Psychological assessment of the patients before and after bariatric surgery

Full Text

Введение В настоящее время распространенность ожирения до- стигает масштабов эпидемии, что возводит его в ранг од- ного из самых социально значимых хронических заболе- ваний. Каждый 4-й житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает ожирением, при этом распро- страненность заболевания продолжает увеличиваться. Избыточная масса тела давно перестала рассматриваться как сугубо эстетическая проблема и расценивается как важный фактор, влияющий на здоровье, трудоспособ- ность и качество жизни человека [3]. Всемирная органи- зация здравоохранения определяет ожирение как гло- бальную эпидемию, охватывающую миллионы людей. Из- быточная масса тела и ожирение по значимости являют- ся 5-м в мире фактором риска смерти. Ожирение умень- шает продолжительность жизни при небольшом избытке массы тела в среднем на 3-5 лет, при выраженном ожире- нии - до 15 лет. 2,8 млн взрослых людей ежегодно уми- рают по причине излишней массы тела и ожирения [9]. Как известно, у пациентов с высоким индексом массы те- ла (>40) и особенно - с морбидным ожирением низкока- лорийное питание, изменение образа жизни, программы физических нагрузок и фармакотерапия не дают значи- мых и стойких результатов в снижении массы тела. В таких случаях значимой альтернативой в достижении долго- срочных результатов снижения массы тела и улучшения метаболических отклонений является бариатрическая хи- рургия [6]. Это направление хирургии стало активно раз- виваться в 1990-х годах и сегодня является общепризнан- ным методом лечения ожирения. Кроме влияния на массу тела, эти операции оказывают значимый эффект на забо- левания, сопутствующие ожирению, - сахарный диабет типа 2, артериальную гипертензию, дислипидемию и т.д. По данным метаанализа, проведенного в 2009 г. и вклю- чившего в себя более 200 тыс. пациентов, ремиссия диабе- та после выполнения бариатрических вмешательств до- стигала 56-98%, артериальной гипертензии - 56-99%, ре- гресс дислипидемии - 43-83%, в зависимости от типа вы- полненной операции [14]. Однако бариатрическая хирургия сама по себе является лишь первым этапом лечения пациентов с ожирением. В послеоперационном периоде очень важен мультидисцип- линарный подход, согласованная работа эндокринолога, диетолога, врача лечебной физкультуры и других специали- стов. Необходимо отметить, что важным компонентом та- кого лечения является психологическое сопровождение па- циента: оказание психологической помощи, проведение психологической коррекции имеющихся нарушений эмо- ционально-личностной сферы, психологической реабили- тации с целью адаптации к физиологическим и психологи- ческим изменениям в послеоперационный период. В данной статье проблемы пациентов бариатрической хирургии и вопросы оказания им помощи освещаются на стыке клинической психологии и медицины, поэтому в ней содержатся материалы исследований двух областей. Основой для обзора послужили 12 клинико-психологиче- ских исследований, из которых 6 имели проспективное направление, 6 - ретроспективное, также в обзор включе- ны клинико-эпидемиологические исследования, в рамках которых проводилась психологическая диагностика паци- ентов (5 проспективных исследований, 4 - ретроспектив- ных). В основном обзор литературы содержит материалы научных публикаций в рецензируемых журналах и дис- сертационных исследований. В описанных исследованиях использовались надежные и валидизированные методики психологической диагностики. Путем научного анализа и синтеза литературных дан- ных обоснована актуальность обсуждаемой темы, раскры- ты психологические факторы, участвующие в генезе ожи- рения. С помощью метода сравнения были выявлены про- тиворечивые результаты исследований состояния пациен- тов до и после выполнения бариатрической операции и определена целесообразность проведения подробного комплексного исследования в области бариатрической хирургии. Согласно литературным данным, большую роль в генезе ожирения играют психологические и психопатологиче- ские факторы [2, 4, 9, 17, 22]. Методы лечения ожирения часто не достигают положительных результатов, поскольку обычно фокусируются лишь на одном из компонентов контроля массы тела вместо учета всех трех его состав- ляющих: гормональной, когнитивно-поведенческой и эмоциональной [22]. В проспективных эпидемиологических исследованиях изучалась временная связь между ожирением и депресси- ей. Большинство из них продемонстрировало, что нали- чие депрессии повышает риск развития ожирения в буду- щем. В свою очередь стигматизация лиц с ожирением спо- собствовала развитию у них низкой самооценки, негатив- ного отношения к образу «я» и параллельному нарастанию симптомов тревоги и депрессии. Психопатологический дистресс у лиц с ожирением ухудшал качество жизни до- стоверно больше, чем сопутствующие ожирению сомати- ческие заболевания [11]. Исследование с целью оценки психического состояния пациентов с морбидным ожирением выявило расстрой- ства тревожного и депрессивного характера и более чем в 1/2 случаев - расстройства личности или выраженные ак- центуации характера. При этом у пациентов отмечались повышенное внимание к состоянию своего здоровья, склонность к отрицанию тревоги и сниженный контроль за побуждениями [3]. Среди тучных людей распространены нарушения пове- дения (тревожные и обсессивно-компульсивные рас- стройства, алкоголизм), у них часто снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе и имеют слабые адаптационные способности к разным из- менениям условий жизни. Неудачи со снижением массы тела усугубляют свойственную лицам с ожирением низ- кую самооценку и ощущение собственной несостоятель- ности, замыкая «порочный круг» усилением депрессии и тревоги [10]. Характерными особенностями мышления и восприятия, общими и для ожирения, и для депрессивно-тревожных расстройств, являются ригидность, склонность к «застре- ванию» в эмоциях, «черно-белое» мышление (по принципу «все или ничего»), катастрофизация (ожидание наихудше- го), склонность к необоснованным обобщениям («у меня никогда ничего не получается»), плохая переносимость неопределенности и ожидания [10, 11]. Психологические и поведенческие факторы, такие как недовольство собственным телом, нарушения психиче- ского здоровья, низкий уровень самоэффективности, вы- сокие ожидаемые показатели похудения, большое количе- ство предпринятых ранее попыток похудения, преоблада- ние эмоциогенного типа пищевого поведения, отрицание своего болезненного состояния, негативно сказываются на процессе проводимого лечения [5, 24]. Пациенты с расстройствами пищевого поведения испы- тывают чрезмерную потребность быть любимым и чув- ствовать себя защищенным. В большинстве случаев они ощущают себя неудачниками, нередко испытывают мучи- тельное чувство стыда, имеют склонность к самоуничиже- нию. Они часто боятся, что их покинут и не будут любить. Переедание, в свою очередь, является защитным механиз- мом от бессознательного страха быть покинутым и от- вергнутым [17, 21]. Социальные контакты людей, страдаю- щих ожирением, гораздо более ограниченны по сравне- нию с людьми с нормальной массой тела [11]. Задумавшись о хирургии лишнего веса, человек сталки- вается с необходимостью принятия одного из самых серьезных решений в своей жизни. Бариатрическая хи- рургия многими пациентами воспринимается как маги- ческий инструмент, способный изменить его внешний вид и окружающую жизнь. Однако, как известно, без из- менения образа жизни и контроля после операции не- возможно достичь долгосрочного результата. Бариатри- ческая хирургия требует от пациентов большой ответственности и высокой мотивации на соблюдение реко- мендаций. Психологическая неподготовленность, не- удовлетворенность результатом (идеальное тело), не- обходимость соблюдения строгих рекомендаций, приво- дят к росту числа пациентов, страдающих депрессией после операции [8]. Результаты зарубежных исследований говорят о неодно- значности психологических изменений у пациентов после бариатрической операции. Выявлены положитель- ные изменения эмоциональной сферы, с появлением большей открытости и уменьшением чувства беспомощ- ности [16]. С другой стороны, имеется ряд исследований, доказывающих негативные изменения личности после операции, в случае если пациент шел на операцию по пси- хосоциальным соображениям, а не по медицинским пока- заниям. По их данным, психологические проблемы, кото- рые были у пациентов до операции, спустя 30 мес сохра- нились у 1/2 из них [15]. Такие противоречия неудивитель- ны, ведь большую часть жизни человек провел с нарушен- ным чувством уверенности в себе, при этом мечтая о теле, которое было бы просто нормальным. Сравнительный анализ психологического состояния пациентов до и после проведения бариатрической операции (спустя 2 года) по- казал значительное улучшение качества жизни, однако по- вышенная чувствительность в межличностных отноше- ниях и тревога отмечались у них как до, так и после опера- ции [1]. Проспективное исследование шведских ученых с уча- стием 4047 пациентов, страдающих ожирением, выявило улучшение психического здоровья после проведения опе- рации. Спустя год отмечалось значительное снижение уровня депрессии и тревоги и изменение Я-концепции па- циента: повысилась самооценка, появилось ощущение привлекательности и уверенности в себе, изменилось от- ношение к телу, улучшилось качество жизни в целом. Пред- операционные ожидания пациентов о том, что жизнь кар- динально изменится после хирургического вмешатель- ства, оказывали негативное влияние на психологическое здоровье, даже если значительная потеря массы тела была достигнута. Кроме того, некоторые понимали, что не все проблемы решатся после операции, и они уже не смогут приписать имеющиеся у себя эмоциональные нарушения лишнему весу [20]. После проведения бариатрических опе- раций масса тела обычно сильно уменьшается, но затем пациенты теряют контроль над своим пищевым поведени- ем и начинают навязчиво переедать, что может приводить к расширению желудка и набору веса. Подобное поведе- ние исследователи связывают с высоким уровнем комор- бидности расстройств пищевого поведения с психически- ми и поведенческими нарушениями [17]. Желательно, чтобы обследование пациента перед вы- полнением бариатрической операции включало консуль- тацию психиатра, имеющего опыт в психопатологии ожи- рения. Эта консультация должна быть направлена на вы- явление психических расстройств, которые являются про- тивопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после опера- ции, включая длительный, иногда пожизненный, медицин- ский контроль и терапию [19]. Российское общество бариатрических хирургов считает психологическую оценку поведенческих, пищевых, семей- ных факторов пациента неотъемлемой частью доопера- ционного периода. Целью психологической оценки яв- ляется не только изучение индивидуальных особенностей, но и разработка индивидуального плана ведения пациента в послеоперационном периоде. Дооперационная психо- логическая оценка должна включать также ожидания боль- ного от операции, степень мотивации на успех, особенно- сти пищевого поведения и в целом образа жизни. Она поз- волит настроить пациента на долгосрочное лечение, спрогнозировать и предотвратить психологические про- блемы после хирургического вмешательства, поможет вы- явить противопоказания к бариатрическим операциям [6]. В России существуют лишь единичные, крайне фрагмен- тарно изложенные исследования психологических осо- бенностей пациентов до и после проведения бариатриче- ских операций, что не позволяет осуществлять эффектив- ное психологическое сопровождение больных с морбидным ожирением на всем пути лечения. Изучение психологических защит пациентов с морбид- ным ожирением с целью оказания психотерапевтической поддержки после проведения бариатрических операций показало, что привыкание к качественно новому режиму питания легче всего переносили люди с развитой способ- ностью придерживаться намеченной линии поведения [13]. Исследование личностных особенностей пациентов до и после процедуры бандажирования желудка показало, что у лиц ригидного застревающего типа потеря лишней мас- сы тела отмечалась до 10%, в группе пациентов демонстра- тивного типа с развитым контролем - потеря до 20%, у личностей с активной позицией, с мотивацией достижения цели, - она составляла свыше 20% [7]. Поскольку хирургическое вмешательство является пер- вым и важным шагом к перемене образа жизни, для дости- жения длительного результата требуется осуществление очень серьезных изменений в образе жизни и приложение значительных усилий. По этим причинам перед операци- ей обязательно требуется понимание того, готов ли чело- век к переменам в образе жизни, позволяет ли его психо- логическое состояние проводить хирургическое вмеша- тельство. Как уже было отмечено, после хирургического вмешательства до 49% пациентов отмечают компульсив- ное переедание с появлением субъективного ощущения потери контроля. При этом возможно повышение уровня тревожности, наличие депрессивной симптоматики и зло- употребление наркотическими веществами [18, 23]. В свя- зи с этим послеоперационное психологическое сопро- вождение пациентов с тяжелыми формами ожирения до и после проведения бариатрической операции, помощь в процессе снижения массы тела и, что более важно, при поддержании достигнутых результатов должны являться неотъемлемой составляющей хирургии ожирения [18]. Специалисты, которые занимаются ведением данных со- стояний, должны учитывать важность многокомпонент- ной программы лечения и использовать комплексный подход в работе. Заключение Бариатрическая хирургия - безопасный и эффективный метод лечения ожирения, который необходимо приме- нять у подготовленных пациентов, как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Анализ литературных данных показывает, что в патоге- незе и клинической картине ожирения сочетаются биоло- гические и психологические факторы. Депрессия, тревога и ожирение оказывают друг на друга взаимонегативное влияние. Взаимосвязь эффективного лечения ожирения и психо- логических особенностей пациента до настоящего време- ни остается малоизученной и требует проведения более подробного комплексного исследования. Целями психологической работы с пациентами, стра- дающими ожирением, являются: оптимизация эмоцио- нального состояния, повышение уверенности в себе, раз- витие мотивации на соблюдение здорового образа жизни, поощрение положительных достижений, формирование адекватного восприятия своего телесного образа, коррек- ция взаимоотношений с ближайшим окружением. На базе хирургического отделения №1 ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова» проводится комплексное психологическое исследование пациентов до и после бариатрических операций с использованием следую- щих методик: опросник выраженности психопатологи- ческой симптоматики (Simptom Check List-90-Revised) R.L.Derogatis, позволяющий выявить такие симптомати- ческие расстройства, как соматизация, обсессивно-ком- пульсивность, межличностная сенситивность, депрес- сия, тревожность, враждебность, фобическая тревож- ность, паранойяльность, психотизм, симптоматический дистресс [12]; Голландский опросник пищевого поведе- ния DEBQ (Dutch Eating Behaviour Questionnaire), позво- ляющий определить типы пищевого поведения пациен- та, опросник SF-36 (The Short Form-36), оценивающий качество жизни пациента. На основе результатов, полученных в процессе исследо- вания, планируется разработка психокоррекционной про- граммы (нарушения эмоционально-личностной сферы и пищевого поведения) для пациентов с морбидным ожире- нием до и после бариатрических вмешательств, для инди- видуальной и групповой форм работы. Данные программы позволят улучшить результаты хирургического лечения пациентов с ожирением.

About the authors

A. E Neymark

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sas_spb@mail.ru
197341, Russian Federation, Saint Peters- burg, ul. Akkuratova, d. 2

Sh. A Eganyan

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Peters- burg, ul. Akkuratova, d. 2

E. N Grineva

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Peters- burg, ul. Akkuratova, d. 2

References

Supplementary files