The influence of a tuberculosis infection on pregnancy and fetal development

Full Text

Поблемы туберкулеза у женщин в последние годы привлекают все больше внимания ведущих специали-стов многих стран мира, отчасти в связи с сохраняющимися высокими показателями заболеваемости и смертности от этого заболевания [1-4]. По данным О.Б.Нечаевой (2012 г.), отмечается рост доли женщин, впервые заболевших тубер- кулезом, с 30,2 в 2008 г. до 31,3 в 2012 г. на 100 тыс. человек. Сокращается соотношение показателей заболеваемости ту- беркулезом мужчин и женщин (в 2008 г. 2,7:1; в 2012 г. 2,5:1). При этом девочки в возрасте 0-17 лет болеют несколько ча- ще мальчиков [1]. Профилактика и снижение материнской заболеваемо- сти и смертности являются одним из важнейших направ- лений деятельности Министерства здравоохранения Рос- сийской Федерации, органов и учреждений здравоохране- ния субъектов РФ. Современная демографическая ситуа- ция в России, существенно снижающая показатели нацио- нального здоровья, ставит острые практические и профес- сиональные вопросы о негативной динамике рождаемо- сти, безопасности для репродуктивного здоровья женщин и будущего поколения [5-7]. Согласно статистическим данным, в целом в России в 2012 г. «катастрофическим» по- казателем остается регистрация медицинских абортов (число прерываний беременности - 10 873, медицинских абортов - легальных, до 12 нед, - 7980 случаев), влекущих множество рисков для репродуктивного здоровья женщин [6]. Наличие таких показателей остается социальным вызо- вом профессиональному медицинскому сообществу. Проблема прерывания беременности в России в настоя- щее время определяется еще и тем, что каждый седьмой аборт в стране - вынужденный [8, 9]. Одним из заболева- ний, являющихся показанием к прерыванию беременно- сти, является туберкулез. Более 41% от всех случаев тубер- кулеза у женщин приходится на их детородный возраст [4]. Прерывание беременности у женщин с туберкулезом легких регламентировано приказом Минздрава России №736 от 05.12.2007 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беремен- ности». Согласно этому документу прерывание беремен- ности показано при всех активных формах туберкулеза [10]. К абсолютным показаниям относятся хронические, осложненные и прогрессирующие формы туберкулеза легких, в том числе сочетающиеся с тяжелыми хрониче- скими заболеваниями, а также с выделением микобакте- рий с множественной лекарственной устойчивостью [10]. К противопоказаниям для прерывания беременности при туберкулезе у женщины относились туберкулезный ме- нингит, острый милиарный туберкулез легких. Считалось, что при этих формах заболевания прерывать беремен- ность нецелесообразно, так как они приобретают особен- но бурное течение после аборта. На сегодняшний день ре- шать вопрос о прерывании или пролонгировании бере- менности в каждом конкретном случае необходимо инди- видуально, консилиумом с привлечением всех заинтересо- ванных специалистов [10]. В приказе также указаны варианты, когда можно сохра- нить беременность без риска для женщины и новорожден- ного: у женщин, закончивших курс специфического лече- ния с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулез; с ограниченными не- осложненными формами активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе лег- ких, ограниченном инфильтративном туберкулезе, экссу- дативном плеврите [10]. Такие процессы эффективно ле- чатся на фоне беременности. Прогрессирование, как пра- вило, не наступает [11]. Вопрос о сохранении беременности при наличии ту- беркулеза может быть правильно решен только с учетом всех возможностей лечения, условий быта женщины. Сам по себе факт обнаружения туберкулеза у беремен- ной недостаточен для решения данного вопроса [12], во внимание принимается и желание женщины стать мате- рью [13, 14]. С усовершенствованием методов диагности- ки и лечения туберкулеза меняется и отношение к во-просу сохранения и прерывания бе- ременности у женщин с разными стадиями и формами специфическо- го процесса [15, 16]. По данным разных авторов, боль- ные, у которых туберкулез был обна- ружен во время беременности и в послеродовом периоде, составляют от 1,9 до 26,5% среди всех женщин, за- болевших туберкулезом в репродук- тивном возрасте [17-21], среди со- стоящих в активных группах учета 34% женщин находятся в отпуске по уходу за детьми. По данным О.Б.Не- чаевой и соавт. (2008 г.), беремен- ность и лактация осложняли течение туберкулеза, приведшего к смерти, у 1,3% молодых женщин [2]. Многими авторами описывалось влияние туберкулеза на репродуктив- ное здоровье женщин, течение бере- менности и родов, здоровье новорож- денного и родильницы [14, 22-25]. Известно, что беременность сопро- вождается мобилизацией защитно- приспособительных механизмов ор- ганизма женщины, выраженными из- менениями в деятельности жизненно важных органов, системы гормональ- ного гомеостаза [26]. Несмотря на противоречивость взглядов исследо- вателей по этому вопросу, не вызыва- ет сомнения, что туберкулезная ин- фекция осложняет течение беремен- ности и родов, ухудшает состояние плода и новорожденного за счет ин- токсикации, гипоксии и гипоксемии, приводя к высокой частоте перина- тальной смертности - 17-52% [27, 28]. Минимальный интервал между бере- менностями и родами у данной кате- гории женщин должен быть не менее 2-3 лет [13]. Сочетание туберкулеза легких и же- лезодефицитной анемии не редкость. В группе женщин с активным туберку- лезом легких на первом месте среди осложнений течения беременности находится анемия, на втором - пла- центарная недостаточность, на третьем - гипоксия плода [29]. Железодефицитная анемия при бе- ременности - состояние, обусловлен- ное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и де- по в связи с увеличением объема цир- кулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депо- нирования, высоким темпом роста организма плода. Это одно из наибо- лее распространенных осложнений при беременности, которое оказыва- ет неблагоприятное влияние на тече- ние гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного [30, 31]. Анемия у беременных, осо- бенно существовавшая до беременно- сти, значительно увеличивает пери- натальные потери и заболеваемость новорожденных: повышение перина-тальной смертности (14-15%) и забо- леваемости, задержки развития плода (32%), гипоксии (63%), гипоксические травмы мозга (40%), инфекционно- воспалительные заболевания (37%) [32]. Периферическая кровь реагирует на истощение депо железа в послед- нюю очередь, в то время как перерас- пределение запасов железа между ор- ганизмом матери и плода происхо- дит в обязательном порядке. Кроме того, благодаря компенсаторным ме- ханизмам, улучшающим эффектив- ность снабжения кислородом, симп- томы, обусловленные тканевой ги- поксией, могут не проявляться вплоть до падения уровня гемоглобина ниже 80 г/л [33]. Развитие гематологического син- дрома при туберкулезе легких имеет свои особенности. Легкое является иммунокомпетентным органом, в ко- тором развиваются как иммунологи- ческие реакции местного характера, так и системные реакции клеточного и гуморального иммунитета [34]. При распространенных процессах, выра- женной деструкции легочной ткани зачастую имеет место временная или стойкая депрессия Т-системы имму- нитета [35]. Подавление клеточного иммунитета возмещается гиперпро- дукцией антител, в частности имму- ноглобулина G. Возникновение ауто- антител может быть обусловлено как компонентами микобактерий [36], так и изменениями в антигенной структу- ре легочной ткани. Имеются данные о полиспецифичности аутоантител, в частности их способности взаимо- действовать с антигенами как легоч- ной ткани, так и эритроцитов [34, 36, 37]. Циркуляция в сыворотке крови антиэритроцитарных аутоантител является фактором риска развития гемолитической анемии у больных тубер- кулезом легких. Однако реализация патогенного действия этих аутоантител зависит от активности туберкулезного процесса. Очевидно, при массивном разрушении легоч- ной ткани и выбросе протеолитических ферментов воз- никают условия, способствующие оседанию полиспеци- фических антител на эритроцитах и их последующему разрушению. Формирование синдрома гемолитической анемии аутоиммунного характера, в свою очередь, ослож- няет течение туберкулезного процесса [37, 38]. Сведения об анемии у больных туберкулезом легких бе- ременных немногочисленны и ограничиваются констата- цией анемий. Анализ клинических проявлений туберкуле- за легких у беременных показал, что туберкулез сопровож- дается у данного контингента выраженным синдромом интоксикации с такими проявлениями, как слабость, сни- жение аппетита, те же симптомы могут быть и при раннем токсикозе беременных. Изменения красной крови у обсле- дованных беременных с туберкулезным процессом харак- теризовались главным образом нарушением синтеза ге- моглобина при значительном снижении числа эритроци- тов [39]. Наличие железодефицитной анемии осложняет течение беременности и туберкулезного процесса, спо- собствует стертости отдельных клинических признаков, наличию вспышек, удлиняет сроки специфической тера- пии за счет высокой доли побочных эффектов со стороны матери и плода [15, 27, 28, 40]. В результате дефицита желе- за страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушаются поведение; сни- жаются толерантность к физическим нагрузкам и познава- тельные способности [41]. Известно, что у женщин с туберкулезом легких гораздо чаще возникают развитие гестозов - от 35,6 до 95%, анома- лий родовой деятельности и анемии беременных разной степени выраженности - от 25 до 45%, патология сократи- тельной деятельности матки [4, 14, 27, 29], а наличие ане- мии является частой причиной развития плацентарной недостаточности [31]. У больных активным туберкулезом органов дыхания по сравнению со здоровыми роженицами чаще развиваются акушерские осложнения в родах: преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, стреми- тельные роды, родовой травматизм [29]. В своих трудах П.А.Ковганко (2005 г.) указывал на угрожающее прерыва- ние беременности у 15,6% и токсикоз первой половины беременности у 45,1% женщин с активным туберкулезом органов дыхания. Часто наблюдались преждевременные и быстрые роды (15,2 и 16,9% соответственно), что подтвер- ждает патогенетическую связь осложнений родового акта с туберкулезной интоксикацией [15, 42]. В трудах А.В.Якимовой (2010 г.) описаны морфологиче- ские изменения в плаценте женщин с туберкулезом лег- ких, что приводит к развитию в 100% случаев плацентар- ной недостаточности, проявляющейся клинически в суб- и декомпенсированном вариантах в виде задержки развития плода, его хронической гипоксии. В плаценте формируют- ся микротромбы, которые являются частью патогенетиче- ского механизма развития плацентарной недостаточно- сти при туберкулезе легких. Плацентарная недостаточ- ность сочетается с 3-кратным увеличением объемной плотности межворсинчатого фибриноида, формировани- ем афункциональных, «замурованных» в фибриноид вор- син, обусловливающих деструктивные процессы в плацен- те и низкий уровень репаративной регенерации [4]. На большом клиническом материале О.В.Макаровым и соавт. (2003 г.) было показано, что в течение беременности у больных активным туберкулезом органов дыхания на- блюдается более частое (по сравнению с беременными с неактивным туберкулезом органов дыхания и здоровыми беременными) развитие следующих акушерских осложне- ний: ранний токсикоз (78,2%), анемия разной степени вы- раженности (74,5%), угроза выкидыша (29,1%), угроза преждевременных родов (20%), хроническая гипоксия плода (38,2%), плацентарная недостаточность (20%), за- держка развития плода (14,5%) [14]. В родах у больных ак- тивным туберкулезом органов дыхания регистрируются такие акушерские осложнения, как стремительные роды (25%), преждевременные роды (15%), слабость родовой деятельности (13%), гипотоническое кровотечение (5%) [15, 27]. При этом у пациенток с наличием активного ту- беркулеза органов дыхания акушерские осложнения, воз- никающие в родах, отмечаются чаще, чем у рожениц с не- активными посттуберкулезными изменениями в легких и здоровых рожениц [14]. В послеродовом периоде у боль- ных активным туберкулезом органов дыхания чаще на- блюдается развитие послеродовой анемии (34,5%), в связи с чем рекомендуется проведение противоанемической те- рапии под контролем уровня гемоглобина в клиническом анализе крови. Кроме того, имеют место такие акушерские осложнения, как гипогалактия (10,9%), лохиометра и остатки плацентарной ткани (5,5%) и, как следствие, позд- нее послеродовое кровотечение (5,5%), при этом частота зарегистрированных послеродовых осложнений зависит от степени активности туберкулезного процесса [14, 43]. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специализированный родильный дом. Если такового нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения органи- зационных мер, исключающих контакт больной со здоро- выми роженицами [44]. При туберкулезе легких с легочно- сердечной недостаточностью, при наличии искусственно- го пневмоторакса целесообразно оперативное родоразре- шение кесаревым сечением. Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больных туберкулезом матерей, не менее актуальной яв- ляется оценка состояния новорожденных. Имеются дан- ные о зависимости частоты внутриутробной гипоксии плода, мертворождаемости, уродств, неонатальной смерт- ности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери [45, 46]. Однако другие авторы [40, 47] считают, что дети рождаются неполноценными, с низкой массой тела только от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими фор- мами туберкулеза легких [48]. Некоторые авторы утверждают, что развитие осложне- ний в неонатальном периоде наблюдается в 3,7 раза чаще у детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом лег- ких, чем у детей от здоровых матерей, причем почти оди- наково часто как при активном, так и при неактивном ту- беркулезе [15, 42]. По данным ряда авторов [49], дети, рож- денные от матерей с неактивным туберкулезом легких, по состоянию развития существенно не отличаются от детей, рожденных от здоровых женщин. Врожденные особенно- сти развития, задержка внутриутробного развития и мало- весность чаще встречаются у детей, рожденных от матерей с активным туберкулезом органов дыхания [15, 42, 45, 49]. У них в большей степени выражено физиологическое убы- вание массы тела и более медленно идет ее восстановле- ние, что отчасти связано с гипотрофией ребенка, вялым актом сосания [19, 48]. П.А.Ковганко (2003 г.) в своих научных работах указал, что дети, рожденные от больных туберкулезом легких ма- терей, являются группой наиболее повышенного риска по развитию асфиксии при рождении и неонатальной пато- логии, возникновению случаев антенатальной и интрана- тальной гибели плода, имеют меньшую массу тела при рождении, чем дети от здоровых матерей. Рождение круп- ных плодов у матерей, имеющих туберкулезный процесс в легких, наблюдалось в 2,1 раза реже, чем рождение круп- ных детей у здоровых женщин. Асфиксия при рождении отмечена в 4,2 раза чаще у детей от больных туберкулезом легких матерей, чем у детей от здоровых женщин, причем почти в 1,5 раза чаще у детей от матерей с активным про- цессом, чем при неактивном туберкулезе [42]. Врожденный туберкулез встречается крайне редко, воз- никает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины [14, 49, 51, 52]. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным ис- ходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты [53]. Вместе с тем имеется доста- точно оснований предполагать, что проникновение ми- кобактерий туберкулеза от матери к плоду отнюдь не яв- ляется редкостью, но далеко не всегда приводит к заболе- ванию [12]. Ребенка сразу после рождения изолируют от больной ту- беркулезом матери, переводят на искусственное вскармли- вание, проводят вакцинацию БЦЖ (бацилла Кальметта-Ге- рена - Bacillus Calmette-GuОrin, BCG) и разобщают с мате- рью на период формирования иммунитета - не менее чем на 2 мес; при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химио- профилактику [14, 18, 19, 25]. Кормление грудью больной активным туберкулезом женщине запрещено. Помимо опасности аэрогенного заражения ребенка следует учиты- вать возможность алиментарного заражения: в молоке больных туберкулезом родильниц определялись микобак- терии туберкулеза в виде типичной формы в 0,69% случаев, в виде L-форм - в 19,5% [45]. Следует учитывать, что при заболевании матери тубер- кулезом, особенно если он диагностирован несвоевремен- но, именно мать является источником инфицирования своего ребенка. Следовательно, лечебно-профилактиче- ские мероприятия, направленные на оздоровление мате- рей, являются одним из факторов предупреждения тубер- кулеза среди новорожденных и детей первого года жизни [15, 42]. Известно, что беременность женщинам, больным тубер- кулезом, противопоказана, однако многие пациентки, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг. В до- ступных современных работах недостаточно данных по влиянию туберкулезной инфекции у матери на развиваю- щийся плод, особенно за последние 5 лет, в связи с изме- нившимся патоморфозом заболевания. Данная тема не утратила свою актуальность и занимает по своей значимо- сти одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и пе- диатрии. Статья подготовлена в рамках работы по гранту Российского гуманитарного научного фонда «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза», номер государственной регистрации - №115042210032, 2015 г.

About the authors

E. N Kravchenko

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kravchenko.en@mail.ru
644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

L. V Puzyreva

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

A. V Mordyk

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

G. A Valeeva

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

L. V Kuklina

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

References

Supplementary files