Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. Современный подход к профилактике и лечению

Аннотация

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) - одно из частых заболеваний в женской популяции. Методы ее профилактики и лечения не теряют своей актуальности, особенно у женщин раннего репродуктивного возраста. Мамоклам - препарат выбора в профилактике развития ФКБ и ее комплексной терапии после искусственного прерывания беременности.

Полный текст

Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпи- телиального и соединительнотканного компонентов тка- ней молочной железы (МЖ), широким спектром пролифе- ративных и регрессивных изменений, является на сего- дняшний день одним из самых частых заболеваний жен-ской половины человечества. В клинической практике наиболее удобной и часто ис- пользуемой является классификация, предложенная Н.И.Рожковой в 1983 г. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии: • диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; • диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; • диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента; • смешанная форма диффузной мастопатии; • склерозирующий аденоз. ФКБ является доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев данная патология может явиться промежу- точной стадией в развитии злокачественного процесса, что требует внимания клиницистов к этому диагнозу [1-4]. Риск рака МЖ является минимальным при непролифера- тивной ФКБ; при пролиферативной - возрастает в 2-4 раза, достигая наиболее высоких цифр при атипичной пролиферации эпителия [2, 5, 6]. В основе патологического процесса в МЖ при ФКБ ле- жат различного рода гормональные нарушения, про- являющиеся в относительном увеличении уровня эстроге- нов, пролактина; нарушения метаболизма эссенциальных жирных кислот, микроэлементов и витаминов; психоэмо- циональные нарушения и т.д. [6-9]. Эстрогены оказывают преимущественно пролиферативное влияние на процес- сы в МЖ путем прямой стимуляции клеток или опосредо- ванной - через экспрессию полипептидных факторов ро- ста, действующих на эпителий МЖ в качестве ауто- и пара-кринных стимуляторов пролиферации [10]. Роль прогесте- рона заключается в стимуляции развития альвеол МЖ, предотвращении пролиферации и обеспечении диффе- ренцировки на дольки, торможении митотической актив- ности эпителиальных клеток молочных протоков [10]. Под его влиянием в лютеиновую фазу менструального цикла происходят отек и набухание внутридольковой системы, реактивная трансформация эпителия, снижается экспрес- сия рецепторов эстрогенов и уменьшается локальный уро- вень активных эстрогенов в ткани МЖ [2, 11, 12]. У больных с ФКБ гиперпролактинемия нередко сочета- ется с нарушением функции щитовидной железы [13, 14]. Тиреотропный рилизинг-гормон является стимулятором секреции не только тиреотропного гормона, но и пролак- тина. Стрессовые ситуации, заболевания иммунной систе- мы, инфекции и др. приводят к изменению биосинтеза ти- реоидных гормонов, нарушению функции щитовидной железы и, как следствие, развитию ФКБ [5, 8, 9]. Одним из клинических проявлений ФКБ являются боли (масталгия) в МЖ и ощущения дискомфорта, увеличение их объема, нагрубание (мастодиния). У большинства паци- енток симптомы масталгии и мастодинии усиливаются за несколько дней до ожидаемой менструации и прекра- щаются или уменьшаются после ее окончания, у меньшин- ства они не связаны с фазами цикла и могут иметь перма- нентный характер. Терапия Цель консервативного лечения при ФКБ - улучшение качества жизни за счет устранения субъективных проявле- ний болезни и прекращения морфологического прогрес- сирования процесса. Одним из современных негормо- нальных препаратов, имеющихся на отечественном рын- ке, является Мамоклам. Препарат производят из липидного комплекса бурой морской водоросли ламинарии. Механизмы лечебного действия Мамоклама у больных с ФКБ связаны с содержа-нием в этом средстве йода, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) типа омега-3 и хлорофилла. Состав Мамоклама представлен следующими компонентами: йод в органической форме - 100 мкг, ПНЖК омега-3 - 40 мг, хлорофилл - 10 мг [1]. Йод в тканях МЖ связывается с липидами, которые регу- лируют процессы пролиферации клеток МЖ и оказывают антиоксидантное действие [4, 13, 14]. ПНЖК омега-3 через вмешательство в синтез простагландинов нормализуют баланс половых гормонов, что может объяснять их лечеб- ное действие при ФКБ. Хлорофилл обладает антиокси- дантным, противовоспалительным, антимутагенным и ан- тиканцерогенным действием. Таким образом, применение препарата Мамоклам в ре- зультате действия йода, ПНЖК омега-3 и хлорофилла нор- мализует баланс тиреоидных и половых гормонов, про- цессы пролиферации клеток в ткани МЖ, что оказывает лечебное действие у больных с ФКБ [1, 2, 5]. Биологические эффекты Мамоклама определяются входящими в его со- став макро- и микроэлементами - кальцием, магнием, цинком, калием, марганцем, железом, кобальтом, медью, селеном. [5, 12, 15]. По мнению клиницистов, активно ис- пользующих этот препарат, целесообразно проведение как минимум двух циклов лечения в год [5, 13, 14]. Материалы и методы Нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности препарата Мамоклам у па- циенток раннего репродуктивного возраста в качестве средства профилактики развития и лечения ФКБ после ме- дицинского прерывания беременности. В исследование были включены 32 женщины раннего репродуктивного возраста (18-35 лет). Средний возраст пациенток составил 27±1,2 года. Во всех случаях беремен- ность была прервана в сроках гестации 6-12 нед по соци- альным или медицинским показаниям. Обследование пациенток проводилось при первой яв- ке и установке факта беременности; через 7 дней после ее прерывания; по окончании лечения (через 3 мес) по сле- дующей схеме: анализ анамнестических данных; осмотр, пальпация МЖ с оценкой клинической симптоматики; эхография молочных желез. Обследование после лече- ния проводили в I фазе менструального цикла. Мамоклам назначался 2 курсами продолжительностью 30 дней с пе- рерывом в 2 нед, внутрь до еды по 2 таблетки 3 раза в день. У подавляющего большинства пациенток, несмотря на ранний репродуктивный возраст, имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 37,5% женщин, неразвиваю- щаяся беременность и самопроизвольные прерывания - у 25%. У 87,5% женщин в анамнезе имелись указания на пере- несенные ранее гинекологические заболевания, среди ко- торых наиболее часто встречались хронические воспали- тельные процессы придатков и матки. Более 1/2 (68,75%) пациенток страдали от явления масталгии во II фазу мен- струального цикла. Все изложенное является дополнительным доказатель- ством того, что ФКБ возникает чаще всего на неблагопри-ятном преморбидном фоне и лечение должно иметь ком- плексный характер. В настоящее время наиболее распространенным мето- дом исследования МЖ является рентгеновская маммогра- фия. Его точность высока при исследованиях МЖ с боль- шим количеством жировой клетчатки, т.е. на фоне воз- растной инволюции, и резко снижается при оценке рент- генологически «плотных» желез, т.е. у молодых женщин и на фоне диффузной дисгормональной мастопатии [11, 16]. При обследовании пациенток раннего репродуктивного возраста с диффузными процессами в МЖ на первое место выходит эхография как метод, не связанный с работой ис- точника ионизирующего излучения, позволяющий оце- нить структуру МЖ независимо от типа их строения и дающий возможность многократного динамического контроля. Учитывая возраст наших пациенток, метод рентгеновской маммографии в нашем исследовании не применялся. Эхографию проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Всем пациенткам проводилось измерение толщи- ны слоя железистой ткани в каждом секторе МЖ вдоль во- ображаемых радиарных линий, сходящихся к соску, в ме- сте, где его толщина наибольшая. Критерием исключения из исследования было наличие у женщин узловой формы ФКБ и склерозирующего адено- за, заболеваний почек, гиперфункции щитовидной желе- зы, а также прием оральных контрацептивов после меди- цинского прерывания беременности. Основными эхографическими симптомами диффузной мастопатии являются: утолщение слоя железистой ткани более 14 мм; фиброзные изменения (фиброз стенок про- токов, междольковых перегородок); изменения показате- лей эхоплотности железистой ткани, не соответствующие возрасту пациентки; наличие множественных кист; дук- тэктазия; изменения сосково-ареолярного комплекса (дук- тэктазия и фиброз стенок крупных протоков); несоответ- ствие типа строения молочной железы возрасту [11, 16]. Результаты При мастопатии с преобладанием железистого компо- нента выявлялся утолщенный железистый слой в виде сплошного пласта железистой ткани средней или снижен- ной эхогенности. При преобладании фиброзного компо- нента определялся умеренно утолщенный железистый слой с явлениями фиброзирования железистой ткани в ви- де диффузного повышения ее эхогенности и линейного фиброза, проявляющегося уплотнением стенок млечных протоков, междольковых перегородок и Куперовых связок. Мастопатии с преобладанием кистозного компонента ча- сто сочетались с явлениями фиброзирования железистой ткани и дуктэктазией. Как видно из представленных данных, при первой явке часть женщин уже имели ту или иную форму ФКБ (13 че- ловек). После прерывания беременности и при повторной явке на исследование проявления данного заболевания имели место в 100% случаев, с тем распределением по фор- мам, которое представлено в таблице. Как мы видим, лиди- рующие позиции как при 1-й, так и при 2-й явке занимают Клиническое наблюдение (32 пациентки) ФКБ, диффузная форма, % Явка 1-я 2-я 3-я • с преобладанием кистозного компонента 12,5 31,25 6,25 • с преобладанием фиброзного компонента 6,25 15,6 6,25 • с преобладанием железистого компонента 6,25 18,7 3,1 • смешанная форма 15,6 34,4 9,4 диффузная (с преобладанием кистозного компонента) и смешанная формы. Возникшие после искусственного прерывания беремен- ности изменения той или иной степени в молочной железе у 100% пациенток не являются открытием и еще раз под- тверждают четкую связь гормонального дисбаланса в орга- низме с развитием ФКБ. Для практикующих врачей это должно быть очередным до- казательством того, что после искусственного прерывания беременности надо предпринять все меры скорейшего вос- становления организма женщины после испытанного гор- монального стресса. При проведении этих мероприятий МЖ должна курироваться наравне с репродуктивной системой. По результатам полученного наблюдения мы хорошо ви- дим, как меняется клиническая картина (см. таблицу), что оправдывает назначение соответствующей терапии (в на- шем случае - препарата Мамоклам) в ближайшие сроки после искусственного прерывания беременности. Однако эта же картина говорит о том, что, по всей видимости, для ряда пациентов целесообразно повторение курса терапии для получения должного эффекта. В нашем исследовании этим женщинам было рекомендовано продолжить прием препарата Мамоклам в дозе 2 таблетки 3 раза в день в тече- ние 30 дней с повторной явкой по окончании курса. Паци- ентки, имевшие выраженную положительную динамику, были приглашены на осмотр через 6 мес. Выводы Таким образом, Мамоклам можно рекомендовать в каче- стве препарата выбора для профилактики развития ФКБ и ее комплексной терапии у женщин после проведения ис- кусственного прерывания беременности. Эффективность в сочетании с низкой частотой побочных реакций, доступ- ностью для пациенток и хорошей переносимостью позво- ляет рекомендовать его применение в широкой клиниче- ской практике. Необходимо помнить, что лечение больных с доброкачественными заболеваниями МЖ должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особен- ностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологи- ческих заболеваний, подключением при необходимости врачей смежных специальностей: маммологов, хирургов, онкологов.