Osteoporosis and sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis: the ways to prevent musculoskeletal loss
- Authors: Muradyants A.A1, Shostak N.A1, Kondrashov A.A1, Timofeev V.T1
-
Affiliations:
- N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 18, No 2 (2016)
- Pages: 134-140
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94501
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Ревматоидный артрит (РА) - системное хроническое иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, приводящее к ранней инвалидизации больных, высокому риску кардиоваскулярных событий и остеопоротических переломов. В России число больных, страдающих РА, достигает 1 млн человек, а пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст [1]. Смертность больных РА в 2-5 раз выше и развивается примерно на 10 лет раньше, чем в популяции [2]. Высокий уровень преждевременной смертности среди больных РА ставит данную проблему в число приоритетных. Костно-мышечные нарушения при РА характеризуются поражением периферических суставов, периартикулярных тканей, развитием локального и системного остеопороза (ОП), а также снижением мышечной массы и силы, которые в настоящее время рассматриваются в рамках синдрома саркопении и кахексии, ассоциированной с хроническими заболеваниями (рис. 1). Костно- мышечные потери при РА обусловливают высокий риск падений и переломов, что значительно ухудшает прогноз у данных больных. Развитие ОП у больных РА ассоциировано с хроническим иммунным воспалением, приводящим к локальному и системному снижению минеральной плотности кости (МПК), нарушению ее микроархитектоники и высокому риску переломов. ОП у больных РА встречается в 2-3 раза чаще, а частота переломов в 1,5-2,5 раза выше, чем в общей популяции [3]. Развитие периартикулярного (локального) ОП наблюдается уже в первые месяцы заболевания и является одним из ранних доэрозивных рентгенологических признаков РА. Системный ОП, по мнению ряда авторов, также быстрее прогрессирует в первые годы болезни и отражает тяжесть течения РА [4]. Установлено, что развитие ОП и суставной деструкции имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокинзависимая активация процессов остеокластогенеза [5]. Ключевыми цитокинами при этом являются фактор некроза опухоли a (ФНО-a), интерлейкин (ИЛ)-1 и ИЛ-6, а также система трансмембранных рецепторов-активаторов ядерного фактора и их лигандов (RANKL/RANK/OPG). Предполагается, что патологическая активация Т- лимфоцитов при РА приводит к дисбалансу в системе иммунных медиаторов с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, гиперэкспрессией RANKL в различных клетках и снижению продукции OPG. Данные нарушения запускают каскад реакций, приводящих к активации созревания и дифференцировки остеокластов, что стимулирует костную резорбцию и приводит к развитию ОП и костных эрозий [6]. В настоящее время данные медиаторы являются основными или потенциальными мишенями патогенетической терапии как РА, так и ОП. Патогенетическую взаимосвязь между развитием ОП и эрозивным процессом в суставах при РА также подтверждают данные клинических исследований, которые обнаружили сильные корреляционные взаимосвязи между уровнем снижения МПК и деструктивных изменений в суставах, наиболее выраженные в 1-й год заболевания [7, 8]. Предикторами прогрессирования суставной деструкции служит повышение содержания в сыворотке крови и в моче биохимических маркеров костной резорбции - пиридинолина, дезоксипиридинолина, N- и С-концевых телопептидов коллагена I типа [9]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и его лечением, факторов риска. Среди общих факторов наибольшим весом обладают пожилой возраст, менопаузальный статус, низкая масса тела, а также низкая физическая активность, которая у больных РА коррелирует с тяжестью функциональных нарушений суставов. Из специфических факторов наибольшее значение имеют активность воспалительного процесса, тяжесть функциональных нарушений по Опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ), длительность болезни и суммарная доза глюкокортикоидов (ГК) [10]. В настоящее время МПК рассматривают как маркер активности и тяжести заболевания. Установлено, что показатели МПК имеют обратную корреляционную зависимость с уровнем С-реактивного белка (СРБ), СОЭ, индексом активности болезни DAS28 (Disease Activity Score), рентгенологической стадией [11]. Несомненную роль в генезе ОП играет снижение физической активности больных РА. По данным ряда исследований, снижение функциональной способности, как и низкая масса тела больных РА, ассоциируются со снижением МПК и являются прогностически неблагоприятными факторами [12]. Данные о влиянии длительности заболевания РА на МПК противоречивы. Отмечено, что МПК отрицательно коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первые годы болезни [13]. Некоторыми исследователями указывается на преимущественно локальный характер развития ОП у больных на ранней стадии РА, тогда как генерализованное снижение плотности кости отмечается лишь на поздних стадиях болезни [14]. По нашим данным [15], при исследовании МПК в разных участках скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в целом у 70% больных, не получавших ГК, уже на ранней стадии РА (в среднем 5,7±1,1 мес) было выявлено снижение костной плотности, соответствующее остеопении и/или ОП. При этом выраженность снижения МПК в разных областях (поясничном отделе позвоночника, шейке бедра, дистальном отделе предплечья) достоверно коррелировала с возрастом больных РА. Однако, несмотря на большую частоту и выраженность ОП у больных в возрасте старше 50 лет, в группе моложе 50 лет патологическое снижение МПК, в большей мере соответствующее остеопении, было выявлено у 57,9% больных РА. Полученные данные подтверждают мнение исследователей о системном снижении МПК уже на ранней стадии болезни. Особый интерес представляет изучение влияния на ремоделирование костной ткани противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Значение ГК в развитии ОП общеизвестно. ОП развивается у 30-50% пациентов, получающих ГК [16]. Вместе с тем в ряде исследований было показано, что терапия низкими дозами ГК (менее 10 мг/сут) на ранней стадии РА предотвращает рентгенологическое прогрессирование заболевания, а также приводит к повышению МПК в кистях и шейке бедра [17, 18]. Антиостеопоротический эффект ГК объясняется снижением продукции провоспалительных цитокинов, уменьшением активности воспалительного процесса (снижение СОЭ, уровня СРБ, количества припухших суставов) и увеличением подвижности суставов [18]. В соответствии с Европейскими рекомендациями (2008 г.) РА отнесен к независимым факторам риска переломов и выделен отдельным заболеванием в алгоритм FRAX (Fracture Risk Absolute) [19]. Развитие переломов является индикатором более тяжелого течения заболевания и сопряжено с инвалидизацией и высокой смертностью больных РА. Важное влияние на развитие переломов оказывает характерный для больных РА повышенный риск падений. К факторам риска падений у больных РА относятся [20]: функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата, особенно нижних конечностей, c нарушением походки и равновесия при ходьбе; использование вспомогательных устройств для передвижения; снижение физической активности больных; снижение мышечной массы и силы; нарушение сна вследствие хронического болевого синдрома. Особый вклад в повышенный риск падений вносит снижение мышечной массы и силы у больных РА. Мышечные потери при РА рассматриваются в рамках таких патологических состояний, как кахексия и саркопения. Кахексия, ассоциированная с РА, впервые была описана в 1873 г. James Paget и представляет собой комплекс метаболических нарушений, ассоциированный с хроническими заболеваниями, который характеризуется снижением мышечной массы при сохраненной или повышенной жировой массе [21]. Обязательным критерием кахексии является снижение массы тела или индекса массы тела (ИМТ) в сочетании с 3 из 5 дополнительных критериев, таких как снижение мышечной массы и силы, повышенная утомляемость, снижение аппетита, изменение лабораторных показателей (рис. 2). Таким образом, снижение мышечной массы является одним из дополнительных компонентов кахексии. Термин «саркопения» впервые был предложен в 1989 г. И.Розенбергом исключительно для описания процесса возрастной потери массы скелетной мускулатуры. Согласно Европейскому консенсусу, саркопения - это состояние, проявляющееся прогрессирующей потерей мышечной массы, мышечной силы и выносливости, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти [22]. Саркопения наблюдается у 13-24% людей в возрасте 65-70 лет и более чем в 50% случаев - в 80 лет и более [23]. В соответствии с классификацией Европейской рабочей группы по изучению саркопении у пожилых людей (European Working Group on Sarcopenia in Older People - EWGSOP) термин «саркопения» перестал рассматриваться как сугубо гериатрический синдром. В зависимости от причины развития выделяют первичную (возрастзависимую) и вторичную саркопению [22]. Вторичная саркопения может быть обусловлена низкой физической активностью, нарушением питания, хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными (рис. 3). Развитие саркопении характеризуется уменьшением количества и объема мышечных фибрилл с преимущественным снижением количества быстрых мышечных волокон 2-го типа, снижением контрактильных способностей мышц, инфильтрацией их жировой (миостеатоз) и соединительной тканью. Диагноз саркопении устанавливается при наличии сниженной мышечной массы в сочетании по крайней мере с 1 из 2 критериев - низкая мышечная сила или нарушения мышечной функции [22]. Снижение мышечной массы и силы наблюдается у 30-70% больных РА [24]. Снижение тощей массы нередко сопровождается повышением жировой массы с развитием саркопенического ожирения и ассоциируется с нормальным ИМТ, развитием деформаций суставов, высоким уровнем СРБ, серопозитивностью по ревматоидному фактору, отсутствием терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и высоким уровнем инвалидизации больных РА [25]. Нарушение композиционного состава тела отмечается уже на ранней стадии РА [26]. Сочетание саркопении и ОП, в литературе именуемое как опасный дуэт, является наиболее неблагоприятным, так как вдвое увеличивает риск переломов и преждевременной смерти пациентов [27]. Нередко используется термин саркоостеопороза или остеосаркопении для описания сочетания двух этих патологических состояний [28, 29]. В ряде исследований показано, что значения мышечной массы конечностей достоверно ниже у женщин с ОП, чем в группе с нормальной МПК. Выявлена положительная связь между снижением мышечной массы и МПК у женщин в постменопаузе. Саркопения выявляется у 50% женщин с ОП, у 25% женщин с остеопенией [30], а также 45% женщин с переломом бедра имеют как саркопению, так и ОП [31]. Саркопения и ОП - возрастзависимые, мультифакториальные заболевания, которые имеют много клинико-патогенетических параллелей, что позволяет думать о их возможной взаимосвязи. Многие считают саркопению мышечным аналогом ОП в связи с наличием перекрестных факторов риска, общих патофизиологических механизмов развития, подходов в диагностике и неблагоприятных исходов. В развитии обоих состояний ключевую роль играют провоспалительные цитокины, которые способны индуцировать не только костную резорбцию, но и мышечную атрофию. К мышечно-активным цитокинам или миоцитокинам относят ФНО-a (также его именуют «кахексин»), ИЛ-1b, ИЛ-6, интерферон g, трансформирующий ростовой фактор b, которые запускают катаболические процессы с развитием дисбаланса между синтезом и распадом белков скелетной мускулатуры, что приводит к ее атрофии [22]. К значимым факторам риска относятся функциональная недостаточность суставов, низкая физическая активность, снижение уровня циркулирующих анаболических гормонов, таких как гормоны роста, андрогены, эстрогены и дефицит витамина D. Катаболическими эффектами обладают и ГК, которые приводят к ГК- индуцированной миопатии и ОП. Существенное влияние на костный метаболизм и обеспечение нейромышечных функций оказывает дефицит витамина D, уровень которого значимо ниже у больных РА по сравнению с контрольной группой [32]. Установлено, что при дефиците 25(ОН) витамина D (менее 25 нмоль/л) риск развития саркопении увеличивается в 2 раза [33]. Вместе с тем назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, функциональных нарушений и снижает риск падений. Витамин D участвует в костном и кальциевом метаболизме, но также имеет внескелетные эффекты. В ряде работ показано, что витамин D обладает иммуномодулирующим действием, способствует поддержанию иммунологической толерантности и его недостаток увеличивает риск развитию таких аутоиммунных заболеваний, как сахарный диабет типа 1, рассеянный склероз, РА [32, 34]. Дефицит витамина D ассоциируется с более тяжелым течением РА и выраженными скелетно-мышечными болями, что указывает на важность его назначения больным не только с целью профилактики ОП, но и для дополнительного влияния на ревматоидный процесс [32]. Основные подходы, направленные на предотвращение костно-мышечных потерь у больных РА, включают профилактические мероприятия и терапию уже развившегося ОП и саркопении. Программа ведения больных подразумевает контроль активности и лечение РА в соответствии с принципами «treat-to-target», коррекцию модифицируемых факторов риска саркоостеопенического синдрома, предупреждение падений и переломов, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения (рис. 4). Контроль активности РА За последние годы терапевтические подходы к ведению пациентов с РА претерпели существенные изменения: терапия «treat-to-target» - раннее начало активной терапии БПВП и активное подавление воспалительного процесса с достижением в кратчайшие сроки ремиссии или низкой активности заболевания - является основной целью терапии и достоверно ассоциируется с замедлением деструкции суставов, скорости потери хрящевой и костной ткани [35]. По данным многочисленных исследований, активность воспалительного процесса при РА индуцирует потерю костной массы и развитие системного ОП. К сожалению, в настоящее время далеко не у всех пациентов с РА возможно достижение ремиссии даже при использовании комбинированной терапии, в том числе и генно-инженерными биологическими препаратами. В этом случае для снижения скорости костных потерь приходится использовать активные остеотропные препараты, например бисфосфонаты или ингибиторы RANKL (деносумаб), способные подавить чрезмерную резорбцию костной ткани у не отвечающих на патогенетическую терапию РА пациентов [36]. Влияние БПВП на МПК представляет особый интерес, вместе с тем мало изучено и имеет противоречивые оценки (см. таблицу). Метотрексат остается «золотым стандартом» в лечении РА в связи с благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Изучению влияния метотрексата на МПК посвящено небольшое количество исследований, в которых не был подтвержден его положительный эффект. В лабораторных исследованиях показано, что метотрексат уменьшает экспрессию RANKL в синовиальной культуре фибробластов, ингибируя тем самым остеокластогенез. В небольшом клиническом исследовании, включающем 117 пациентов с РА, длительное назначение метотрексата не оказывало негативного влияния на показатели костного метаболизма [37]. Назначение метотрексата ассоциировалось с более низкой МПК шейки бедренной кости после 1 года лечения, однако при проведении многофакторного анализа было установлено, что данное снижение МПК связано с тяжестью заболевания и его активностью, а не с прямым негативным влиянием метотрексата на костную ткань. Кроме того, в большом когортном поперечном исследовании, включавшем 731 пациента с РА, показано, что низкие дозы метотрексата не были предикторами развития ОП в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости [38]. Другими синтетическими БПВП, используемыми для лечения РА, являются лефлуномид, сульфасалазин и гидроксихлорохин; комбинации синтетических БПВП показали свою эффективность в отношении активности заболевания [39]. К сожалению, ни один из этих агентов не был изучен в отношении влияния на МПК. Тем не менее лефлуномид показал благоприятный эффект на параметры костной резорбции в лабораторных исследованиях [40]. Кальций и витамин D Адекватное потребление кальция и витамина D является базисным средством профилактики и лечения ОП и саркопении для всех групп больных РА. Особого внимания заслуживают пациенты с РА, длительно получающие ГК (более 3 мес), ввиду быстрого развития у них нарушений кальциевого обмена со снижением абсорбции кальция в кишечнике и вторичным повышением паратиреоидного гормона в сыворотке крови [47]. Витамин D признается в качестве ключевого регулятора костных и мышечных метаболических процессов (рис. 5), вместе с тем его неконтролируемое назначение не является безопасным и должно быть строго обоснованным [48]. Назначение препаратов кальция и витамина D связано с достоверным уменьшением частоты переломов проксимального отдела бедра и переломов других локализаций у женщин в постменопаузе и у мужчин [49]. Оптимальным и безопасным считается содержание сывороточного витамина D в пределах 75-125 нмоль/л (30-50 нг/мл). Если данный уровень витамина D не удается достичь пребыванием на солнце и диетой, то целесообразно назначение витамина D в виде лекарственных препаратов в дозе 400-800 МЕ/сут [50]. Всем больным РА со значениями МПК в пределах остеопении и ОП показано назначение препаратов кальция в дозе 1000-1500 мг/сут, что соответствует 4 единицам молочной пищи (например, стакан молока, бутерброд с сыром и стакан йогурта). Назначение кальция в более высоких дозах не рекомендуется в связи увеличение частоты случаев кардиоваскулярных осложнений [51, 52]. Прием препаратов кальция в виде монотерапии (без приема витамина D) не оказывает положительного эффекта на показатели МПК. Одним из препаратов, представляющих собой комбинацию витамина D3 (колекальциферол) и кальция, является Кальцемин Адванс (Calcemin Advance). Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки. Наряду с витамином D3 в дозе 200 МЕ и кальцием в виде кальция цитрата и кальция карбоната в состав данного препарата входят цинк, медь, магний, марганец, бор, имеющие дополнительные положительные эффекты на костную ткань и суставной хрящ. Контролируемых исследований, изучавших влияние дополнительного приема препаратов магния на костную ткань, было проведено мало, а полученные в них результаты недостаточно убедительны. Однако было показано, что дополнительное назначение магния наиболее эффективно у тех пациентов, у которых имелось изначально низкое значение сывороточного содержания данного микроэлемента, а именно пожилым пациентам с синдромом немощности и пациентам с наличием хронических заболеваний [53]. Медь, цинк и марганец входят в состав ряда ферментов, участвующих в процессах костного обмена. Установлена положительная корреляция между показателями МПК проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника с уровнем меди и цинка в сыворотке крови [54, 55]. Бор оказывает влияние на метаболизм витамина D в организме и снижает избыточную активность паратиреоидного гормона, тем самым приводя к положительному эффекту на костную ткань [56]. Представленные минералы еще называют остеотропными в связи с их способностью влиять на синтез коллагена, из которого на 90% состоит костный матрикс. Особое значение остеотропные минералы приобретают при репарации кости после перелома. В одной из экспериментальных работ было показано, что сочетанный прием кальция с остеотропными минералами и витамином D (Кальцемин Адванс) способствует улучшению и ускорению темпов сращивания берцовой кости после перелома в 1,6 раза, повышает прочность и эластичность костной ткани [57]. Поэтому для профилактики и лечения ОП очень важно дополнительное включение препаратов, содержащих помимо кальция и витамина D различные микронутриенты (медь, цинк, марганец и др.). Физическая активность К дополнительным мерам профилактики костно-мышечных потерь относятся рекомендации по оптимальному уровню физической активности для улучшения прочности костей, поддержания мышечной силы и баланса [58]. Регулярные силовые анаэробные физические нагрузки с прогрессивным сопротивлением в сочетании с аэробными тренировками приводят к замедлению потери МПК в проксимальном отделе бедренной кости [59], увеличению мышечной массы и силы, а также положительно влияют на функциональный статус больных РА [60]. Для пациентов с РА предпочтение следует отдавать таким занятиям, как плавание, езда на велосипеде, тай-чи и др. В исследовании A.Lemmey и соавт. было показано, что выполнение регулярных физических тренировок больными РА в течение 24 нед приводило к достоверному увеличению тощей массы тела на 1,2 кг и снижению жировой массы туловища на 2,5 кг [61]. Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении, применяющихся без сочетания с физической нагрузкой [33]. Однако необходимо помнить, что высокая интенсивность силовых тренировок возможна и безопасна только у больных с хорошо контролируемым течением РА [62]. Рекомендации по диете Особого внимания заслуживают и диетические рекомендации пациентам, направленные на поддержание анаболических процессов, применение пищи с высоким содержанием белков и аминокислот. В ежедневный рацион необходимо включать 25-30 г белка за 1 прием пищи или 0,8 г белка/кг массы тела в день [63]. Антисаркопеническая диета включает употребление в день 1 стакана молока (около 300 мг кальция), 500 г фруктов и овощей, а также продуктов, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Антиостеопоротическая терапия Бисфосфонаты способны ингибировать синтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА [64]. У пациентов с ранним артритом бисфосфонаты в комбинации с метотрексатом эффективно предотвращают развитие костной деструкции [65]. Прием бисфосфонатов ассоциирован с 27% снижением риска смерти у пожилых больных по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии [66]. Заключение ОП и саркопения - возрастассоциированные многофакторные перекрестные патологические состояния, характеризующиеся снижением костной и мышечной массы с увеличением риска падений и переломов. Особую актуальность данные нарушения приобретают у больных РА, так как значительно ухудшают течение и прогноз болезни. Своевременная диагностика, проведение профилактики и лечения ОП и саркопении с воздействием на модифицируемые факторы риска, активность ревматоидного воспаления, назначение антиостеопоротической терапии, регулярные физические упражнения с сопротивлением, соблюдение диетических рекомендаций позволят предотвратить костно-мышечные потери у больных РА. Важными компонентами комплексного лечения больных РА является назначение кальция и витамина D. Кальцемин и Кальцемин Адванс - препараты выбора в лечении костно-мышечных нарушений.About the authors
A. A Muradyants
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: elitarsoft@list.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
N. A Shostak
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: shostakkaf@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
A. A Kondrashov
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: kaartem@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
V. T Timofeev
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: vtt3@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
References
- Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л.Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 90-230.
- Мikuls T.R, Fay B.T, Michaud K et al. Associations of disease activity and treatments with mortality in men with rheumatoid arthritis: results from the VARA registry. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: 101-9.
- Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М.: Стин, 1997.
- Gough A.K, Lilley J, Eyre S et al. Generalized bone loss in patient with early rheumatoid arthritis. Lancet 1994; 344 (8914): 23-7.
- Goldring S.R. The effects of inflammatory arthritis on bone remodeling. Arthritis Res 2005; 7 (Suppl. 1): S12.
- Bezerra M.C, Carvalho J.F, Prokopowitsch A.S, Pereira R.M. RANK, RANKL and osteoprotegerin in arthritic bone loss. Braz J Med Biol Res 2005; 38 (2): 161-70
- Forsblad d'Elia H, Larsen A, Waltbrand E et al. Radiographic joint destruction in postmenopausal rheumatoid arthritis is strongly associated with generalised osteoporosis. Ann Rheum Dis 2003; 62 (7): 617-23.
- Solomon D.H, Finkelstein J.S, Shadick N et al. The relationship between focal erosions and generalized osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: the osteoporosis in rheumatoid arthritis (OPiRA) cohort study. Arthr Rheum 2009; 60: 1624-31.
- Fardellone P, Séjourné A, Paccou J, Goëb V. Bone Remodelling Markers in Rheumatoid Arthritis. Med Inflam 2014, Article ID 484280. http://dx.doi.org/10.1155/2014/484280
- Таскина Е.А., Алексеева Л.И., Дыдыкина И.С. и др. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом. Науч. - практ. ревматология. 2014; 52 (4): 393-7.
- Гукасян Д.А., Балабанова Р.М., Смирнов А.В., Насонов Е.Л. Изучение взаимосвязи между минеральной плотностью костной ткани и клинико - лабораторными показателями активности ревматоидного артрита. Науч. - практ. ревматология. 2005; 1: 18-21.
- Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q et al. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 2582-9.
- Güler-Yüksel M, Allaart C.F, Goekoop-Ruiterman Y.P et al. Changes in hand and generalised bone mineral density in patients with recent - onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68 (3): 330-6.
- Deodhar A.A, Woolf A.D. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a review. Br J Rheumatol 1996; 35 (4): 309-22.
- Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Вторичный остеопороз: особенности течения и терапии при ревматоидном артрите. Вестн. РГМУ. 2005; 8 (47): 70-4.
- Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине. Науч. - практ. ревматология. 2005; 1: 4-7.
- Haugeberg G, Strand A, Kvien T.K, Kirwan J.R. Reduced loss of hand bone density with prednisolone in early rheumatoid arthritis: results from a randomized placebo - controlled trial. Arch Intern Med 2005; 165 (11): 1293-7.
- Habib G.S, Haj S. Bone mineral density in patients with early rheumatoid arthritis treated with corticosteroids. Clin Rheumatol 2005; 24 (2): 129-33.
- Kanis J.A, Burlet N, Cooper C et al. European guidance for the diagnosis and management of оsteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: 399-428.
- Van Staa T.P, Geusens P, Bijlsma J.W et al. Clinical assessment of the long - term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006, 54: 3104-12.
- Evans W.J, Morley J.E, Argiles J et al. Cachexia: a new defenition. Clin Nutr 2008; 27 (6): 793-9.
- Cruz-Jentoft A.J, Baeyens J.P, Bauer J.M et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39 (4): 412-23.
- Baumgartner R.N, Koehler K.M, Romero L.J et al. Epidemiology of sarcopenia in elderly people in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147: 744-63.
- Roubenoff R. Sarcopenia: effects on body composition and function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (11): 1012-7.
- Giles J.T, Allison M, Blumenthal R.S et al. Abdominal adiposity in rheumatoid arthritis: Association with cardiometabolic risk factors and disease characteristics. Arthritis Rheum 2010; 62 (11): 3173-82.
- Marcora S.M, Chester K.R, Mittal G et al. Randomized phase 2 trial of anti - tumor necrosis factor therapy for cachexia in patients with early rheumatoid arthritis. Am J Clin Nutr 2006; 84: 1463-72.
- Crepaldi G, Maggi S. Sarcopenia and osteoporosis: A hazardous duet. J Endocrinol Invest 2005; 28 (10): 66-8.
- Binkley N, Buehring B. Beyond FRAX: it's time to consider "sarco - osteopenia". J Clin Densitom 2009; 12: 413-6.
- Drey M, Sieber C.C, Bertsch T et al. Osteosarcopenia is more than sarcopenia and osteopenia alone. Aging Clin Exp Res 2015 Nov 12. [Epub ahead of print]
- Walsh M.C, Hunter G.R, Livingstone M.B. Sarcopenia in premenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normal bone mineral density. Osteoporos Int 2006; 17: 61-7.
- Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Tappero R. Prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in 313 older women following a hip fracture. Arch Gerontol Geriatr 2011; 52: 71-4.
- Kostoglou-Athanassiou I, Athanassiou P, Lyraki A et al. Vitamin D and rheumatoid arthritis. Ther Adv Endocrinol Metab 2012; 3 (6): 181-7.
- Burton L.A, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv Aging 2010; 5: 217-28.
- Jankosky C, Deussing E, Gibson R, Haverkos H. Viruses and vitamin D in the etiology of type 1 diabetes mellitus and multiple sclerosis. Virus Res 2012; 163: 424-30.
- Smolen J.S, Breedveld F.C, Burmester G.R et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016; 75 (1): 3-15.
- Vis M, Güler-Yüksel M, Lems W.F. Can bone loss in rheumatoid arthritis be prevented? Osteoporosis Int 2013; 24 (10): 2541-53.
- Minaur N.J, Kounali D, Vedi S et al. Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. II. In vivo effects on bone mineral density. Rheumatol (Oxford) 2002; 41 (7): 741-9.
- Di Munno O, Mazzantini M, Sinigaglia L et al. Effect of low dose methotrexate on bone density in women with rheumatoid arthritis: results from a multicenter cross - sectional study. J Rheumatol 2004; 31 (7): 1305-9.
- O’Dell J.R, Mikuls T.R, Taylor T.H et al. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med 2013; 369 (4): 307-18.
- Kobayashi Y, Ueyama S, Arai Y et al. The active metabolite of leflunomide, A771726, inhibits both the generation of and the bone - resorbing activity of osteoclasts by acting directly on cells of the osteoclast lineage. J Bone Miner Metab 2004; 22 (4): 318-28.
- Sakthiswary R, Das S. The effects of TNF a antagonist therapy on bone metabolism in rheumatoid arthritis: a systematic review. Curr Drug Targ 2013; 14 (13): 1552-7.
- Chopin F, Garnero P, le Henanff A et al. Long - term effects of infliximab on bone and cartilage turnover markers in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67 (3): 353-7.
- Kim S.Y, Schneeweiss S, Liu J et al. Effects of disease - modifying antirheumatic drugs on nonvertebral fracture risk in rheumatoid arthritis: A population - based cohort study. J Bone Min Res 2012; 27 (4): 789-96.
- Kume K, Amano K, Yamada S et al. The effect of tocilizumab on bone mineral density in patients with methotrexate - resistant active rheumatoid arthritis. Rheumatol 2014; 53 (5): 900-3.
- Garnero P, Thompson E, Woodworth T et al. Rapid and sustained improvement in bone and cartilage turnover markers with the anti - interleukin-6 receptor inhibitor tocilizumab plus methotrexate in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate: Results from a substudy of the multicenter double - blind, placebo - controlled trial of tocilizumab in inadequate responders to methotrexate alone. Arthritis Rheum 2010; 62 (1): 33-43.
- Wheater G, Hogan V.E, Teng Y.K et al. Suppression of bone turnover by B-cell depletion in patients with rheumatoid arthritis. Osteoporosis Int 2011; 22 (12): 3067-72.
- Klein R.G, Arnaud S.B, Gallagher J.C et al. Intestinal absorption in exogenous hypercortisolism: role of 25-hydroxyvitamin D and corticosteroid dose. J Clin Invest 1977; 60: 253-9.
- Reid I.R, Bolland M.J, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta - analysis. Lancet 2014; 383 (9912): 146-55.
- Avenell A, Mak J.C, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post m enopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4.
- Gallagher J.C, Sai A, Templin T et al. Dose response to vitamin D supplementation in postmenopausal women: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 2012; 156 (6): 425-37.
- Van Hemelrijck M, Michaelsson K, Linseisen J et al. Calcium intake and serum concentration in relation to risk of cardiovascular death in NHANES III. PLoS One 2013; 8 (4): e61037.
- Choy E, Ganeshalingam K, Semb A.G et al. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: recent advances in the understanding of the pivotal role of inflammation, risk predictors and the impact of treatment. Rheumatol 2014; 53 (12): 2143-54.
- Nieves J.W. Skeletal effects of nutrients and nutraceuticals, beyond calcium and vitamin D. Osteoporos Int 2013; 24 (3): 771-86.
- Okyay E, Ertugrul C, Acar B et al. Comparative evaluation of serum levels of main minerals and postmenopausal osteoporosis. Maturitas 2013; 76 (4): 320-5.
- Zheng J, Mao X, Ling J et al. Low serum levels of zinc, copper, and iron as risk factors for osteoporosis: a meta - analysis. Biol Trace Elem Res 2014; 160 (1): 15-23.
- Nielsen F.H, Hunt C.D, Mullen L.M et al. Effect of dietary boron on mineral, estrogen, and testosterone metabolism in postmenopausal women. FASEB 1987; J1: 394-7.
- Демидов В.И., Жидоморов Н.Ю., Громова О.А. и др. Роль кальция, витамина D3 и остеотропных минералов в профилактике и комплексном лечении перелома берцовой кости: результаты рандомизированного плацебо - контролируемого эксперимента. Лечащий врач. 2014; 12.
- Evstigneyeva L, Kozhemyakina E, Lesnyak O et al. Effect of Exercise for Patient with Osteoporotic Vertebral Fractures. Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl. 3): A137-A1372.
- De Jong Z, Munneke M, Lems W.F et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long - term high - intensity exercise: results of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004; 50 (4): 1066-76.
- Lemmey A.B, Williams S.L, Marcora . et al. Are the benefits of a high - intensity progressive resistance training program sustained in rheumatoid arthritis patients? A 3-year followup study. Arthritis Care Res 2012; 64 (1): 71-5.
- Lemmey A.B, Marcora ., Chester K et al. Effects of high - intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial. Arthritis Care Res 2009; 61 (12): 1726-34.
- Rall L.C, Meydani ., Kehayias . et al. The effect of progressive resistance training in rheumatoid arthritis. Increased strength without changes in energy balance or body composition. Arthritis Rheum 1996; 39 (3): 415-26.
- Waters D.L, Baumgartner R.N, Garry P.J et al. Advantages of dietary, exercise - related, and therapeutic interventions to prevent and treat sarcopenia in adult patients: an update. Clin Interv Aging 2010; 5: 259-70.
- Romas E. Bone loss in inflammatory arthritis: mechanisms and therapeutic approaches with bisphosphonates. Best Pract Res Clin Rheum 2005; 19 (6): 1065-79.
- Suzuki Y. Secondary osteoporosis. Bisphosphonates as a possible strategy for the prevention of bone destruction in rheumatoid arthritis. Clin Calcium 2007; 17 (12): 1909-13.
- Sambrook P.N, Cameron I.D, Chen J.S et al. Oral bisphosphonates are associated with reduced mortality in frail older people: a prospective five - year study. Osteopor Int 2011; 22 (9): 2551-6.
