Hormonal contraception: evolution or revolution?

Abstract

June 27, 2016 the IX regional forum «Mother and Child», began its work in Sochi. In its framework, a symposium devoted to one of actual problems of obstetrics and gynecology - hormonal contraception and its role in the preservation of women's reproductive health took place.

Full Text

Современная репродуктология: от аборта к рациональной контрацепции Выступление Веры Николаевны Прилепской - доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора по научной работе и руководителя научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России, президента Российского общества по контрацепции, члена президиума Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью и Европейского общества ги- некологов, заслуженного деятеля науки Российской Феде- рации, было посвящено проблемам современной репро- дуктологии. В фокусе внимания - состояние репродуктив- ного здоровья женщин, причины его нарушений, их про- филактика и лечение путем разработки и внедрения эф- фективных инновационных и практически значимых ме- тодов. В числе безусловно значимых проблем репродуктив- ного поведения женщин России - все еще высокая частота абортов, ухудшение показателей соматического и гинеко- логического здоровья, раннее начало половой жизни, не- достаточное использование методов контрацепции. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), наиболее значимое влияние на здоровье населения оказывают аборты. В России аборты все еще самый распро- страненный метод регуляции рождаемости (30 абортов на 1 тыс. женщин фертильного возраста в год), и в среднем на одну женщину приходится 2,1 аборта беременности в тече- ние жизни, причем 8,2% случаев прерывания беременности регистрируется у молодых женщин. Тем не менее в 2015 г., впервые, в России был зарегистрирован «средний» (по клас- сификации ООН) уровень абортов, что расценивается как существенное достижение и безусловно внушает надежду на будущее. Немаловажную роль в подобном изменении ситуа- ции, по мнению профессора В.Н.Прилепской, сыграло при- менение гормональной контрацепции - значимого фактора улучшения репродуктивного здоровья, «которая со времени ее создания в 1960 г. находится в зоне повышенного внима- ния общества и медицины в целом, ученых и населения». Рациональной контрацепции отводится чрезвычайно важная роль в сохранении репродуктивного здоровья, обес- печении безопасного материнства, предотвращении абор- тов и их потенциальных осложнений. Несмотря на то что в процессе развития гормональной контрацепции «были как взлеты, так и падения», сегодня это один из методов сохра- нения репродуктивного здоровья женщины. Во всем мире применение контрацепции может предотвратить в год 22 млн незапланированных рождений, 25 млн искусствен- ных абортов, 150 тыс. случаев материнской смертности. В числе дополнительных положительных факторов влияния комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на фертильность - предупреждение нежелательной беременности и исключение травматизации эндометрия при аборте; стабилизация гормонального фона, профи- лактика и лечение дисгормональных заболеваний репро- дуктивной системы; профилактика воспалительных забо- леваний малого таза (ВЗОМТ). Длительный прием КОК снижает смертность на 12% и, по данным ВОЗ, благодаря онкопротективному эффекту средств гормональной конт- рацепции ежегодно удается предупредить около 30 тыс. случаев онкологических заболеваний: прием КОК на 50% снижает риск развития рака яичников, а 1 год применения вдвое снижает частоту рака эндометрия. Блокада овуляции на фоне применения КОК способствует потенциальному сохранению фертильности, препятствует циклическому травмированию капсулы и тканей яичника. «На определенном уровне блокада овуляции влияет на овари- альный резерв - его гормональнозависимый период, в кото- ром КОК своеобразно консервирует яйцеклетки. Установле- но, что применение КОК не снижает числа яйцеклеток и не ухудшает их качество, но временно приостанавливает цикли- ческую работу яичников и гипоталамофизарной системы, снижает интенсивность потери ооцитов в гормонозависи- мый период фолликулогенеза», - считает В.Н.Прилепская. Таким образом, развитие проблемы контрацепции без- условно вносит свой вклад в сохранение репродуктивного здоровья женщин, причем средства гормональной контра- цепции широко применяются в разных областях медици- ны, в том числе и с лечебной целью, у женщин, не нуждаю- щихся в контрацепции. Решение проблемы безопасности и приемлемости методов контрацепции наряду с ее даль- нейшим совершенствованием - реальное достижение и успех современной репродуктологии на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин. Высокий уровень нежелательных беременностей и абортов в России наряду с наличием большого числа конт- рацептивных средств диктует необходимость грамотного консультирования врачом пациентки по поводу выбора безопасной, эффективной и рациональной контрацепции. Сегодня разработаны линии лекарственных средств для целей гормональной контрацепции, состав и свойства ко- торых предоставляют врачу возможность рационального дифференцированного выбора препарата в зависимости от индивидуального состояния (проблемы) пациентки, ее физиологического состояния, наличия гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости того или иного лекарственного препарата. В качестве примера можно рассматривать инновационную линейку гормо- нальных контрацептивов МОДЭЛЛЬ, созданную в резуль- тате тщательных и выверенных научных исследований. Выбор отдельного препарата врачом может осуществлять- ся на основе объективных критериев, базирующихся на медицинских характеристиках активных молекул. Так, на- значение препарата МОДЭЛЛЬ МАМ не оказывает влияния на лактацию и организм ребенка, применение МОДЭЛЛЬ ТРЕНД препятствует задержке жидкости и образованию отеков, набору массы тела, МОДЭЛЛЬ ПЬЮР помогает ре- шить имеющиеся дерматологические проблемы (акне, се- борея), а применение МОДЭЛЛЬ ПРО способствует восста- новлению репродуктивного здоровья. Безопасность контрацепции - в фокусе внимания Важные ориентиры врача при выборе средства для гормо- нальной контрацепции - безопасность лекарственного пре- парата, индивидуальные особенности и потребности самой пациентки. Только при учете этих факторов врач может быть уверен в высоком уровне безопасности препарата и привер- женности пациентки приему рекомендованного средства. Основным документом, регламентирующим безопасный выбор контрацептивных средств у женщин с теми или ины- ми особенностями и состояниями, являются «Медицинские критерии приемлемости использования методов контра- цепции», подготовленные экспертами ВОЗ и адаптирован- ные в 2012 г. ведущими российскими экспертами к нацио- нальным условиям («Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции Российской Федерации»). Рекомен- дации имеют хорошую доказательную базу и включают 4 ка- тегории приемлемости методов контрацепции, которыми могут руководствоваться врачи для оценки безопасности ме- тода контрацепции у женщин и мужчин с теми или иными медицинскими состояниями и особенностями. «Большинству женщин контрацепция не только не при- чиняет вреда, но и предоставляет дополнительные преиму- щества для здоровья. Страхи женщин “наберу вес”, “не смо- гу забеременеть” - из разряда мифов», - считает доктор ме- дицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинеко- логии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России Галина Николаевна Минкина. К реальным же рис- кам, довольно незначительным у здоровых женщин, отно- сятся сердечно-сосудистые заболевания (артериальная и венозная тромбоэмболия) и онкологические (рак шейки матки и молочной железы). Действительно, риск венозных тромбоэмболических осложнений у пользователей КОК повышен относительно спонтанного, оцениваемого по ча- стоте событий у небеременных женщин, не использующих средства гормональной контрацепции, тем не менее, абсо- лютное число случаев сравнительно невелико и вдвое усту- пает величине гестационного тромбофилического риска, что подтверждается результатами крупных метаанализов. С возрастом риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) увеличи- вается в геометрической прогрессии, а при индексе массы тела 35 и более у пользователей КОК риск ВТЭ в 5 раз выше, чем у женщин с нормальной массой тела. При длительной иммобилизации, серьезном хирургическом вмешательстве и обширной травме необходимо прекратить применение КОК; а в случае планируемой операции принимать КОК не следует по меньшей мере за 4 нед до и не возобновлять в течение 2 нед после окончания иммобилизации. В отличие от комбинированной, применение чисто прогестиновой контрацепции не способствует увеличению риска. Важно понимать, что помимо влияния эстрогенного ком- понента КОК на систему гемостаза существуют значимые, в том числе и врожденные, генетически детерминированные особенности системы кровообращения, предрасполагаю- щие к повышению индивидуального риска венозных тром- бозов, усугубляющегося на фоне приема гормональной контрацепции, например генная мутация, известная как фактор V (Лейдена), затрагивающая систему свертывания. Так как заподозрить эту мутацию по фенотипическим при- знакам невозможно, очень важно при консультировании пациентки получить информацию о ее наследственном и акушерском анамнезе. Так, риск ВТЭ в 2 раза выше при пози- тивном семейном анамнезе - наличии случаев ВТЭ у близ- ких родственников в возрасте до 50 лет. Выявление проблем подразумевает обязательное исследование системы гемо-стаза. Рутинный же скрининг на наличие мутации при под- боре контрацепции, по мнению рабочей группы ВОЗ, неце- лесообразен в связи с его высокой стоимостью и редкостью подобных случаев. Что касается применения КОК, то риск тромбоэмболических осложнений повышается в первые месяцы приема, поэтому необоснованные перерывы в их приеме подвергают женщину дополнительному риску. Совсем недавно, в мае, на XIV конгрессе Европейского об- щества контрацепции было показано, что у женщин, исполь- зующих низкодозированные гормональные контрацептивы, ВТЭ случаются редко и абсолютный риск очень маленький при использовании как ОК II, так и III и IV поколений. Это важно, считает профессор Г.Н.Минкина, так как сегодня вра- чи акушеры-гинекологи значительно чаще рекомендуют на- значение ОК III и IV поколения. В качестве примера Галина Николаевна привела недавно появившуюся на фармацевти- ческом рынке линейку контрацептивов МОДЭЛЛЬ, в состав которой как раз входят прогестагены III поколения (дезоге- стрел) и IV поколения (дроспиренон) и представленную препаратами МОДЭЛЛЬ МАМ (дезогестрел - 0,075 мг), МОДЭЛЛЬ ТРЕНД (дроспиренон - 3 мг + этинилэстрадиол - 0,02 мг), МОДЭЛЛЬ ПЬЮР (ципротерон - 2 мг + этинил- эстрадиол - 0,035 мг) и МОДЭЛЛЬ ПРО (дроспиренон - 3 мг + этинилэстрадиол - 0,03 мг). Эти контрацептивы интересны врачам тем, что они не только надежно защищают женщину от нежелательной беременности, но и позволяют решить ряд других женских проблем. Продолжая обсуждение темы, Г.Н.Минкина отметила, что «риск ВТЭ у пользователей КОК в 3 раза ниже, чем на фоне физиологически протекающей беременности, и в 40 раз ниже, чем в раннем послеродовом периоде. Поскольку КОК снижают число незапланированных беременностей, этот метод фактически уменьшает частоту ВТЭ в популяции в це- лом, по сравнению с теми показателями, которые отмеча- лись бы в отсутствие доступа к эффективной контрацепции. Кроме того, при условии своевременной диагностики и адекватной терапии антикоагулянтами большинство случа- ев ВТЭ разрешается и, по имеющимся данным, 1 фатальный исход на 100 тыс. женщин в год аналогичен риску смерти от других редких причин и значительно меньше риска от еже- дневной деятельности, например, езды на велосипеде». Оценивая риск артериальных тромботических ослож- нений (инфаркт миокарда, инсульт), Г.Н.Минкина акценти- ровала внимание аудитории на том, что курение в 7 раз увеличивает риск инфаркта и инсульта у пользователей КОК. В целом для типичного пользователя риск сердечно- сосудистых заболеваний очень невелик, но баланс поль- за/риск может измениться при наличии других, в особен- ности нескольких, факторов риска. Важный вопрос - связь приема КОК и онкопатологии. В соответствии с критериями приемлемости методов контрацепции ВОЗ, нераковые заболевания молочной железы относятся к 1-й категории приемлемости КОК; при наличии рака молочной железы в анамнезе прием КОК противопоказан, но семейный анамнез данного за- болевания и носительство мутаций генов BRCA1и BRCA2 противопоказаниями не являются. В настоящее время считается, что длительное (>5 лет) использование ОК сопряжено с увеличением риска рака шейки матки, однако ВОЗ не рекомендует изменений практики использования ОК и женщины, длительно ис- пользующие эти методы, должны наблюдаться в рамках цервикальных скрининговых программ. При применении КОК заболеваемость раком яичников уменьшается на 30-50% и пропорциональна продолжитель- ности их использования, причем протективный эффект со- храняется в течение многих лет после прекращения приема; заболеваемость раком матки - снижается на 40-50%, корре- лирует с продолжительностью использования и сохраняется после отмены, по меньшей мере в течение 20 лет. На 20% применение гормональной контрацепции снижает риск ко- лоректального рака и не влияет на риск онкологической па- тологии другой экстрагенитальной локализации. Таким образом, применение КОК в целом снижает риск рака и для большинства здоровых женщин репродуктивно- го возраста польза от применения КОК безусловно переве- шивает потенциальные риски. Гормональная контрацепция: плюсы и выгоды Планирование семьи - социальная проблема, убеждена Людмила Юрьевна Карахалис - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный меди- цинский университет» Минздрава России. Ежегодно в мире производят 45 млн абортов, причем каждый второй сопро- вождается развитием осложнений. Неоценимую роль в предупреждении подобной ситуации играет рациональная контрацепция, позволяющая профилактировать наступле- ние как нежелательной на данном этапе беременности, так и, соответственно, проведение абортов. Но, по имеющимся данным, многие женщины прекращают прием оральных контрацептивов преждевременно, причем почти 1/2 жен- щин делают это, не проконсультировавшись с врачом, а большая часть после этого выбирают менее эффективный способ контрацепции. В чем причина такого поведения? Ча- ще всего - опасения относительно развития побочных эф- фектов. Идеальный контрацептив, по мнению женщин, дол- жен быть эффективным, безопасным, обладать обратимым действием, хорошей переносимостью, удобством в пользо- вании, дополнительными неконтрацептивными эффектами. По мнению профессора Л.Ю.Карахалис, такими свой- ствами обладают препараты линейки МОДЭЛЛЬ, «обере- гающие настоящую любовь от незапланированной бере- менности, сохраняя репродуктивное здоровье через инди- видуальное решение вопроса контрацепции в течение всей сексуальной жизни». КОК сегодня больше, чем просто контрацепция, и гестагены, входящие в состав препаратов линейки МОДЭЛЛЬ, как раз и определяющие эти дополни- тельные или даже неожиданные свойства, этому подтвер- ждение: ципротерона ацетат обладает наиболее сильным антиандрогенным эффектом; антиминералокортикоидная активность дроспиренона дополняется его антиадипоген- ными свойствами; дезогестрелу свойственна самая мощная антигонадотропная активность, причем его использование возможно в послеродовом периоде, во время лактации, так как он не влияет на качество и количество грудного молока. Сомнений нет, персонифицированный выбор контра- цептивного средства очень важен. Именно поэтому выбор гормонального контрацептива должен осуществляться не только с учетом его эффективности, но и с обязательным учетом его безопасности, критериев приемлемости, инди- видуальными характеристиками пациентки - ее потребно- стями, наличии соматических проблем и гинекологиче- ских заболеваний. Важно понимать, в каком именно вари- анте контрацепции нуждается женщина: необходим ей ре- гулярный или эпизодический прием препарата, есть ли у нее проблемы с кожей или заинтересованность в поддер- жании стабильной массы тела, беспокоят ли ее проявления предменструального синдрома или дисменореи. Характеризуя состав, основные эффекты и особенности препаратов, входящих в новую линейку контрацептивных препаратов бренда МОДЭЛЛЬ, и приводя результаты на- учных, в том числе и собственных исследований, убеди- тельно доказывающих их эффективность и безопасность, профессор Л.Ю.Карахалис акцентировала внимание ауди- тории на том, что каждый препарат этой линейки поможет врачу на основе объективных критериев выбора найти ин- дивидуальное решение для женщин разного возраста и с разными потребностями. В случае изменения образа жиз- ни и потребностей, связанных с состоянием их здоровья, у женщин теперь есть возможность перехода на другой пре- парат в рамках одной линейки. Задача же врача - работа с пациенткой, ее грамотное консультирование. Новый алгоритм подбора гормональных контрацептивных средств Выступление Е.А.Межевитиновой - доктора медицин- ских наук, ведущего научного сотрудника ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова», посвящено современной женщине - ее по- требностям и проблемам, стремлению иметь семью и строить карьеру, планировать свою жизнь, желанию быть здоровой, красивой, иметь высокое качество жизни. Тре- бования современных женщин к контрацепции сегодня чрезвычайно высоки. В их представлении идеальный контрацептив должен быть простым и удобным в пользо- вании, обладать высокой эффективностью и положитель- ными неконтрацептивными возможностями, не иметь по- бочных эффектов и связи приема, быть финансово до- ступным и предоставлять возможность выбора и само- стоятельного принятия решения. Существующие методы контрацепции разнообразны по со- ставу, лекарственным формам, имеют свои преимущества и недостатки. Именно поэтому, по мнению Е.А.Межевитиновой, залог выбора идеального контрацептива - грамотное кон- сультирование. Именно осведомленность врача в вопросах планирования семьи, знание критериев выбора и владение всей необходимой медицинской информацией о своей паци- ентке позволяют ему принять грамотное, полезное и взвешен- ное решение. Современная гормональная контрацепция спо- собна сохранить жизнь и снизить материнскую смертность, но для женщины по-прежнему главным считается гарантия безопасности и хорошей переносимости препарата. С учетом того, что в РФ зарегистрировано более 40 пре- паратов для гормональной контрацепции, сами врачи нуж- даются в алгоритме унифицированного подхода к назначе- нию контрацептивов и четких критериях выбора препара- тов. Стратегия консультирования обязательно подразуме- вает оценку биосоциального профиля, например медицин- ских рисков: сердечно-сосудистого, онкологического, ме- таболического, состояния костного скелета, рисков, свя- занных с употреблением алкоголя, наркотиков, курением; учетом имеющихся жалоб: нерегулярного характера крово- течений, дисменореи, наличия признаков гиперандроге- нии, дипареунии, предменструального синдрома или пред- менструального дисфорического расстройства и др.); жиз- ненной ситуации пациентки и обязательного учета фазы жизни (подростковый возраст, периоды после родов, пери- менопаузы, состояние после аборта). При выборе метода контрацепции у подростков важно найти и оценить взаимообусловленность отдельных сла- гаемых здоровья (соматический, репродуктивный, психи- ческий и социальный компоненты). В числе дополнитель- ных преимуществ контрацепции у подростков - снижение риска ВЗОМТ и эктопической беременности, регулирую- щее влияние на менструальный цикл, лечебные эффекты при дисменорее. У подростков с рисками инфекций, пере- даваемых половым путем, целесообразно рассматривать возможность одновременного использования презервати- вов и противозачаточных таблеток. Консультирование по- могает этой категории пользователей справиться с имею- щимися проблемами и предоставляет возможность свобод- ного выбора в условиях достаточной информированности. Женщин репродуктивного (20-40 лет) возраста отли- чают стабильность функции репродуктивного поведения, желание сохранить фертильность, но при этом контроли- ровать ситуацию при отсутствии специфических рисков. Для них важна способность контрацептивного средства не оказывать влияния на процесс лактации, массу тела, ли- пидный и углеводный обмен, параметры гемостаза. Благо-приятное преимущество метода гормональной контрацеп- ции для этой категории пользователей - дополнительная стабилизация гормонального фона при эндометриозе, дисменорее, менструальной мигрени. Контрацептивная потребность у женщин в перименопау- зальном периоде ассоциирована с устойчивым семейным статусом, наличием достаточно взрослых детей, необходи- мостью ухода за пожилыми родителями; возрастным сниже- нием фертильности, повышением частоты невынашивания беременности, хромосомных патологий; риском кардиовас- кулярных осложнений и развития новообразований. В чис- ле дополнительных преимуществ контрацепции в премено- паузальном периоде рассматривается профилактика про- явлений климактерического синдрома, тяжелой менорра- гии и анемии, деминерализации костной ткани, перимено- паузальной депрессии, рака эндометрия и яичников. Таким образом, для разных фаз детородного периода жизни женщины характерно наличие различных контрацептивных и репродуктивных потребностей, поэтому врачи должны мак- симально индивидуализировать подбор метода контрацепции в ходе совместного с пациенткой принятия решения с учетом желаний и приоритетов женщины, ее возраста, образа жизни и конкретных характеристик потенциального метода контра- цепции. Чрезвычайно важный аспект - знание врачом потреб- ностей пациентки: необходимость в постоянной контрацеп- ции, наличие проблем с кожей и/или волосами вследствие ги- перандрогении, озабоченность проблемой лишней массы те- ла, желание снизить частоту менструаций и др. Е.А.Межевитинова остановилась на особенностях новой инновационной линейки контрацептивных препаратов МОДЭЛЛЬ, запуск четырех основных продуктов которой состоялся в конце прошлого года. Каждый препарат в этой линейке поможет врачу найти индивидуальное решение для женщин с разными потребностями на основе объ- ективных критериев выбора и возможности при необходи- мости перейти на прием другого препарата в рамках одной линейки в случае изменения образа жизни и ситуации, свя- занной с сотоянием здоровья. Так, применение МОДЭЛЛЬ МАМ (75 мкг дезогестрела) рекомендуется пациенткам, которым противопоказан при- ем эстрогенов в послеродовом периоде. Особенность пре- парата - отсутствие влияния на качество (состав) и количе- ство грудного молока, рост и развитие грудных детей; не оказывает значимого влияния на массу тела; в 99% случаев обеспечивает защиту от нежелательной беременности. Применение препарата МОДЭЛЛЬ ПЬЮР (2 мг ципроте- рона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола) эффективно у женщин с проблемной кожей, повышенной сальностью во- лос и другими проявлениями гиперандрогении. Его приме- нение эффективно в терапии явлений гирсутизма и позво- ляет значительно снизить избыточный рост волос на лице и теле, улучшить состояние кожи при акне, обеспечивает более чем 99% эффективность в предотвращении наступ- ления беременности. МОДЭЛЛЬ ПРО - современный конт- рацептивный препарат, содержащий 3 мг дроспиренона и 0,03 мг этинилэстрадиола, а его применение способствует восстановлению репродуктивного здоровья. Вопрос, интересующий практически всех женщин, - влияние приема КОК на массу тела. Елена Анатольевна об- ратила внимание аудитории на то, что результаты исследо- вания дроспиренонсодержащего КОК МОДЭЛЛЬ ТРЕНД показали, что его применение демонстрирует метаболиче- скую нейтральность, препятствует развитию и накоплению жировой ткани, задержке жидкости и формированию оте- ков в предменструальном периоде. Таким образом, компетенция врача и наличие в его рас- поряжении современных средств гормональной контра- цепции позволяют сделать рациональный выбор препара- та, сохранить репродуктивное и соматическое здоровье женщины, улучшив при этом качество ее жизни.