Pulmonary thromboendarterectomy: state of the problem

Full Text

О перации легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) уже давно перешли из категории эксклюзивных опера- ций в рутинную практику специализированных хирурги- ческих центров [1, 2]. Значительную роль в продвижении этих операций сыграло как совершенствование матери- ально-технического обеспечения, так и накопление опыта хирургическими командами. Именно поэтому общие ре- комендации прежде всего направлены на создание спе- циализированных отделений по проблемам хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) на базе кардиоторакальных отделений с высокой хирургиче- ской активностью [3-5]. Наш опыт операций ТЭЭ состав- ляет 28 вмешательств. Все операции были выполнены на обоих легких с применением искусственного кровообра- щения (ИК), глубокой гипотермии и остановки циркуля- ции. С увеличением опыта бригады мы отмечаем улучше- ние результатов операции и снижение частоты осложнений [6]. Несмотря на кажущуюся простоту, на этапе становления методики операции ТЭЭ сопровождались достаточно вы- соким процентом осложнений и летальности [7]. Во избе- жание последних хирургическая техника должна быть на- правлена на максимальную прецизионную дезоблитера- цию легочного русла, которая часто требует выполнения эндартерэктомии из субсегментарных ветвей. Не менее важно внимательное ведение больного в послеоперацион- ном периоде [8]. Понимание основных проблем хирургиные модификации метода. В России попытки выполнения этих операций предпринимались в клинике В.С.Савель- ева [10]. А наибольшим опытом выполнения операций ТЭЭ обладают хирурги Новосибирского НИИ патологии кро- вообращения, где данный вид вмешательств проводится с 2006 г. [11]. В нашем центре операции проводятся с 2010 г. [4, 6]. С целью оптимизации процесса диагностики и опера- тивного лечения было предложено создание экспертных центров по лечению ХТЭЛГ. Клиника экспертного уровня должна выполнять не менее 20 операций ТЭЭ в год с ле- тальностью не более 10% [3, 5, 7]. Сегодня показатели пе- риоперационной летальности составляют для клиник экс- пертного уровня менее 2-6%. На основе опыта операций ТЭЭ была разработана хи- рургическая классификация заболевания (табл. 1) [12]. Она учитывает анатомические особенности поражения, кото- рые влияют наиболее значимо на исход операции. К недо- статкам данной классификации следует отнести тот факт, что не всегда до операции возможно классифицировать больного по тому или иному типу поражения. Нередко по- ражение затрагивает несколько уровней либо носит раз- личный характер в разных ветвях и сегментах. Кроме того, присутствие тромбов в крупных ветвях отнюдь не исклю- чает поражения мелких артерий и микроваскулярного русла. Тем не менее исследованиями было установлено, что при поражении первых 3 типов у большинства боль- Тип Характер поражения I Тромбы в основных и долевых ветвях ЛА II Интимальные утолщения и фиброз проксимальнее мест отхождения сегментарных ветвей III Поражение исключительно сегментарных ветвей IV Дистальная васкулопатия без визуальных признаков тромбоэмболического поражения ческого лечения пришлось на начало 1970-х годов, когда специалистами из Сан-Диего (США) K.Moser и N.Braunwald была разработана и внедрена операция ТЭЭ, выполняемая из срединной стернотомии и при поддержке ИК [7, 9]. Для создания чистого операционного поля хирурги стали ис- пользовать метод полной остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии (температура тела 20-24°С) [1, 2]. Данная техника выполнения операций ста- ла «золотым стандартом» в хирургии ХТЭЛГ. В практике экспертных центров вы сможете найти лишь незначитель- Хирургическая классификация ХТЭЛГ ных удается добиться хороших результатов. Особенно б езопасна и эффективна операция у больных с I типом по- ражения, то есть при тромботическом поражении долевых ветвей. И, наоборот, операции у больных IV типа пораже- ния наименее эффективны и сопровождаются повышен- ной частотой периоперационных легочных осложнений и летальности [12]. Объясняется такая зависимость тем, что тромбы в достижимых хирургу участках вызывают уплотнение интимы, а пораженные ветви легче освобож- даются мануально. Показания к оперативному лечению Операция показана всем больным с признаками ХТЭЛГ и сердечной недостаточности на ее почве. При этом сред- нее давление в легочной артерии (ЛА) обычно превышает 25 мм рт. ст., а при нагрузке - 30-35 мм рт. ст. [7]. У больных ХТЭЛГ с III-IV функциональным классом сердечной недо- статочности операция становится единственным мето- дом, способным радикально изменить ситуацию. Выпол- нение операции возможно и у больных легочной гипер- тензией напряжения (I-II функциональный класс). Таким пациентам настоятельно рекомендуют операцию в экс- пертном центре ТЭЭ [2]. Противопоказания Существует ряд абсолютных и относительных противо- показаний к проведению ТЭЭ: Недоступное операции поражение ЛА - основная причина отказа в операции. Степень доступности пора- жения должна определяться оперирующим хирургом исходя из его личного опыта и по совокупности данных, полученных при обследовании [2, 5]. Заболевания легких. К ним относят тяжелые и средней степени тяжести интерстициальные и обструктивные заболевания легких. У этих больных восстановление перфузии не приводит к улучшению из-за отсутствия адекватной вентиляции легких. Тяжелая дисфункция правого желудочка. Противопоказание относительное, что связано с хорошим вос- становлением функции правого желудочка после сниже- ния постнагрузки [8]. Тяжелая органная дисфункция, вы- званная застойными явлениями, может быть частично компенсирована перед операцией медикаментозными методами или средствами механической экстракорпо- ральной поддержки. Сопутствующая посткапиллярная легочная гипертензия или высокий риск ее развития. Патоло- гия левых камер сердца (ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет) требует тщательной коррекции. В послеоперационном периоде недопустимо повышение конечного диастолического давления левого желудочка. Сопутствующие заболевания органов и выраженная органная дисфункция на фоне хронической сердечной недостаточности. Особое внимание уде- ляется состоянию печени, почек и головного мозга как особенно уязвимых органов. Кровотечение любой локализации или высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде. Следует учесть, что больной должен получать лечебные дозы антикоагулянтов практически сразу после опера- ции. Нужно проявлять особую бдительность к бронхи- альным кровотечениям, так как их рецидив может суще- ственно осложнить послеоперационный период. Невозможность назначения антикоагулянтов после операции. Другие противопоказания к проведению ИК с цир- куляторным арестом. Следует учитывать, что по мере накопления клиникой опыта и по мере улучшения технической составляющей возможно постепенное сужение круга противопоказаний к операции. Эффективное устранение стенотических из- менений ЛА и хорошие показатели циркуляции после опе- рации ТЭЭ обычно являются гарантами гладкого течения послеоперационного периода. Отбор больных на операцию Отбор больных производится консилиумом специали- стов с учетом всех данных предоперационного обследования и планируемого вмешательства [2]. Для топической диагностики поражения ЛА применяются разные методы, обычно включающие ангиопульмонографию не менее чем в 2 проекциях, КТ-ангиопульмонографию, перфу- зионную сцинтиграфию. Подчеркнем, что врач, не имею- щий достаточного опыта анализа ангиограмм больных ХТЭЛГ (не менее 20-30 пациентов), может допустить ошибку в трактовке увиденного. У большинства больных ХТЭЛГ изменения ЛА могут показаться несущественными, малозначимыми или слишком дистальными [1]. Поэтому возможность выполнения эффективной эндартерэкто- мии из ЛА оценивается оперирующей бригадой хирургов исходя из опыта выполнения данных вмешательств. Со- временные возможности информационных технологий позволяют при необходимости консультировать больно- го в экспертном центре по выполнению операций ТЭЭ. На рис. 1-3 приведены примеры ангиограмм у оперирован- ных больных ХТЭЛГ (представленные изображения соот- ветствуют операбельным случаям - больные были успеш- но оперированы в нашем центре). Операция ТЭЭ из ветвей ЛА Подготовка к операции ТЭЭ Перед операцией важно иметь представление о патоло- гии свертываемости крови у пациента. Обращают внима- ние на антифосфолипидный синдром, гепарининдуциро- ванную тромбоцитопению, генетические отклонения. По результатам вносятся изменения в протокол ведения боль- ного во время и после операции. В тех случаях, когда это возможно, следует стремиться к уменьшению проявлений застойной сердечной недостаточности доступными меди- каментами - диуретиками, сердечными гликозидами, ан- тагонистами кальция и др. Эффективность ЛАГ-специфи- ческих препаратов как «моста», способного улучшить ре- зультаты операции, не была подтверждена [5]. Тем не менее многие хирурги применяют эти средства коротким кур- сом (не более 1 мес) перед вмешательством. Предпочти- тельно назначение препаратов, подтвердивших свою эф- фективность у больных ХТЭЛГ, - по современным данным, это риоцигуат и илопрост [7, 13]. Преимущества установки кава-фильтра до операции до сих пор не подтверждаются клиническими исследова- ниями. Помимо сомнительной эффективности, имплан- тация фильтра существенно повышает стоимость лече- ния [5, 7]. Следует уделить внимание возможности катете- ризации центральных вен из-за часто наблюдаемого суб- клинического тромбоза последних. Также совместно с хирургической бригадой обсуждаются гемодинамически декомпенсированные больные из-за риска развития скрытого синдрома малого выброса в доперфузионном периоде. Операция Во время операции проводится тщательный монито- ринг показателей гемодинамики, давления в ЛА, артери- ального давления, температуры организма. Операции проводятся из срединной стернотомии с использованием ИК. Доступ к левой ЛА осуществляют от основного ствола, к правой ЛА - в промежутке между верхней полой веной и восходящей аортой. Принцип заключается в использова- нии интимо-медиального слоя как инструмента для осу- ществления экстракции тромбов из более дистальных ветвей. Вытягивание этого слоя вместе с измененной стенкой и тромбами позволяет сделать эверсионную эн- дартерэктомию из многих сегментарных и даже субсег- ментарных ветвей ЛА (рис. 4). Чрезмерно форсированная экстракция может привести к разрыву стенки сосуда. Для облегчения работы хирургами применяются особые удлиненные пинцеты и зажимы, а также тонкие отсосы- диссекторы (рис. 5). После вскрытия ЛА со стороны дистального русла про- исходит активное поступление крови, которое затрудняет проведение эндартерэктомии. Для достижения сухого опе- рационного поля и прецизионного выполнения операции останавливают ИК (так называемый гипотермический цир- куляторный арест) и уже в условиях сухого поля завершают эндартерэктомию. Период остановки ИК не должен превы- шать установленных лимитов для текущего температурно- го режима больного. На контралатеральной артерии вмешательство проводится аналогичным образом. Количество удаляемого тромботического материала может быть раз- ным: от минимального объема, как на рис. 6, до большого количества старых тромбов, как на рис. 7. Важен не объем удаляемого материала, а количество освобожденных сег- ментарных ветвей. Как уже было сказано, у больных с соче- танием проксимального поражения и дистального даже идеально выполненная операция не гарантирует полной дезоблитерации всех пораженных ветвей. После заверше- ния работы с ЛА ИК возобновляют и согревают больного. Относительная трикуспидальная регургитация, которая нередко носит выраженный характер до операции, умень- шается по мере уменьшения объема правого желудочка и редко превышает 1-ю степень уже через неделю после опе- рации. При подозрении на сопутствующий дефект меж- предсердной перегородки проводят ревизию последней и при необходимости ушивают. Если есть риск остаточной легочной гипертензии, то уже во время операции с профи- лактической целью начинают ингаляционное введение илопроста или окиси азота, которое продолжают в после- операционном периоде. Послеоперационное течение При эффективно выполненной операции уже на опе- рационном столе отмечается значительный прирост сер- дечного выброса и снижение легочного сосудистого со- противления по сравнению с предоперационными пока- зателями. Снижение легочного сопротивления ниже 400 динссм-5 свидетельствует о хорошем прогнозе. В течение ближайших 3-4 сут происходит адаптация но- вооткрытого легочного русла к повышенному кровотоку, и риск реперфузионного повреждения, который макси- мален в первые 3 сут после операции, уменьшается [8]. Все это время целесообразен контроль волемии и сер- дечного выброса. Появление инфильтративных теней на рентгенограмме в раннем послеоперационном периоде - очень тревожный знак, требующий особого внимания. Любые повреждения паренхимы легких после ТЭЭ, будь то реперфузионный отек, кровотечение или инфекция, могут сопровождаться тяжелейшей гипоксемией [8]. Для лечения этих состояний предпринимаются максимально активные меры, начиная от медикаментозных и хирурги- ческих и до средств циркуляторной поддержки (экстра- корпоральная мембранная оксигенация). Для предотвра- щения пристеночного тромбоза и тромбоэмболии с пер- вых часов после операции назначается инфузия гепарина, которая продолжается в течение нескольких суток. В дальнейшем пациент переводится на непрямые анти- коагулянты с целевым международным нормализован- ным отношением 2,5-3,5. Сразу после исчезновения гипоксемии покоя показано начало аэробных тренировок, включая дозированный подъем по ступенькам. Давление в ЛА может продолжать снижаться в течение полугода после операции, что связа- но с увеличением диаметра ранее гипотрофированных ар- терий и с обратным развитием гипертрофии средней обо- лочки артериол. Исчезновение признаков перегрузки пра- вых отделов сердца можно наблюдать при проведении эхо- и электрокардиографии. Еще один признак благопри- ятного послеоперационного прогноза - снижение по- требности в диуретической терапии вплоть до полной от- мены препаратов через 3-7 сут после операции. Осложнения операции Кровотечение в легочную ткань относится к наибо- лее опасным осложнениям операции. Основная причина - локальная перфорация ЛА вследствие чрезмерного углуб- ления плоскости эндартерэктомии или диффузное пропо- тевание крови через истонченную стенку сосуда в условиях сохраняющегося повышенного давления. Лечение такого кровотечения - трудная и не всегда выполнимая задача. Реперфузионный отек возникает вследствие непод- готовленности русла новооткрытых ветвей к повышенно- му давлению крови и потоку. Немаловажную роль играют и факторы общего воздействия операции на легкие - повы- шенная проницаемость русла, сниженное онкотическое давление плазмы, иммунный ответ. Значительные усилия хирургов и интенсивистов должны быть направлены на коррекцию этих изменений в течение первых 3-4 сут. Тромбоз/тромбоэмболия ЛА. При своевременном назначении антикоагулянтов риск этого осложнения ми- нимален. Однако в случае развития возникает непосред- ственная угроза жизни больного. Ранее 2-й недели после- операционного периода проведение тромболитической терапии невозможно, поэтому лечение может быть на- правлено только на прямую дезоблитерацию легочного русла либо на консервативное ведение посредством анти- коагулянтов. Правожелудочковая недостаточность. Особен- но подвержены развитию этого осложнения больные с признаками выраженной дисфункции правого желудочка до операции. С положительной стороны в лечении этого состояния показали себя легочные вазодилататоры - ок- сид азота и илопрост. Тампонада сердца/кровотечение. Возникают по причине достаточно интенсивной терапии антикоагулян- тами и лечатся по общим правилам. Наблюдение после операции После выписки из стационара пациент может постепен- но увеличивать физическую активность. Следует строго контролировать водный баланс посредством контроля массы тела. Контрольную катетеризацию для определения дальнейшей тактики ведения больного проводят через 6-12 мес после операции. При хорошей переносимости средних и интенсивных физических нагрузок и низком систолическом давлении в ЛА (по эхокардиографии) мо- жет быть достаточным контроль неинвазивными метода- ми (сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография или КТ-ангиопульмонография). Случаи остаточной легочной гипертензии с сопротив- лением более 500 динссм-5 относительно редки. Для лечения состояния могут быть применены эндоваскуляр- ные методы и медикаментозная терапия. Мы рекомендуем проводить баллонную ангиопластику ЛА не ранее 12 мес после операции. В некоторых случаях возможно выполнение повторной операции ТЭЭ или трансплантации легких. Недавно была проведена оценка среднесрочных и отда- ленных результатов ТЭЭ. Выживаемость к 10-му году после операции составила 75-80% [2, 5]. Как и в отношении ранних результатов, основными факторами, влияющими на отда- ленный прогноз, являются тяжесть остаточной легочной ги- пертензии, функциональный класс сердечной недостаточности и риск повторных тромбоэмболических событий [5]. Заключение У больных ХТЭЛГ операции ТЭЭ из ЛА высокоэффектив- ны и безопасны при выполнении операции в клинике, имеющей опыт работы с такими больными. Операция должна быть проведена в ближайшие недели от момента установки диагноза ХТЭЛГ. У больных высокой легочной гипертензией отсрочка момента операции на несколько месяцев или лет несет в себе как риски, ассоциированные с легочной гипертензией, так и риски прогрессирования необратимого поражения микроваскулярного русла.

About the authors

R. S Akchurin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

K. V Mershin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kirill_mershin@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

M. G Lepilin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

S. V Korolev

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

E. A Tabakian

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files