Multicomponent approach to the treatment of acute inflammatory diseases of the pharynx

Full Text

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний глотки не вызывает сомнений. В первую очередь это обусловлено широкой распространенностью данных патологических процессов среди населения, важной иммуногенной ролью глотки и большим спектром возможных осложнений. Острый фарингит - острое воспаление слизистой оболочки всех отделов глотки. Эта патология может быть первичным самостоятельным заболеванием, но чаще носит вторичный характер и развивается на фоне респираторных инфекций вирусной и микробной этиологии. Эпидемиология Фарингит - одно из наиболее распространенных заболеваний среди взрослых и детей. Ежегодно регистрируется порядка 10 млн амбулаторных посещений с острыми воспалительными заболеваниями глотки [1]. Патология затрагивает почти все возрастные группы, но более 50% случаев приходится на возраст от 5 до 24 лет. Пик заболеваемости отмечается в зимний период времени. Риновирусная инфекция распространена в осенне-весенний период, коронавирусная - зимой, грипп - в период с декабря по апрель. На долю b-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenesor β-hemolytic group A Streptococcus - GAS) приходится порядка 37% случаев патологии глотки в детском возрасте и около 10% - у взрослых [2]. Этиология Воспаление глотки может быть вызвано инфекционными микроорганизмами или неинфекционными причинами. Наиболее частая причина - вирусы, затем идут типичные и атипичные бактерии, реже грибы [3]. Необходимость дифференцировать вирусный и бактериальный фарингит диктуется разным подходом к терапии, так, вирусный процесс требует лишь симптоматического лечения, а при бактериальном (GAS) в большинстве случаев необходимо назначение специфической антибактериальной терапии. Бактериальные агенты подразделяют на типичные и атипичные. К типичным относится гемолитический стрептококк группы А, на долю которого приходится от 10 до 15% случаев у взрослых и от 15 до 30% случаев у детей [1]. Бактерии, нетипичные для глотки, - Streptococcus groups C и G. Fusobacterium necrophorum в 10% случаев являются причиной развития воспалительных заболеваний глотки и до 23% случаев - паратонзиллярного абсцесса, а также определяются при рецидивирующем фарингите в 21% случаев. Arcanobacterium haemolyticum (ранее Corynebacterium haemolyticum) имеет частоту в диапазоне от 0,2 до 0,5%, инфицированность выше у подростков и людей молодого возраста [4]. Corynebacterium diphtheriae также может являться причиной фарингита и представляет особый интерес для туристов в районах, где программы вакцинации не развиты. Фарингит, вызванный гонореей, следует исключать у сексуально активных подростков и людей молодого возраста. Mycoplasma pneumoniae определяются в 3-14% случаев фарингита, и Chlamydia pneumoniae обнаруживаются в меньшем проценте случаев, от 3 до 8%, но эти микроорганизмы также следует рассматривать в качестве потенциальных этиологических факторов фарингита [1, 5]. Наиболее распространенными среди вирусных причин являются респираторные вирусы, составляющие от 25 до 45% всех случаев вирусного фарингита. На долю риновируса приходится 12-23% [1]. Другие встречающиеся респираторные вирусы: adenovirus, coronavirus, respiratorysyncytial virus, parainfluenza virus и influenza A и B, human metapneumovirus, human bocavirus, а также определяются enterovirus, coxsackievirus, herpes simplex virus, Epstein Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) и immunodeficiency virus (HIV). Выделяют и неинфекционные факторы, приводящие к воспалительным изменениям в глотке. Большую группу составляют профессиональные вредности, к которым относятся: пыль, газы, пары, метеорологические факторы, радиация, химиотерапия, табачный дым и многое другое [6]. Также к неинфекционным причинам относится гастроэзофагеальный рефлюкс [7], при этом раздражение слизистой оболочки глотки происходит в результате заброса агрессивного кислотного желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Клиника и механизм заражения При инфекционных фарингитах механизм заражения, как правило, воздушно-капельный. Передача происходит при кашле, чиханьи или рукопожатии. Были также описаны случаи заражения через пищу или воду. Контактный путь заражения GAS возможен через стрептококковые язвы на коже [2]. Имеет значение семейный анамнез, наличие курящих является фактором риска, так как курение, в том числе пассивное, влияет на резистентность респираторного тракта. Все группы населения в равной степени подвержены, независимо от их социально-экономического уровня или профессии. GAS как причина фарингита является частой причиной временной нетрудоспособности. В большинстве случаев фарингит вирусной природы протекает в контексте респираторной вирусной инфекции. Характеризуется эпидемическими вспышками и сопровождается вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Бактериальный фарингит имеет острое начало с высокой лихорадкой и ознобом, сильной дисфагией. В обоих случаях больной предъявляет жалобы на саднение или боль в глотке, першение, сухость, осиплость. Объективно при осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки всех отделов глотки, скопление вязкой слизи на задней стенке, иногда геморрагического характера. Общие симптомы - слабость, лихорадка, дискомфорт - обусловлены основным заболеванием. В табл. 1 показаны основные клинические различия между вирусным и бактериальным по происхождению фарингитом. Из других форм острого фарингита необходимо упомянуть о гранулезном и боковом фарингите. При гранулезном фарингите воспаление затрагивает гранулы на задней стенке глотки, а при боковом - воспаляются боковые валики за задними небными дужками, которые при этом могут быть резко увеличены и даже покрыты фибринозным налетом. Встречается и рецидивирующий фарингит. Выделяют несколько факторов, способствующих возникновению рецидивов: реинфицирование тем же типом, если выработалось недостаточное количество тип- специфических антител, некачественное соблюдение терапии, резистентность к антибиотикам, инфицирование новым типом микроорганизма [8]. Рецидивирующий фарингит является редкой патологией и косвенно свидетельствует о иммунном расстройстве. Продолжительность фарингита более 1 нед встречается при инфекционном мононуклеозе, синдроме Лемьера, нейтропении, возвратном тифе или аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. В таких случаях фарингит будет одним из симптомов, позволяющим выявить основную патологию. Фарингит, вызванный GAS, характеризуется внезапным началом у детей старшего возраста и взрослых. Боль в горле, связанная с GAS, может привести к затруднению глотания. Лихорадка, головная боль и желудочно- кишечные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе) также могут сочетаться с воспалением глотки, но не всегда присутствуют. При физикальном обследовании выявляются: гиперемия слизистой оболочки глотки, увеличение миндалин и серо-белый экссудат, покрывающий заднюю стенку глотки и небные дужки. Иногда наблюдаются петехии на мягком небе, гиперемия и отек язычка. Определяется переднешейная лимфаденопатия, часто заинтересованы поднижнечелюстные лимфоузлы. Лимфатические узлы при пальпации эластичные и выраженно увеличены. Может присутствовать скарлатиноподобная сыпь, которая обычно начинается с туловища, распространяется на конечности, а также ладони и подошвы. Сыпь обычно сливного характера, высыпные элементы шелушащиеся. Стрептококки групп C и G являются представителями нормальной микрофлоры глотки, однако в определенных условиях они признаются в качестве возможных причин возникновения фарингита. Стрептококки группы C вызывают эндемичный, тогда как стрептококки группы G чаще ассоциированы с эпидемическим фарингитом, развивающимся после приема зараженной пищи, в том числе салатов (особенно с яйцами) и молочных продуктов. Признаки и симптомы от фарингита, вызванного стрептококками групп С и G, схожи с клиникой GAS-фарингита. Диагностика Клинические проявления стрептококкового и вирусного фарингита часто совпадают. В частности, мононуклеозные симптомы сложно отличить от GAS-фарингита. Разработаны клинические алгоритмы диагностики R.Censor и модифицированы W.McIsaac [9]. Критерии позволяют предположить наличие стрептококковой инфекции и определиться с необходимостью антибиотикотерапии. Выставляется 1 балл за каждый из следующих симптомов (табл. 2). 0-1 балл - антибактериальное лечение не показано, 2 балла - антибиотики по усмотрению врача. При 3 баллах и более ставится диагноз «стрептококковый фарингит», показана антибиотикотерапия. Бактериологическое исследование в 70% случаев подтверждает наличие гемолитического стрептококка группы А. «Золотым стандартом» диагностики GAS остается микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и задней стенки глотки с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Основным недостатком этого метода является время, которое необходимо на получение результата, также метод не позволяет дифференцировать острое воспаление от носительства GAS. Роль анаэробной инфекции в настоящее время недооценивается, возможно, это объясняется отсутствием адекватных условий для культивирования этих бактерий в ряде лабораторий. Существуют экспресс-тесты (антиген-детерминирующие тесты - Rapid Antigen Detection Test, RADT) [10], которые позволяют в быстрые сроки качественно определить наличие GAS. Они были разработаны в конце XX в. Метод основан на извлечении углеводного антигена из GAS-микроорганизмов. Тест достаточно прост в применении; шпателем иммобилизуют язык, затем пробу берут из области задней стенки глотки и миндалин. Важно избежать контакта тампона с язычком, слизистой оболочкой полости рта, губ или языка, до и после взятия пробы. Образцы мазка располагают в кюветах, к которым добавляют реагент с антистрептококковыми антителами. Основан тест на иммунохроматографическом методе. Время исследование составляет 5-7 мин. Нужно помнить, что дифференциальная диагностика острого фарингита достаточно сложна, поскольку с такими же симптомами могут протекать многие инфекционные заболевания, например дифтерия, скарлатина, корь, краснуха и др. В связи с этим рекомендуется обязательное взятие мазка из глотки на каринобактерии при остром фарингите. Очень часто изменения глотки могут быть проявлением болезни Кавасаки, синдрома Стивенса-Джонсона, системной красной волчанки, рецидивирующего афтозного стоматита, заболеваний щитовидной железы, злокачественных новообразований, лейкемии [11]. Несвоевременная диагностика патологии глотки может приводить к развитию осложнений, как местных, так и системных. Осложнения острых воспалительных заболеваний глотки подразделяются на гнойные и негнойные. Гнойные осложнения включают паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, парафаренгиальную флегмону, ретрофаренгеальный абсцесс, флегмону шеи, медиастенит и сепсис. Из негнойных осложнений GAS встречается скарлатина, ревматическая лихорадка, септический шок, острый гломерулонефрит. Возникновение осложнений является важной проблемой, требующей ранней диагностики и адекватной терапии, поскольку дает высокий процент летальности [12]. Терапия Терапия острых воспалительных заболеваний глотки направлена на регрессию симптомов, избежание осложнений, восстановление трудоспособности в короткие сроки, улучшение качества жизни пациентов и снижение экономических затрат системы здравоохранения. Большое значение имеет комплаентность, т.е. соблюдение пациентом предписанной схемы лечения. Антимикробная терапия Показания к антибактериальной терапии сводятся к профилактике постинфекционных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка. При вирусных фарингитах назначение антибиотиков не оправдано и при отсутствии осложнений требуется лишь симптоматическое лечение, тогда как при GAS-ассоциированных состояниях своевременная специфическая терапия значительно снижает риск возможных как местных, так и системных осложнений. Пенициллины и их производные остаются препаратами выбора при лечении стрептококковых инфекций [1]. Антибактериальная терапия назначается в зависимости от инфекционного агента и результатов определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Стрептококки группы А универсально восприимчивы к антибиотикам пенициллинового ряда и всем другим b-лактамным антибиотикам. Пенициллины имеют ряд преимуществ, к которым относятся экономическая составляющая (их относительная дешевизна), узкий спектр активности и небольшое количество побочных эффектов. Амоксициллин предпочтителен у детей, что объясняется вкусовыми качествами и наличием разнообразных лекарственных форм: в виде жевательных таблеток, сиропов, а также возможностью однократного приема. Эритромицин показан при наличии A. haemolyticum, но назначение больным со стрептококковой инфекцией нецелесообразно по причине повсеместного нарастания резистентности стрептококка группы А к макролидам. Продолжительность антибактериальной терапии, целью которой является эрадикация GAS, составляет 10 дней. В случае использования азитромицина - курс 5 дней (уровень доказательности I). В случае аллергического анамнеза на антибиотики пенициллиновой группы - назначаются цефалоспорины III поколения, однако необходимо учитывать вероятность перекрестной аллергической реакции [13]. Заслуживает внимания неспецифическая, симптоматическая терапия. Системные противовоспалительные средства обладают жаропонижающим и обезболивающим эффектами. По данным последних европейских руководств по ведению острого фарингита рекомендуется использовать анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [14]. Ацетилцистеиновая кислота и НПВП назначаются взрослым, а детям - только НПВП [15]. Использование местных противовоспалительных средств может быть альтернативой в лечении симптомов фарингита при отсутствии лихорадки. Топическая противовоспалительная терапия может рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при стрептококковом фарингите, а при вирусной природе воспаления - и в форме монотерапии. На фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств, выпускаемых в виде таблеток, пастилок, растворов для полоскания ротоглотки и аэрозолей. Топическая терапия направлена на быстрое уменьшение болевого синдрома, местных воспалительных явлений и профилактику вторичного инфицирования травмированной слизистой оболочки. Препараты местного назначения включают противовоспалительные и обезболивающие вещества, антисептики и антибиотики. Местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, в течение короткого времени облегчают болевой синдром. В настоящее время отдается предпочтение многокомпонентным лекарственным средствам, действующим на разные уровни патогенетического процесса. Препарат Септолете® тотал в форме таблеток для рассасывания является уникальным на российском рынке, так как представляет собой комбинацию нестероидного НПВП и антисептика. В состав Септолете® тотал входит бензидамина гидрохлорид (НПВП) и цетилпиридиния хлорида моногидрат (антисептик). Бензидамин - НПВП, представитель индазолов, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием. Механизм действия связан со стабилизацией клеточных мембран, что приводит к регрессии признаков воспаления - боли, гиперемии, отека, температуры и нарушения функции. Бензидамин не ингибирует синтез простагландинов и лейкотриенов, побочные эффекты аспириноподобных НПВП не характерны. Вещество обладает высокой липофильностью, что обеспечивает его проникновение и концентрирование в очаге воспаления. Цетилпиридиния хлорид оказывает оптимальное антисептическое и бактерицидное действие, также обладает противогрибковыми и вирулицидными свойствами. Высокие эмульгационные свойства обусловливают противовирусную активность за счет возможности проникновения через оболочку вирусного агента. Цетилпиридиния хлорид оказывает местное иммуномодулирующее действие путем активации синтеза a-интерферонов [16]. Препарат обладает способностью проникать в биопленки, формируются прочные связи цетилпиридиния хлорида с экзополисахаридами матрикса биопленки [17]. Проведенные исследования показали высокую активность антисептика цетилпиридиния хлорида в отношении бактериальной и грибковой флоры, даже в сравнении с топическими антибиотиками. Септолете® тотал имеет способность проникать в биопленку, показатель достигает 71% [18]. Системным проявлением препарат не обладает, адсорбция бензидамина минимальна, а цетилпиридиний не проникает через барьер слизистой оболочки. Проведенные клинические исследования показали наступление выраженного обезболивающего действия в течение 15 мин после приема Септолете® тотал и продолжительность эффекта до 6 ч [18]. Своевременное назначение топической терапии позволяет остановить развитие воспаления и предотвратить развитие осложнений, что достигается быстрым уменьшением выраженности воспалительных явлений. Комбинация двух действующих лекарственных веществ хорошо проявила себя в качестве топической терапии острых воспалительных заболеваний глотки и обеспечивает анестезирующее, противовоспалительное и антибактериальное действие. Активность препарата не ограничивается только эрадикацией бактерий, также происходит воздействие на вирусную и грибковую флору. Препарат улучшает картину воспалительных изменений в глотке за счет уменьшения отека, инфильтрации, гиперемии слизистой оболочки и лимфоидной ткани. Септолете® тотал может быть рекомендован для купирования боли, вызванной как инфекционными, так и неинфекционными причинами. Показаниями для назначения Септолете® тотал являются противовоспалительная, обезболивающая и антисептическая терапия при воспалительных заболеваниях горла, полости рта и десен: гингивит, фарингит, ларингит, а также до и после удаления зубов. Противопоказаниями служат: повышенная чувствительность к действующим веществам либо к любым вспомогательным компонентам препарата и детский возраст до 6 лет, относительные противопоказания - беременность и лактация. Несмотря на значительные достижения современной клинической медицины, острые воспалительные заболевания глотки до сих пор остаются наиболее распространенными и отличаются упорным течением. Перед клиницистом встает проблема выбора терапии. Лечение должно быть комплексным, этиотропным и поликомпонентным. Важная роль отводится топическому лечению, которое зачастую выступает в качестве монотерапии. Септолете® тотал обеспечивает комплексное действие за счет обезболивающего, противовоспалительного и антисептического эффектов. Препарат обладает высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью. Все описанное позволяет рекомендовать этот препарат в качестве топического средства для лечения острых воспалительных заболеваний глотки и обострения хронических, как при комбинированном лечении, так и для монотерапии.

About the authors

S. A Karpishchenko

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

S. V Baranskaia

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sv-v-b@yandex.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files