпо- ложить, что назначение ивабрадина может быть целесооб- разным в лечении больных со стабильным течением ИБС без признаков ХСН. Влияние ивабрадина на смертность у пациентов с хрони- ческой ИБС без признаков ХСН изучали в исследовании SIGNIFY. В исследование включены 19 102 больных со ста- бильной стенокардией без признаков ХСН, из них 9550 по- лучали ивабрадин, 9552 - плацебо. Средняя ЧСС при включении в исследование составила 77,2 уд/мин. Все па- циенты имели как минимум один большой неблагопри- ятный прогностический показатель: II функциональный класс (ФК) стенокардии и более согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (63% от числа вклю- ченных), признаки ишемии миокарда или госпитализацию в стационар по поводу коронарных событий в предшествующий год или несколько малых факторов - холесте- рин липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л или холестерин липопротеидов низкой плотности более 4 ммоль/л, несмотря на липидснижающую терапию, СД ти- па 1 или СД типа 2, заболевания периферических артерий, возраст более 70 лет, курение. Антиагреганты и антикоагу- лянты получали 97,7%; -АБ - 83,1%; ИАПФ - 59,3%; стати- ны - 92,2% пациентов. В дополнение к указанной терапии был назначен ивабрадин, доза которого могла составлять 5,0 или 7,5 или 10 мг 2 раза в день в зависимости от ЧСС. Длительность наблюдения составила 27,8 мес. Частота первичной конечной точки (сердечно-сосуди- стая смерть или нефатальный ИМ) значимо не различа- лась между группой ивабрадина (6,8%) и плацебо (6,4%; ОР 1,08; р=0,2) так же, как и риск смерти от любой причины (ОР 1,06); р=0,35. А среди пациентов со II-IV ФК стенокар- дии зарегистрировано даже повышение достижения пер- вичной конечной точки - частоты сердечно-сосудистых смертей и нефатального ИМ (±3,4% против 2,9% случаев в год; ОР 1,18; р=0,02), развития фибрилляции предсердий (4,86% против 4,08%) и брадикардии (17,9% против 2,1%). Авторы исследования SIGNIFY связывают полученные ре- зультаты с несколькими особенностями выполнения иссле- дования. Часть пациентов в исследовании SIGNIFY получали верапамил и дилтиазем. У этих больных был выше риск пер- вичной конечной точки (ОР 1,61) и смерти (ОР 1,93). Авторы исследования связывают это с лекарственными взаимодействиями. Известно, что изофермент СYP3A4 участвует в метаболизме более 50% лекарственных препа- ратов. Межлекарственные взаимодействия на уровне дан- ного фермента нередко становятся причиной снижения эффективности терапии или развития нежелательных эффектов. Связывание ивабрадина с СYP3A4 слабое. В ре- зультате конкуренции ивабрадина, дилтиазема или вера- памила за связывание с СYP3A4 концентрация ивабради- на в плазме повышается в 2-3 раза, что ассоциируется с дополнительным урежением ЧСС на 5 уд/мин. Таким об- разом, назначение двух ингибиторов СYP3A4 повышает риск развития выраженной брадикардии (17,9% в SIGNIFY vs 4,6% в BEAUTIFUL у пациентов с исходной ЧСС>70 уд/мин). Кроме того, часть больных принимали ивабрадин в дозе, превышающей максимально рекомендованную в инструк- ции (10 мг 2 раза в день). Более чем у 1/2 пациентов стар- товая дозировка ивабрадина была 7,5 мг 2 раза в сутки, за- тем дозировку титровали до 10 мг 2 раза в сутки. Только у больных старше 75 лет начинали лечение с 5 мг 2 раза в сутки. Эксперты Европейского агентства по контролю за оборотом лекарственных средств считают, что не следует начинать терапию ивабрадином с высоких доз. Стартовая доза препарата у пациентов со стенокардией напряжения II-IV ФК не должна превышать 5 мг 2 раза в день, а макси- мальная - 7,5 мг 2 раза в сутки. Авторы исследования обра- щают внимание на тот факт, что у больных со стабильной стенокардией без признаков ХСН повышенная ЧСС яв- ляется лишь маркером сердечно-сосудистого риска, но не определяет прогноз заболевания. Итак, согласно исследованию SIGNIFY, добавление более высоких доз ивабрадина, чем зарегистрированные на се- годняшний день 5 и 7,5 мг 2 раза в день, к терапии, назна- ченной в соответствии с существующими рекомендация- ми, пациентам со стабильной стенокардией без признаков ХСН не улучшает прогноз заболевания. В группе больных с высоким ФК стенокардии указанная терапия даже уве- личивала риск сердечно-сосудистых событий (р=0,02). На основании результатов исследования SIGNIFY экс- пертами Европейского и Российского кардиологического общества сформулированы следующие показания к на- значению ивабрадина пациентам со стабильным течени- ем ИБС и ЧСС≥70 уд/мин: при непереносимости или наличии противопоказаний к применению -АБ; в комбинации с -АБ при неадекватном контроле ста- бильной стенокардии на фоне оптимальных доз -АБ. Очевидно, что положительные эффекты ивабрадина обусловлены его влиянием на ЧСС. Вместе с тем эксперимен- тальными и клиническими работами последних лет уста- новлена способность ивабрадина ограничивать зону ИМ, замедлять процессы патологического ремоделирования ЛЖ, уменьшать выраженность миокардиального фиброза, снижать воспаление и тромбогенную активность крови у больных с хронической ИБС (sP-селектина, t-PA, MPC-1) [21-23]. В 2010 г. R.Zhang и соавт. продемонстрировали способность ивабрадина ограничивать зону ИМ у кроли- ков при перевязке КА [22]. Подобные результаты были по- лучены в работе N.Couvreur и соавт. [21]. Авторы показали, что при экспериментальном ИМ через 3 мес терапии ФВ ЛЖ была на 35% выше в группе ивабрадина по отношению к группе плацебо. Полученные в экспериментальных рабо- тах данные позволили предположить, что назначение ивабрадина окажется эффективным и безопасным при ОКС, операциях реваскуляризации миокарда, экстренной ангиопластики по поводу ОИМ. Эффективность коррекции коронарной недостаточно- сти и СН ивабрадином у больных с ИБС с низкой сократи- тельной способностью миокарда, нуждающихся в хирурги- ческой реваскуляризации миокарда, изучена в исследова- нии С.А.Ковалева и соавт. [24]; 24 пациентам с хронически- ми ИБС и СН была выполнена операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообраще- ния. Ивабрадин в дозе 10-15 мг назначался дополнительно за 18-38 дней до проведения оперативного вмешательства к оптимальной медикаментозной терапии, включавшей ИАПФ (94%), -АБ (88%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (83%), диуретики (75%), дигоксин (42%). Назначение ивабрадина приводило к снижению ЧСС (с 98±6 до 81±4 уд/мин; р<0,05), ФК стенокардии (с 2,6±0,4 до 2,4±0,2; р<0,05), ФК ХСН (с 2,8±0,6 до 2,5±0,6); р<0,05. В настоящее время данных крупных рандомизирован- ных исследований по оценке эффективности применения ивабрадина у больных с ОИМ нет. Опыт применения иваб- радина у пациентов с ОКС ограничен небольшими иссле- дованиями. Возможности использования ивабрадина в комплекс- ной терапии ОКС были оценены в исследовании А.Н.Пар- хоменко и соавт. [25]. Ивабрадин в дозе 10-15 мг/сут на- значался 80 пациентам с острым Q-ИМ в первые 36-72 ч заболевания. Применение ивабрадина в комплексной те- рапии ОКС приводило к достоверному на 7-10 уд/мин снижению ЧСС в отсутствие нежелательных побочных эф- фектов. Терапия ивабрадином приводила к улучшению си- столической и диастолической функции ЛЖ. На фоне те- рапии ивабрадином отмечен прирост ФВ ЛЖ с 39,3±0,8 до 44,4±0,7 (р<0,05), в то время как в контрольной группе ди- намики ФВ ЛЖ не было (повышение с 40,7±1,1 до 42,2±1,0%), реже развивался рестриктивный тип наполне- ния ЛЖ. При терапии ивабрадином наблюдали более бы- строе купирование симптомов острой СН, уменьшение ча- стоты приступов ранней постинфарктной стенокардии и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Изучению эффективности ивабрадина у пациентов с ОИМ посвящено исследование Е.Н.Амосовой и соавт. [26]; 42 пациентам с Q-ОИМ и дисфункцией ЛЖ (ФВ<45%) в со- ставе комплексной терапии назначали ивабрадин с мето- прололом либо проводилась терапия метопрололом. До- бавление ивабрадина на 3-4-е сутки заболевания приво- дило к более частому достижению целевого уровня ЧСС (63% vs 82%; p<0,03), что ассоциировалось со изменением уровня предсердного натрийуретического пептида (с 3512,8±285,3 до 3519,6±219,3 пмоль/л; р<0,05) и улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ. По дан- ным импульсной тканевой допплерографии ФВ ЛЖ уве- личилась с 38,7±1,4 до 46,5±1,4% (p<0,05), а соотношение пика E/A оказалось на 6,7% выше, чем у пациентов группы сравнения. В настоящее время проводится двойное слепое рандо- мизированное исследование RIVIERA, посвященное из- учению влияния ивабрадина на смертность больных с ОКС, в которое включены 1270 пациентов. В исследовании будет оцениваться влияние ивабрадина на уровень высо- кочувствительного С-реактивного белка, общую и внезап- ную смертность, частоту развития нефатального ИМ. До получения результатов исследование RIVIERA официаль- ных показаний к назначению ивабрадина в составе ком- плексной терапии ОКС нет. Исследования по оценке эффективности ивабрадина у пациентов с ОКС продолжаются. В настоящее время не су- ществует официальных рекомендаций по использованию ивабрадина у больных с ОКС. Таким образом, результаты завершенных к настоящему времени исследований свидетельствуют, что ивабрадин существенно расширяет возможности фармакологическо- го контроля пациентов со стабильной стенокардией и СН. Основными показаниями к назначению ивабрадина яв- ляются: непереносимость или наличие противопоказаний к применению -АБ у больных со стабильной стенокар- дией; стабильная стенокардия в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%) при неадекватном конт- роле -АБ (ЧСС>70 уд/мин) с целью снижения риска смерти и потребности в реваскуляризации миокарда; ХСН II-IV ФК в дополнение к -АБ при синусовом ритме и ЧСС>70 уд/мин с целью снижения комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых при- чин и госпитализации по поводу обострения ХСН).

About the authors

S. V Shalaev

Tyumen State Medical University; Regional Clinical Hospital №1

625023, Russian Federation, Tyumen, ul. Odesskaia, d. 54

O. V Abaturova

Tyumen State Medical University

Email: obv60kafedra2016@yandex.ru
625023, Russian Federation, Tyumen, ul. Odesskaia, d. 54

L. V Kremneva

Scientific-Practical Medical Center

625000, Russian Federation, Tyumen, 4-i km Chervishevskogo trakta, d. 7, korp. 1

References

Supplementary files