Care of the nasal cavity in children with allergic rhinitis in the autumn-winter period

Full Text

А ллергический ринит (АР) - заболевание, которое охватывает значительную часть населения всех возрастных групп. Распространенность АР в Велико- британии и Новой Зеландии составляет 25-30% (в от- дельных регионах - до 39%) [1]. Частота заболеваемо- сти АР среди детей в мире достигает 40% [2]. В Россий- ской Федерации за последние 20 лет встречаемость АР среди детей и взрослых возросла в 4-6 раз и на 2001 г. в разных регионах страны, по данным Института имму- нологии, составляла от 12,7 до 24% [3]. В 1993-2000 гг. в РФ проводились эпидемиологические исследования в рамках международной программы ISAAC (Internatio- nal Study of Asthma and Allergy in Childhood). По этим данным, распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде составляет 9,8-10,4%, в Новосибирске - 22,5-29,6%, в Иркутской области - 14,8-28,6%, в Ижевске - 23%, в Кирове - 28% [4]. АР согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это интермиттирующее или по- стоянное воспаление слизистой оболочки носа и около- носовых пазух, обусловленное действием аллергенов, ко- торое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов). Клинические проявления Клиническая картина АР у детей характеризуется симп- томами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, жжением, приступообразным чиханьем, водянистым отде- ляемым из носа, затрудненным носовым дыханием. Весьма характерны проявления конъюнктивита: слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Нередко детей бес- покоят давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и на- рушения функции слуховых труб. Характерна прогресси- рующая кондуктивная тугоухость вследствие рецидиви- рующего острого или экссудативного отита у ребенка. У детей младшего возраста основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, покашли- вание, часто ночью. Нередко нарушение носового дыха- ния, вызываемое сочетанием АР и аденоидита, может стать причиной храпа, обструктивного апноэ сна и даже внезап- ной смерти во сне. У 36% постоянно храпящих во сне де- тей был выявлен АР [2]. Внешность ребенка, страдающего АР, нередко претерпе- вает изменения: лицо становится бледным и одутловатым, появляются темные круги под глазами, веки отечны и за- стойно гиперемированы, рот приоткрыт, губы малыша су- хие и потрескавшиеся, кожа кончика носа и над верхней губой гиперемирована и мацерирована. Классификация Существует множество классификаций АР, учитываю- щих причины, механизмы развития и тяжесть течения за- болевания. Так, в зависимости от периодичности возник- новения клинических симптомов выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный АР, ха- рактеризующийся наличием симптомов в любое время го- да. АР может развиваться в результате контакта с множе- ством аллергенов [5]. Основные аллергены, вызывающие АР: пыльцевые: пыльца деревьев; пыльца луговых трав; пыльца сорных трав; споры плесневых грибов: вызывающие сезонный ринит: Alternaria, Cladospo- rium; вызывающие круглогодичный ринит: Aspergillus, Pe- nicilium и др.; аллергены жилища: домашняя пыль; клещи домашней пыли; тараканы. эпидермис животных. В 2001 г. ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) предложена классификация АР (см. таблицу) с учетом длительности течения симптомов и тя- жести заболевания [6]. Терапевтические возможности Топические сосудосуживающие препараты (деконге- станты) быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание при АР. Опасность применения деконгестантов при АР заключается в том, что их бесконтрольное приме- нение может привести к развитию тахифилаксии. Боль- ным требуется все большая доза лекарства для достиже- ния эффекта. Многочисленные исследования показали, что применение некоторых деконгестантов курсом более 3-7 дней у пациентов с аллергическим или вазомоторным ринитом усугубляет отек слизистой оболочки носа и при- водит к развитию медикаментозного ринита [7] - син- дром «рикошета». Сроки использования местных деконге- стантов у детей примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых (3-5 дней). Детям младшего возраста желательно приме- нять препараты короткого действия из-за опасности дли- тельной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судоро- ги. До 1 года отношение к сосудосуживающим препаратам крайне осторожное, поэтому необходима строгая воз- растная дозировка для адреномиметиков [8]. Развитие синдрома «рикошета» в меньшей степени свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрик- торным эффектом за счет высокоселективного агонизма к 1-адренорецепторам и не вызывает значительного сни- жения кровотока в слизистой оболочке носа. Лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжи- телен. У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффек- тов. Комбинированные средства: Виброцил® Одним из комплексных препаратов для эндоназального применения на основе фенилэфрина и диметиндена ма- леата, блокирующего Н1-гистаминовые рецепторы, яв- ляется препарат Виброцил®. Благодаря наличию двух ком- понентов реализуются сосудосуживающий, противоотеч- ный и противоаллергический эффекты. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, Виброцил® практически не вызывает снижения кровотока в слизистой оболочке полости носа, следовательно, в меньшей степени наруша- ет ее функции. Виброцил® уменьшает выделения из носа и способствует очищению носовых ходов. При этом препа- рат удовлетворяет основным требованиям физиологиче- ского лечения слизистой оболочки носа, так как фени- лэфрин обладает мягким вазоконстрикторным эффек- том, а диметидина малеат не снижает активности мерца- тельного эпителия слизистой оболочки. Кроме того, Виброцил® практически не влияет на функционирование реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивной гиперемии. Именно по- этому Виброцил® может использоваться дольше боль- шинства деконгестантов - до 2 нед [9]. Виброцил® может применяться у детей в возрасте от 1 года до 6 лет - в виде капель в нос (по 1 капле 3-4 раза в сутки у детей старше 12 мес), так и у пациентов старше 6-летнего возраста - в виде назального спрея (в каждую ноздрю по 1-2 впрыски- вания 3-4 раза в сутки). Препарат начинает действовать через 5 мин, к 30-й минуте назальная резистентность сни- жается в 3 раза, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Максимальная продолжительность действия пре- парата - до 6 ч [10]. Эффективность Проведенные исследования показали эффективность и безопасность препарата Виброцил®. Так, наблюдение за 80 детьми в возрасте от 3 до 12 лет, страдающими пер- систирующим АР легкой и средней степени тяжести в период обострения заболевания, показало лучшие кли- нические результаты в группе получавших препарат Виброцил®. Динамика клинической симптоматики кор- релировала с данными акустической ринометрии, кото- рые в группе детей, получавших препарат Виброцил®, к окончанию курса лечения и через 2 нед после заверше- ния курса терапии были достоверно (p<0,05) более су- щественно улучшены. За время проведения исследова- ния побочных эффектов, связанных с проводимым лече- нием, отмечено не было [11]. Таким образом, препарат может быть рекомендован для применения в комплекс- ной терапии АР, в том числе и у детей как средство, поз- воляющее значительно улучшить конечные результаты лечения. Значимость увлажнения слизистой оболочки В период отопительного сезона влагосодержание возду- ха в помещениях может снижаться ниже нормативного (по ГОСТ 30494-2011 в холодное время года во всех типах комнат оптимальная относительная влажность воздуха не должна быть ниже 30%) [12]. Постоянное вдыхание сухого воздуха способствует иссушиванию слизистой оболочки носа, которая проявляется заложенностью носа, часто по- переменной, зудом, жжением, образованием корок в поло- сти носа, снижением обоняния. Кроме ощущения диском- форта, сухость слизистой оболочки полости носа негатив- но сказывается на мукоцилиарном транспорте (МЦТ) и как следствие - на фильтрационной функции носа - ча- стицы пыли, бактерии и вирусы, содержащиеся в воздухе, в процессе дыхания практически беспрепятственно попада- ют в трахею, бронхи, легкие. В свою очередь и изменения слизистой оболочки носа, в том числе и возрастающая продукция гистамина, при АР способствуют снижению МЦТ. Классификация АР (ВОЗ, 2001 г.) Интермиттирующий Персистирующий Симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год Симптомы более 4 дней в неделю или более 4 нед в год Течение средней тяжести или тяжелое Течение легкое Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособности Мучительные симптомы Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность Отсутствие мучительных симптомов Нормальное функционирование МЦТ происходит бла- годаря взаимодействию цилиарного аппарата мерцатель- ного эпителия с покрывающим его секретом. Функция ресничек клеток мерцательного эпителия оп- тимальна при температуре 28-33°С, достаточном количе- стве секрета с рН 5,5-6,5. Потеря влаги, снижение темпера- туры до 7-10°С, увеличение рН секрета до 6,5 и более вы- зывают прекращение колебания ресничек [13, 14]. Нормализации реологических свойств слизи, повыше- нию двигательной активности ресничек, активизации ре- паративных процессов в клетках слизистой оболочки но- са способствуют такие микроэлементы, как Са, Fе, К, Мg, Сu. Перечисленные микроэлементы содержатся в препа- ратах, которые готовят из морской воды, очищая ее и до- водя содержание солей до изотонической концентрации (Отривин Море, например), и из воды минеральных ис- точников, обладающей лечебными свойствами (сальц). Кроме того, препараты данных групп способствуют эли- минации вирусов и бактерий с поверхности слизистой оболочки носа, что делает возможным их применение как в комплексе лечебных мероприятий, так и с целью профи- лактики инфекционных ринитов. Спрей Отривин Море представляет собой очищенный изотонический раствор океанической воды из Бретани, добываемой в экологически чистом районе Атлантическо- го океана, богатой натуральными микроэлементами. Он содержит 18 минералов и микроэлементов и имеет сба- лансированный рН, характерный для полости носа. Неактивные компоненты спрея Отривин Море - сорбитол и гипромеллоза - являются увлажнителями, что позволяет уменьшить симптомы раздражения и сухости слизистой оболочки носа, нередко возникающие в период отопи- тельного сезона. Препарат хорошо переносится пациен- тами с чувствительной слизистой оболочкой, его воздей- ствие не препятствует отделению слизи. Кроме того, ис- пользование для промывания полости носа препарата Отривин Море позволяет уменьшить количество введе- ний в течение суток и длительность использования декон- гестантов. При выраженной сухости слизистой оболочки носа, при ее воспалении, склонности к образованию корочек, можно рекомендовать пациентам применение спрея Вибролор - изотонического раствора для орошения сли- зистой носа на основе морской соли и декспантенола. Раствор морской соли содержит минералы и микроэле- менты, которые способствуют мягкому увлажнению и очищению полости носа. Декспантенол (пантотеновая кислота, провитамин B5) способствует восстановлению (регенерации) слизистой оболочки. Кроме того, декспан- тенол обладает дополнительным увлажняющим эффек- том. Поскольку Вибролор обладает способностью очи- щать полость носа, спрей рекомендуется применять перед использованием других местных назальных средств (в том числе Виброцила).

About the authors

O. V Zaytseva

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology

Email: o.v.zaytseva@yandex.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

References

Supplementary files