The current status of transcatheter heart valve replacement, using the valve-in-valve technique

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Transcatheter heart valve replacement is widely used in clinical practice, and this technic founds the application in repeated valve replacements nowadays. Transcatheter heart valve re-replacement is a procedure of valve-in-valve implantation into a deteriorated bioprosthesis and is the only method which can significantly reduce the risk of surgical treatment, nowadays. The article describes the basic principles in the planning of valve-in-valve implantation, as well as the current status of the problem and the prospects for the development of this direction.

Full Text

Введение Патология клапанного аппарата сердца по частоте встречаемости занимает 2-е место после ишемической болезни сердца среди пациентов кардиохирургическо- го стационара. Единственным радикальным методом лечения тяжелого клапанного стеноза или недостаточ- ности является хирургическая коррекция порока. На се- годняшний день существует 2 типа протезов клапанов сердца: механический и биологический. С увеличением средней продолжительности жизни все чаще оператив- ному лечению подвергаются больные старшей возраст- ной группы (65 лет и более), имеющие ряд сопутствую- щих заболеваний. В связи с этим при выборе типа им- плантируемого протеза существует тенденция к боль- шей частоте использования биопротезов, очевидным преимуществом которых является отсутствие необходи- мости в пожизненной антикоагулянтной терапии. Воз- можность отказаться от постоянного приема непрямых антикоагулянтов может быть привлекательной для бо- лее молодых пациентов, которые ведут активный образ жизни и не желают быть привязанными к регулярному лабораторному контролю международного нормализо- ванного отношения, а также актуальна у женщин в ре- продуктивном возрасте. Кроме того, биологические протезы обладают более высокой эффективной площа- дью открытия, что в совокупности с аналогичной натив- ному клапану трехстворчатой структурой обусловлива- ет более низкий остаточный градиент, делая их гемоди- намически выгодными в сравнении с механическим протезами. Однако основным недостатком биопротеза является относительно непродолжительный срок служ- бы - 15-20 лет. Структурная дегенерации створок может быть обусловлена разными причинами (кальцифи- кация, повреждение створок, эндокардит, тромбоз, па- рапротезные фистулы и т.д.), в конечном счете приводя к тяжелой дисфункции протеза и необходимости реопе- рации. Благодаря достижениям современной кардиоло- гии увеличивается доля больных, требующих повтор- ной операции по поводу развившихся дегенеративных изменений ранее имплантированных биопротезов. В связи с этим возрастает актуальность проблемы повтор- ного протезирования клапанов сердца, результаты кото- рого уступают таковым при первичном вмешательстве. Например, у 80-летнего мужчины с минимально выра- женной сопутствующей патологией риск связанной с повторным вмешательством на клапанном аппарате сердца летальности по шкале STS составляет 10%, мно- гократно увеличиваясь при наличии тяжелого комор- бидного фона или тяжелого предоперационного стату- са. Несомненно, решение вопроса в пользу повторного оперативного вмешательства непростое, поскольку трудности могут возникнуть уже на этапе доступа к сердцу. Зачастую кардиолиз может продолжаться не- сколько часов и сопровождаться высоким риском ге- моррагических осложнений. Транскатетерная имплантация аортального клапана (АК) в настоящий момент является методом выбора у па- циентов высокого хирургического риска с тяжелым стено- зом нативного АК. Доказанная эффективность и безопас- ность данной методики позволили предложить ее даль- нейшее развитие, что нашло отражение в появлении мето- да «клапан-в-клапан», предназначенного для коррекции развившейся структурной дегенерации ранее импланти- рованного бипротеза. Аспекты планирования процедуры‌ «клапан-в-клапан» Ведущим обстоятельством в планировании данного вмешательства являются вид и конструктивные особенно- сти ранее имплантированного биопротеза АК (каркасный или бескаркасный, рентген-негативный или рентген-по- зитивный), а также его размерные характеристики. Боль- шинство используемых биопротезов имеют в своей кон- струкции 3 компонента: каркас (с тремя стойками для фиксации биологической ткани), створки и пришивное кольцо. Рентгеноконтрастность каркасного протеза зави- сит от материала, из которого выполнен корпус (поли- пропилен, металлический сплав, полиформальдегидная смола, титан и т.д.). Рентгеноконтрастность первичного протеза существенно облегчает позиционирование транскатетерного клапана во время процедуры «клапан-в- клапан». Рентгенографический вид разных биопротезов изображен на рис. 1. Большинство каркасных протезов АК имеют 3 основных размера (рис. 2), которые имеют значение при планирова- нии обсуждаемой методики: внутренний и наружный диа- метры и номинальный размер протеза. При выборе транскатетерного клапана для процедуры «клапан-в-клапан» наиболее важен внутренний размер ра- нее имплантированного протеза, а также поверхность кар- каса, к которой фиксируется биоматериал. В зависимости от модели биопротеза его створки могут крепиться к на- ружной поверхности каркаса (рис. 3, в), когда размер не- обходимого транскатетерного клапана должен соответ- ствовать внутреннему размеру деградированного биопро- теза, или ко внутренней поверхности, когда размер транс- катетерного клапана должен подбираться с учетом разни- цы между внутренним диаметром биопротеза и толщиной материала створок [створки свиного клапана (рис. 3, а) или бычий перикард (рис. 3, б)]. Пример несоответствия номинальных размеров пер- вичного протеза и транскатетерного клапана продемон- стрирован на рис. 4. Другим важным моментом в обеспечении безопасности имплантации по методу «клапан-в-клапан» являются позиция (интра- или супраанулярная) и высота стойки корпуса ранее установленного протеза, а также высота отхождения устьев коронарных артерий от плоскости фиброзного кольца АК. В случае бескаркасных биопротезов при низ- ком отхождении коронарных артерий существует высо- кий риск окклюзии отжатой створкой пришитого протеза. С целью минимизации возможных осложнений и упро- щения процедуры сайзинга были созданы специальные электронные приложения для расчета необходимой моде- ли и размера транскатетерного протеза АК в соответствии с моделью ранее имплантированного биопротеза (ViV Аortic, ViV Mitral). На рис. 5 представлен пример имплантации двух разных транскатетерных биопротезов по методике «клапан-в-кла- пан» in vivo. P.Wenaweser и соавт. в 2007 г. описали первый случай им- платации биоклапана CoreValve больному с тяжелой регур- гитацией на ранее установленном биопротезе АК. Анализ исследований, посвященных проблеме транска- тетерного протезирования клапана по методике «клапан- в-клапан» в разные позиции (аортальная, митральная, три- куспидальная и легочная), продемонстрировал высокую безопасность и эффективность данного метода у пациен- тов высокого хирургического риска. В 2008 г. N.Piazza и со- авт. опубликовали серию из 5 повторных имплантаций в аортальную позицию, образно сравнив данную процедуру с русской матрешкой. V.Bapat и соавт. в 2012 г. опубликовали собственный опыт 23 имплантаций протеза Edwards Sapien в биопротез АК. Средний риск оперированных больных по шкале log Euro- Score составил 31,8±20,3%, в большинстве случаев процеду- ра выполнялась трансапикально. В течении 30 дней после вмешательства не было отмечено ни одного летального ис- хода, при этом средний остаточный градиент давления на транскатетерном протезе составил 9,13±4,9 мм рт. ст. Данные существующего на сегодняшний день регистра VIVID (Valve-in-Valve International Date), в который было включено 575 имплантаций (190 из них были выполнены в митральную позицию - 157 «клапан-в-клапан» и 33 «кла- пан-в-кольцо») продемонстрировали хорошие гемодина- мические и клинические результаты. В настоящий момент в ходе имплантации «клапан-в-клапан» наиболее широко применяются следующие модели транскатетерных био- протезов: Edwards SAPIEN XT, SAPIEN 3, Medtronic CoreVal- ve, CoreVаlveEvolut R, St.Jude Portico, Boston Scientific Lotus, Accurate TA Symetis. Удовлетворительные результаты лечения и очевидные преимущества перед традиционным репротезированием в отношении безопасности привели к популяризации мето- дики «клапан-в-клапан» и широкому внедрению ее в кли- ническую практику. Однако данный метод не лишен недо- статков и имеет ряд ограничений. Остается неизвестной долгосрочная эффективность метода, которая будет оце- нена с накоплением достаточного количества наблюде- ний в отдаленный период. Также не решен вопрос о целе- сообразности использования данного вида вмешательства у больных с узкими фиброзными кольцами и малыми раз- мерами ранее имплантированных клапанов. Принимая ре- шение в пользу выполнения транскатетерного протезиро- вания по методике «клапан-в-клапан» у таких больных, следует иметь в виду развитие феномена пациент-протез- ного несоответствия вследствие так называемого эффекта матрешки, когда эффективная площадь каждого последую- щего имплантированного клапана будет заведомо меньше предыдущего. Одним из возможных способов решения данной проблемы является имплантация транскатетерно- го клапана с супрааннулярным механизмом функциони- рования створок. До широкого внедрения метода «клапан-в-клапан» в кли- ническую практику многие оперирующие хирурги отри- цательно относились к выбору биологического протеза у пациентов моложе 65 лет ввиду их меньшей износостой- кости по сравнению с механическим. Тем не менее с уче- том рассмотренных ограничений безопасность и эффек- тивность обсуждаемой методики позволяют в ряде случаев применять биопротезирование у больных более молодого возраста, заблаговременно планируя использование транскатетерного подхода при необходимости повторно- го оперативного вмешательства в будущем. Наш собственный опыт транскатетерной имплантации биопротеза Edwards SAPIEN XT как в митральную пози- цию, так и в аортальную, по методике «клапан-в-клапан», представлен 6 случаями. У всех больных с патологически измененным аортальным биопротезом мы применяли трансфеморальный доступ, а в случае митрального репро- тезирования прибегали к трансапикальной имплантации (рис. 6). Случаев интраоперационной и 30-дневной ле- тальности не было, остаточные градиенты давления на протезе не превышали референсных значений. Вывод Транскатетерное репротезирование клапанов сердца по методике «клапан-в-клапан» является безопасной и эффек- тивной альтернативой традиционному репротезирова- нию, что находит отражение в увеличении количества по- добных операций. Данный вид лечения, несомненно, яв- ляется приоритетным у пациентов высокого риска, кото- рым по тем или иным причинам показано репротезирова- ние ранее имплантированных клапанов.
×

About the authors

T. E Imaev

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: imaev.timur@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. E Komlev

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. S Kolegaev

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

P. M Lepilin

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

R. S Akchurin

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

  1. Raval J, Nagaraja V, Eslick G.D, Denniss A.R. Transcatheter Valve - in - Valve Implantation: A Systematic Review of Literature. Heart, Lung and Circulation 2014; 23: 1020-8.
  2. Gurvitch R, Cheung A, Wood D.A et al. Transcatheter. Valve - in - Valve Implantation for Failed Surgical Bioprosthetic Valves. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (21).
  3. Bapat V, Mydin I, Chadalavada S et al. A Guide to Fluoroscopic Identification and Design of Bioprosthetic Valves: A Reference for Valve - in - Valve Procedure. Cathet Cardiovasc Int doi: 10.1002/ccd.
  4. Piazza N, Bleiziffer S, Brockmann G et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation for Failing Surgical Aortic Bioprosthetic Valve. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4 (7): 721-32.
  5. Piazza N, Bleiziffer S, Brockmann G et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation for Failing Surgical Aortic Bioprosthetic Valve: From Concept to Clinical Application and Evaluation (Part 2). JACC: Cardiovascular Interventions 2011; 4 (7): 733-42.
  6. Descoutures F, Himbert D, Maisano F et al. Transcatheter valve - in - ring implantation after failure of surgical mitral repair. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44 (1): e8-15.
  7. Silberman S, Oren A, Dotan M. Aortic valve replacement: choice between mechanical valves and bioprostheses. J Card Surg 2008; 23: 299-306.
  8. Brown J.M, O'Brien S.M, Wu C et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 82-90.
  9. Vogt P.R, Brunner-La Rocca H, Sidler P. Reoperative surgery for degenerated aortic bioprostheses: predictors for emergency surgery and reoperative mortality. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 134-9.
  10. Jones J.M, O'Kane H, Gladstone D.J. Repeat heart valve surgery: risk factors for operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 913-8.
  11. Ruel M, Kulik A, Rubens F.D. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 364-70.
  12. Jaussaud N, Gariboldi V, Giorgi R. Risk of reoperation for aortic bioprosthesis dysfunction. J Heart Valve Dis 2009; 18: 256-61.
  13. Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: the first valve in valve procedure using the CoreValve revalving system. Cathet Cardiovasc Int 2007; 70: 760-4.
  14. Pasic M, Unbehaun A, Dreysse S et al. Transapical aortic valve implantation after previous aortic valve replacement: clinical proof of the ‘‘valve - in - valve’’ concept. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 270-7.
  15. Kempfert J, Van Linden A, Linke A et al. Transapical off - pump valve - in - valve implantation in patients with degenerated aortic xenografts. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1934-41.
  16. Dvir D, Webb J, Brecker S et al. Transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: results from the global valve - in - valve registry. Circulation 2012; 126: 2335-44.
  17. Bonow R.O, Carabello B.A, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-e148.
  18. Bruschi G, Barosi A, Colombo P et al. Direct transatrial transcatheter SAPIEN valve implantation through right minithoracotomy in a degenerated mitral bioprosthetic valve. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1708-10.
  19. Montorfano M, Latib A, Chieffo A et al. Successful Percutaneous Anterograde Transcatheter Valve - in - Valve Implantation in the Mitral Position. JACC: Cardiovascular Interventions 2011; 4: 1246-7.
  20. Webb J.G, Wood D.A, Ye J et al. Transcatheter valve - in - valve implantation for failed bioprosthetic heart valves. Circulation 2010; 121: 1848-57.
  21. Cheung A.W, Gurvitch R, Ye J et al. Transcatheter transapical mitral valve - in - valve implantations for a failed bioprosthesis: a case series. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 711-5.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2016 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies