New opportunities therapy of inflammatory diseases of the pharynx

Full Text

Г лотка играет важную роль в жизнедеятельности чело- веческого организма, участвуя в процессах пищеваре- ния, дыхания, голосообразования и формирования речи, а также защитных механизмах. Последние осуществляются благодаря активной деятельности лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера, являющегося частью еди- ной иммунной системы человека, рефлекторной работе мускулатуры глотки, а также кашлю. Сужение просвета фа- рингеальной трубки в результате работы мышц ниже и од- новременное расширение органа выше попавшего в глот- ку раздражающего агента в сочетании с резким рефлек- торным выдохом через рот (кашлем) способствует его вы- талкиванию наружу. Фарингеальная лимфоидная ткань, основным рабочим звеном которой являются небные миндалины, участвует в формировании местного и обще- го иммунитета организма. Лимфоидные образования обеспечивают лимфопоэз, образование антител и секре- торных иммуноглобулинов, регуляцию процессов мигра- ции фагоцитов, экзоцитоза и фагоцитоза, выработку есте- ственных антибиотиков, протеолитических ферментов, лизоцима, а также ряд других защитно-приспособительных реакций человека [1, 2]. Боль и дискомфорт в глотке являются одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. По данным литературы, до 30% посещений больными врачей разных специальностей - оторинола- рингологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практи- ки - обусловлены фарингеальными жалобами, каждый че- ловек в среднем 2-3 раза в год испытывает боль или не- приятные ощущения в горле. Выраженный болевой син- дром при патологии глотки объясняется особенностями ее иннервации. Чувствительную, двигательную и вегета- тивную иннервацию глотки обеспечивает одноименное сплетение, располагающееся на наружной поверхности среднего констриктора непосредственно под щечно-гло- точной фасцией. Глоточное сплетение образовано симпа- тическими волокнами верхнего шейного ганглия и ветвя- ми языкоглоточного и блуждающего нервов. В области устьев слуховых труб данное сплетение имеет связи со второй ветвью тройничного нерва. Именно благодаря бо- гатству нервных ассоциаций фарингеальная боль может быть обусловлена патологическими изменениями в дру- гих органах и системах организма - гортани, трахеи, ухе, щитовидной железе, пищеводе, шейном отделе позвоноч- ного столба, сердечно-сосудистой системе. Под маской разных патологических процессов в глотке могут про- являться заболевания челюстно-лицевого аппарата, в том числе стоматит и поражение зубов кариозным процес- сом, невралгия языкоглоточного и верхнегортанного нервов, изменения шиловидного отростка височной ко- сти, деформация шилоподъязычной связки, инородные тела респираторного тракта. В свою очередь, особенно- сти иннервации глотки обеспечивают возможность ирра- диации болевых ощущений при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и другие структуры головы и шеи [1-4]. Этиология тонзиллофарингитов Боль в горле и фарингоскопические изменения часто вызываются механическим и химическим раздражением слизистой оболочки при гастроэзофагеальном и фарин- го-ларингеальном рефлюксе, курении, предпочтении острой пищи, использовании ряда пероральных ингаля- ционных и интраназальных препаратов, стекании отде- ляемого по задней стенке глотки, гипергликемии и дру- гих эндокринных заболеваниях, патологии почек и си- стемы крови. Болевые ощущения и дискомфорт в горле могут быть обусловлены последствиями радиационного облучения и химиотерапии, аутоиммунными процесса- ми, аллергической реакцией, воздействием внешних не- благоприятных экологических и климатических факто- ров, длительным кашлем, атрофическими изменениями слизистой оболочки задней стенки глотки [1-4]. Однако в большинстве клинических случаев причина- ми появления жалоб со стороны глотки являются острые инфекционно-воспалительные заболевания - тонзилло- фарингиты, которые могут быть как локальными патоло- гическими процессами, так и одним из проявлений какой-либо общей нозологии. Термин «тонзиллофарингит» объединяет разные острые воспалительные процессы в структурах глотки. Наиболее частыми возбудителями вос- палительных изменений в глотке являются респиратор- ные вирусы - риновирусы, респираторно-синцитиаль- ные вирусы, аденовирусы, коронавирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирусы ECHO и Коксаки и некото- рые другие. Вирусная инвазия в некоторых случаях при- водит к активации бактериальной флоры глотки или ин- фицированию органа внешними патогенами, т.е. «прокла- дывает путь» последующему бактериальному инфекцион- ному процессу [5, 6]. Среди невирусных возбудителей наибольшее значение имеет -гемолитический стрептококк группы А (или Strep- tococcus pyogenes). Данный микроорганизм является этио- тропным фактором в 5-15% случаев острых тонзиллофа- рингитов у взрослых пациентов и до 40% у детей, в челове- ческом организме его основным резервуаром является глотка. Являясь экстрацеллюлярным патогеном, пиоген- ный стрептококк продуцирует многочисленные инвазив- ные факторы, позволяющие ему проникать в тонзилляр- ные эпителиальные и лимфоидные клетки. Внутриклеточ- но расположенные стрептококки недоступны как для ди- агностики традиционными микробиологическими мето- дами, так и для элиминации большинством антибактери- альных препаратов [7, 8]. Некоторые авторы указывают на определенную роль и других бактериальных возбудителей в развитии острых воспалительных изменений в глотке - стрептококков групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aure- us, Haemophilus influenzae, Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Доста- точно редко у больных острым тонзиллофарингитом вы- являются синегнойная палочка, анаэробы, энтеробакте- рии, грибы. В ряде случаев причиной развития острого тонзиллофарингита является так называемая микстин- фекция или специфическая флора. Необходимо учиты- вать, что острый тонзиллофарингит может быть одним из проявлений таких заболеваний, как дифтерия, корь, скар- латина, менингококковая инфекция, гонорея и некоторые другие [5, 8-13]. Клиническая картина Субъективные проявления заболеваний глотки доста- точно разнообразны - могут иметь место боль или дис- комфорт, усиливающиеся при глотании и нарушающие прием пищи, боль при «пустом» глотке, чувство инород- ного тела, гнусавость, ощущение заложенности в ушах, поверхностный кашель, сухость или повышенная салива- ция. Как правило, при банальных тонзиллофарингитах интоксикация выражена незначительно, за исключением стрептококковой ангины. При ангине, обусловленной -гемолитическим стрептококком группы А, интоксикация выражена в значительной степени, практически от- сутствуют другие респираторные симптомы, болевые ощущения в глотке усиливаются при приеме пищи, при фарингоскопии отмечаются гиперемия небных минда- лин, гнойные фолликулы или фибринозный налет в обла- сти лакун, зачелюстной лимфаденит. Наличие у пациен- тов респираторных симптомов, а также конъюнктивита, стоматита, диареи, как правило, свидетельствует о вирус- ной этиологии воспалительного процесса в глотке. Мор- фологически симптомы при остром вирусном тонзилло- фарингите характеризуются отеком и инфильтрацией клеточных элементов слизистой оболочки, расширением и инъекцией сосудами последней, десквамацией эпите- лия. В ряде случаев на фоне вирусных процессов в глотке воспалительная реакция наиболее выражена в местах скопления лимфоидной ткани - в области небных миндалин и задней стенки [1, 2, 3, 15]. Оcтрый стрептококковый тонзиллофарингит при неблагоприятном течении, в том числе и в связи с неадекватным лечением, может привести к развитию ряда осложнений. На 4-6-й день обычно фор- мируются гнойные очаги: средний отит, риносинусит, па- ратонзиллит, шейный лимфаденит, в период реконвалес- ценции - гломерулонефрит, через 2-3 нед после купиро- вания симптомов заболевания - острая ревматическая ли- хорадка [1, 3, 9, 14]. Поражение небных миндалин при инфекционном мо- нонуклеозе, этиотропным фактором которого является вирус Эпштейна-Барр, развивается, как правило, через не- сколько суток от начала заболевания на фоне уже имеюще- гося распространенного лимфаденита и характерного из- менения лейкоцитарной формулы [появление атипичных мононуклеаров (видоизмененных лимфоцитов) свыше 10%, повышение уровня лимфоцитов более 40%, моноци- тов - более 10%, палочкоядерных нейтрофилов - свыше 6%], что позволяет провести дифференциальный диагноз данной патологии со стрептококковой и другой вирусной инфекцией [2, 3, 5, 9]. Для грибкового поражения глотки, как правило, характерно острое начало с невыраженными общими и местными симптомами, при фарингоскопии определяются небольшие отек и гиперемия небных мин- далин и белый рыхлый налет, в том числе и на задней стен- ке глотки, дужках, небной занавеске, язычке, легко сни- мающийся без повреждения подлежащей ткани, либо бе- лесовато-желтые плотные образования, локализующиеся в основном на миндалинах. Методы диагностики разных тонзиллофарингитов включают использование клиниче- ских шкал, экспресс-определение стрептококкового анти- гена и микробиологическое исследование с целью выявле- ния этиотропного фактора заболевания [3, 10, 15]. Принципы терапии Лечебная тактика при острых тонзиллофарингитах предполагает назначение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Назначение системных ан- тимикробных препаратов должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими по- казаниями. На фоне неадекватного этиотропного лечения отмечаются рост резистентных штаммов микроорганиз- мов и распространение их в человеческой популяции, по- вышается риск развития нежелательных явлений, увеличи- ваются прямые и непрямые экономические расходы. Абсо- лютным показанием к назначению системных антибиоти- ков является острый стрептококковый тонзиллофарингит, во всех других клинических случаях вопрос о необходи- мости проведения такого лечения решается на основе тщательной оценки целого ряда факторов. Большинство пациентов с воспалительными заболеваниями глотки в си- стемной антимикробной терапии не нуждаются, в связи с чем основным способом лечения таких больных является использование местных препаратов [1, 2, 9, 14-16]. Своевременно назначенные топические этиотропные и патогенетические лекарственные средства позволяют остановить воспаление и предотвратить развитие ослож- нений, которые провоцируются быстрым ростом бакте- рий. Целью местной терапии заболеваний глотки является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной микробной инвазией слизистой оболочки. Основными составляющи- ми местной терапии являются противовоспалительные, обезболивающие и антимикробные средства [2, 3, 4, 16]. Топические средства должны быть эффективными и безопасными, плохо всасываться со слизистой оболочки и не обладать раздражающим действием на биологические ткани. В настоящее время в арсенале врачей имеется ши- рокий спектр местных препаратов для купирования патологических изменений в горле в виде полосканий, аэрозолей, таблеток и пастилок для рассасывания. К наи- более широко используемым местным антисептикам от- носятся бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октени- дин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и некото- рые другие. При назначении местных антисептиков следу- ет придерживаться разрешенной кратности приема и воз- растных ограничений в связи с определенной токсич- ностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препара- ты йода, прополис, сульфаниламиды). Нестероидные про- тивовоспалительные препараты (НПВП) могут входить в состав комплексных топических лекарственных средств или применяться в виде монотерапии. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, кетопрофен, бензида- мина гидрохлорид. Многие препараты в качестве обезбо- ливающего компонента включают ментол. Вопрос включения в схему лечения острого тонзиллофарингита противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топи- ческих и системных бактериальных лизатов, гомеопатиче- ских средств остается дискутабельным и требует дальней- шего изучения [2, -4, 10, 11, 16]. Среди многообразия топических лекарственных форм более предпочтительно использовать препараты, содер- жащие несколько компонентов, действующих на разные звенья патологического процесса. Одним из таких средств являются таблетки для рассасывания Септолете® тотал, вы- пускаемые международной фармацевтической компани- ей КРКА. Данный лекарственный препарат появился на фармацевтическом рынке относительно недавно, анало- гов Септолете® тотал в России до сегодняшнего дня не представлено. Показаниями к назначению Септолете® тотал являются инфекционно-воспалительные заболева- ния полости рта, глотки и гортани. Действующие вещества препарата: бензидамин - НПВП, являющийся представи- телем индазолов, и антисептик из группы четвертичных аммониевых соединений цетилпиридиния хлорид. Бензи- дамин обладает неспецифичным противовоспалитель- ным действием, не подавляет выработку простагландинов и лейкотриенов, поэтому он не обладает побочными эф- фектами, характерными для аспириноподобных НПВП. Высокая липофильность бензидамина по градиенту рН (слабощелочная) позволяет ему проникать в очаг воспале- ния и накапливаться в нем в высокой концентрации. Структура молекулы бензидамина подобна таковым у местных анестетиков, что обеспечивает достаточно бы- строе купирование боли. Таким образом, бензидамин ока- зывает противовоспалительное действие, благодаря чему уменьшает все местные признаки воспаления, включая не только боль, но и гиперемию, отек и другие. Антисептик цетилпиридиния хлорид благодаря высокой поверхностной активности быстро проникает даже в труднодоступные места слизистой оболочки глотки и эффективно уничтожает микроорганизмы [17]. Противовирусное действие цетилпиридиния хлорида обусловлено высокими эмульгационными свойствами, что позволяет антисептику проникать через оболочку вируса и обеспечивать гибель микроорганизма. Цетилпиридиния хлорид активирует синтез -интерферонов, т.е. стимули- рует местный иммунитет. Данное лекарственное вещество имеет высокий показатель проникновения в биопленку (71%) и, в отличие от других препаратов, сохраняет его вы- сокий уровень (66%) после отмывания солевым раствором. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о прочном связывании цетилпиридиния хлорида с экзопо- лисахаридами матрикса биопленки. После воздействия 0,075% раствора цетилпиридиния хлорида на содержащую разные виды микроорганизмов пятидневную биопленку 72,7% бактерий погибли и были повреждены, тогда как после воздействия стерильного солевого раствора этот показатель составил всего 25,7% [17, 18]. По данным друго- го исследования, антисептик цетилпиридиния хлорид имеет более высокую активность против бактерий и гри- бов, чем антибактериальное средство, используемое мест- но [19]. В ряде исследований эффективности Септолете® тотал было отмечено быстрое начало действия исследуе- мого препарата, проявившееся в виде уменьшения интен- сивности боли в горле в течение первого 15-минутного интервала после приема препарата и сохраняющееся на протяжении до 6 ч [18, 19]. Таким образом, указанная комбинация двух действую- щих лекарственных веществ является оптимальной для местного лечения тонзиллофарингитов и обеспечивает адекватное обезболивающее, местноанестезирующее, противовоспалительное и антимикробное (в том числе противовирусное и антимикотическое) действие. Таблет- ки для рассасывания Септолете® тотал разрешены к при- менению с 18 лет, курс лечения - не более 7 дней, препа- рат необходимо медленно рассасывать каждые 3-6 ч (3-4 таблетки в сутки) [17]. Основными преимуществами препарата являются быстрое купирование болевого син- дрома на длительный период, уменьшение выраженности клинических симптомов (отека, гиперемии слизистой оболочки и структур лимфоидной ткани) в глотке в ко- роткие сроки и на длительное время, возможность ис- пользования Септолете® тотал при любых видах боли (об- условленной как инфекционными, так и неинфекцион- ные причинами), а также относительно редкие наблюде- ния побочных эффектов. Противопоказаниями к приме- нению препарата служат аллергические реакции на со- ставляющие лекарственного средства и бронхиальная астма [17-19]. Подводя итог изложенному, рациональная местная тера- пия является наиболее эффективным и безопасным спосо- бом лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Выраженный клинический успех и хорошая пере- носимость позволяют рекомендовать широкое использо- вание топического лекарственного средства Септолете® тотал в качестве препарата выбора для устранения болево- го симптома в горле разного генеза.

About the authors

G. N Nikiforova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: gn_nik_63@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

K. B Volkova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karina-volkova@bk.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files