Characteristics of the individual parameters of adaptive changes during treatment with hormonal contraception

Full Text

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - приоритет-ная задача современной медицины во всем мире [1]. Ре- продуктивное здоровье женщины - показатель качествен- ного и количественного воспроизводства населения. В на- стоящее время отмечается ранняя актуализация вопросов контрацепции. При этом современной контрацепцией охвачено не более 47-65% молодежных пар, причем гор- мональные контрацептивы применяют не более 16% [2]. Нарушения менструального цикла, дисменорея отме- чаются у 30-50% представительниц женского пола, из которых 1/3 приходится на молодых девушек с макси- мальным 3-летним стажем менструальных циклов. Предменструальный синдром (ПМС) также часто сопут- ствует женщинам репродуктивного периода, им стра- дают до 60-80% всех женщин. Применение комбиниро- ванной гормональной контрацепции (ГК) является ме- тодом выбора в лечении указанных расстройств в связи с высокой эффективностью и обратимостью метода, возможностью восстановления фертильности после от- мены препаратов. Контроль цикла - ключевой фактор, влияющий на приемлемость контрацепции, не менее важными являются соблюдение режима и удобство ис- пользования [3, 4]. Тем не менее некоторые специалисты считают, что жен- скому здоровью оральные контрацептивы ничего, кроме вреда, не принесут. При этом отмечается, что чем дольше женщина применяет контрацептивы, тем выше риск раз- вития злокачественной опухоли [5]. На основании изложенного целью исследования было изучение отдельных параметров биохимического про- филя, характеризующих наличие адаптационных изме- нений у пациенток, использующих гормональные конт- рацептивы. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 220 пациенток, обратившихся к гинекологу по вопросам использования ГК. Средний возраст пациенток составил 20,18±0,69 года. Все включенные в исследование пациентки были обсле- дованы с применением клинических и лабораторно-диаг- ностических методов: анамнестический, клинический, ультразвуковое исследование (органы малого таза, молоч- ные железы), биохимические анализы крови. Таблица 1. Характеристика жалоб у пациенток обследуемых групп Жалобы 1-я группа (n=60) 2-я группа (n=60) 3-я группа (n=50) 4-я группа (n=50) абс. p±m, % абс. p±m, % абс. p±m, % абс. p±m, % Обильные менструации 21 35,00±6,16 21 35,00±6,16 0 - 0 - Болезненные менструации 21 35,00±6,16 21 35,00±6,16 0 - 0 - Менструальный цикл более 38 дней 8 13,33±4,39 10 16,67±4,81 0 - 4 8,00±3,84 Симптомы ПМС 21 35,00±6,16 21 35,00±6,16 0 - 0 - Таблица 2. Показатели биохимического профиля крови на фоне приема пациентками средств ГК Параметры биохи- мического профи- ля крови 1-я группа, этинилэстрадиол + гестаген (n=60) 2-я группа, этинилэстрадиол + дезогестрел (n=60) до приема через 3 мес через 6 мес через 9 мес до приема через 3 мес через 6 мес через 9 мес Общий белок, г/л 74,0±2,7 74,0±2,7 73,0±2,5 75,0±2,8 74,0±2,7 67,0±2,2* 71,0±2,4 73,0±2,7 АЛТ, Ед/л 15,0±2,4 41,0±3,9*** 26,0±2,3** 13,0±1,9 13,0±2,0 39,0±5,2*** 19,0±1,9* 13,0±2,1 АСТ, Ед/л 14,0±2,4 37,0±3,6*** 17,0±2,1 17,0±2,3 13,0±2,8 31,0±4,3*** 19,0±2,9 13,0±2,0 Общий билирубин, мкмоль/л 7,2±1,8 27,0±3,6*** 11,0±2,3 8,2±1,9 6,8±1,6 21,0±4,0** 6,2±1,9 7,1±2,1 ГГТ, Ед/л 14,0±1,5 32,0±4,1*** 18,0±2,0 14,0±1,5 18,0±1,9 34,0±4,4** 22,0±2,0 21,0±2,0 ЩФ, Ед/л 60,0±8,0 40,0±5,0* 50,0±5,0 70,0±8,0 70,0±8,0 50,0±5,0* 60,0±8,0 60,0±8,0 Холестерин, ммоль/л 3,9±0,8 4,0±1,0 3,7±0,8 4,0±0,9 3,9±0,6 3,9±0,9 3,6±0,8 3,8±0,7 Здесь и далее в табл. 3 при сравнении с исходными показателями: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001. Анализ соматической и гинекологической патологии показал, что у 50 пациенток были заболевания желудочно- кишечного тракта (ЖКТ); у 120 - нарушения менструаль- ной функции. Соматически здоровы 50 пациенток. В зависимости от особенностей соматического и гине- кологического анамнеза пациентки были распределены нами на 4 группы. В 1 и 2-ю группы вошли пациентки с на- рушениями менструальной функции. Первая группа со- стояла из пациенток (n=60), принимавших комбиниро- ванные оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входили 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестагена. Во 2-ю группу вошли пациентки (n=60), которые исполь- зовали КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела. В 3-ю группу были включены здоро- вые пациентки (n=50), которым был назначен КОК, содер- жащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. В 4-ю группу мы включили пациенток (n=50) с заболева- ниями ЖКТ, которым был рекомендован вагинальный гормональный контрацептив (ВГК), содержащий 2,5 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела. У пациенток всех групп перед началом курса приема средств ГК были изучены отдельные параметры биохими- ческих исследований крови: • общий белок; • аланинаминотрансфераза (АЛТ); • аспарагинаминотрансфераза (АСТ); • билирубин общий; • ?-глутамилтрансфераза (ГГТ); • щелочная фосфатаза (ЩФ); • холестерин и индекс атерогенности. Анализ полученных в ходе исследования данных про- изведен на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Statistiсa 6.0. Из- учалось распределение признака в статистических сово- купностях, в случае нормального распределения приме- нялся критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение Анализ становления менструальной функции у пациен- ток 1-й группы показал, что средний возраст наступления менархе составил 13,1±0,06 года. Продолжительность мен- струального цикла - 36,34±0,35 дня, средняя длительность менструации - 7,20±0,64 дня. При оценке становления менструального цикла у пациенток 1-й группы было вы- явлено, что у 33,33±6,39% (19 человек) из них цикл устано- вился сразу, у 60,00±6,32% (37 человек) этот процесс про- должался до 12 мес. У 6,67±3,22% (4 человека) пациенток цикл до настоящего времени не установился, хотя прошло уже более полутора лет с начала менархе. Наличие ПМС имело место у 16,67±4,81% (10 человек) пациенток 1-й группы, дисменорея - у 70,00±5,92% (42 человека). Основными жалобами, предъявляемыми пациентками из 1-й группы, были меноррагия - 35,00±6,16% (21 чело- век); болевой синдром до и после менструации - 35,00±6,16% (21 человек) и длительность менструального цикла более 38 дней - 13,33±4,39% (8 человек); табл. 1. У пациенток 2-й группы средний возраст наступления менархе был 12,9±0,18 года с продолжительностью цик- ла 35,14±0,40 дня и длительностью менструации 7,22±0,56 дня. В этой группе цикл установился в течение 1 года у 91,67±3,57% (56 человек) пациенток; у 6,67±3,22% (4 человека) этот период продолжался порядка 18 мес. Преобладающими жалобами у пациенток во 2-й группе были меноррагия - 35,00±6,16% (21 человек), болевой син- дром до и после менструации - 35,00±6,16% (21 человек) и длительность менструального цикла более 38 дней - 16,67±4,81% (10 человек). ПМС был отмечен у 16,67±4,81% (10 человек). Средний возраст наступления менархе у пациенток 3-й группы составил 13,0±0,04 года. Продолжительность менструального цикла была 28,24±0,25 дня со средней дли- тельностью менструации 6,20±0,24 дня. У всех пациенток 3-й группы цикл установился в течение 3 мес (см. табл. 1). В 4-ю группу вошли пациентки, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ (гастрит, синдром раздраженного ки- шечника, гепатит). Средний возраст начала менархе до- стоверно не отличался от других групп сравнения, соста- вил 13,00±0,15 года. Средняя длительность менструации была 6,42±0,42 дня, а продолжительность цикла - 29,44±0,22 дня. У большинства (90,00±4,24%, 45 человек) пациенток 4-й группы цикл установился сразу, и лишь у 8,00±3,84% (4 человека) этот процесс занял более 12 мес (см. табл. 1). Результаты изучения биохимического профиля у паци- енток групп обследования представлены в табл. 2, 3. При сравнении показателей между группами обследования Таблица 3. Показатели биохимического профиля крови на фоне приема пациентками средств ГК Параметры биохими- ческого профиля крови 3-я группа, этинилэстрадиол + дроспиренон (n=50) 4-я группа, этинилэстрадиол + этоногестрел (n=50) до приема через 3 мес через 6 мес через 9 мес до приема через 3 мес через 6 мес через 9 мес Общий белок, г/л 78,0±3,5 70,0±2,5 74,0±3,0 75,0±3,0 70,0±3,1 74,0±2,8 72,0±3,3 74,0±3,0 АЛТ, Ед/л 12,0±2,2 44,0±4,3*** 26,0±2,7*** 14,0±2,2 18,0±2,3 15,0±2,2 18,0±1,7 12,0±2,0 АСТ, Ед/л 13,0±2,1 30,0±3,3*** 21,0±2,2* 14,0±2,2 17,0±2,1 20,0±2,2 11,0±1,5* 15,0±2,1 Общий билирубин, мкмоль/л 5,1±1,1 15,0±4,3* 9,2±2,7 4,9±2,2 15,0±3,3 16,0±4,1 15,0±1,7 12,8±2,0 ГГТ, Ед/л 15,0±2,1 28,0±3,6** 15,0±1,6 18,0±1,8 18,0±2,4 23,0±2,1 17,0±1,6 20,0±1,9 ЩФ, Ед/л 50,0±5,0 40,0±5,0 60,0±7,0 50,0±7,0 70,0±7,0 60,0±7,0 60,0±7,0 70,0±7,0 Холестерин, ммоль/л 3,7±0,8 3,6±0,7 3,7±0,7 3,5±0,8 4,1±0,9 4,3±1,0 3,9±0,9 4,0±0,8 кардинальных различий нами выявлено не было (р>0,05), что позволило считать их идентичными. Все пациентки принимали указанные средства ГК 9 мес, в течение которых мы ежеквартально проводили изучение этих же параметров биохимического исследования крови (см. табл. 2, 3). Как следует из данных табл. 2, у пациенток 1-й группы было отмечено достоверное снижение показателя общего белка крови после 3 мес приема ГК на 10,26±3,92% (р<0,05). В дальнейшем данные показатели не отличались от исход- ных значений. При оценке уровня показателей АЛТ и АСТ как маркеров повреждения гепатоцитов отмечено, что у пациенток 1-й группы после первых 3 мес приема КОК отмечалось увеличение содержания ферментов в крови выше перво- начальных данных (р<0,01). В течение 6-9 мес данные по- казатели нормализовались и не отличались от результатов, полученных до начала приема КОК. При использовании критерия ?2 также отмечены значимое увеличение АЛТ и АСТ у пациенток в первые 3 мес (р<0,001) с последующим снижением к 6 мес (р<0,05) и выравнивание показателя к 9 мес приема (р<0,01). Уровень общего билирубина у всех пациенток находил- ся в пределах референсных значений, однако оценка по- казателей с применением критерия ?2 показала значимое увеличение общего билирубина в первые 3 мес (р<0,01). При оценке уровня показателей АЛТ и АСТ у пациенток 2-й группы было выявлено, что после первых 3 мес приема КОК содержание ферментов в крови увеличивается (р<0,01), а затем в течение 6-9 мес показатели нормали- зуются и не отличаются от полученных до начала приема КОК. При использовании критерия ?2 была отмечена аналогичная тенденция (р<0,01). При использовании крите- рия ?2 определено значимое увеличение общего билиру- бина в первые 3 мес (р<0,01). У пациенток 3-й группы (см. табл. 3) содержание в крови АЛТ и АСТ было увеличено в течение первых 3 мес приема КОК (р<0,01), а затем в течение полугода показатели воз- вращались к исходным. При использовании других мето- дов, в частности критерия ?2, также отмечены значимое увеличение концентрации ферментов пациенток в первые 3 мес приема ГК (р<0,001) и последующее выравнивание показателя к 9 мес приема (р<0,01). Уровень общего билирубина у пациенток составил в среднем 5,1±1,1 мкмоль/л и статистически значимо не из- менялся при использовании ГК. При оценке показателей у пациенток 4-й группы от- мечено равномерное и не превышающее нормативы изме- нение АЛТ и АСТ (р<0,05). Уровень общего билирубина у пациенток находился в пре- делах референсных значений (до 15,1±3,3 мкмоль/л) и ста- тистически значимо не изменялся при использовании ГК. В целом при сравнении групп обследованных отмечено достоверно более равномерное и не превышающее нор- мативы изменение показателя АЛТ и АСТ у пациенток 4-й группы по сравнению с пациентками 1-й (р<0,05), 2-й (р<0,01) и 3-й групп (р<0,01). Изменение уровня ЩФ было незначительным во всех группах (р<0,05). В целом после 3 мес использования ГК было отмечено некоторое снижение показателя на 20-30%, особенно у пациенток 1 и 2-й групп. Уровень холестерина у всех пациенток был в пределах референсных значений и за 9 мес использования ГК прак- тически не изменился. Индекс атерогенности у обследованных также находил- ся в пределах референсных значений (3,0-3,5), составляя у пациенток 1-й группы 2,40±0,12; у пациенток 2 и 3-й групп - 2,90±0,11 и 2,60±0,12 соответственно, а у па- циенток 4-й группы - 2,70±0,10. Наблюдение за пациентками, использовавшими ГК, по- казало, что в течение 3 мес у них произошло регулярное восстановление менструального цикла, исчезли симптомы ПМС, дисменореи. Беременностей за указанный период наблюдения не наступило. Таким образом, полученные нами данные свидетель- ствуют о том, что общие тенденции изменения парамет- ров биохимического профиля характеризуются скачком показателей концентрации ряда ферментов, белков и ли- пидов через 3 мес перорального приема средств ГК с последующей нормализацией параметров к 6-9 мес прие- ма. Полученные нами данные свидетельствует о нецелесо- образности прерывания курса гормональных препаратов (так называемый «отдых-перерыв») с дальнейшим во- зобновлением приема, если женщина не планирует бере- менность. Прием КОК после перерыва будет приводить, по нашему мнению, к развитию адаптационных изменений заново. По данным ряда исследователей, при приеме разных ви- дов гормональных контрацептивов возможно изменение показателей печеночного профиля, однако оно не прини- мает критическое значение и лишний раз опровергает ра- нее существовавшие предположения, что возникновение некоторых опухолевых образований в печени провоциру- ется приемом гормональных контрацептивов, что также отмечено в ряде публикаций [6]. Тем не менее в некоторых источниках представляются данные о гепатотоксическом действии ГК, а при заболева- ниях ЖКТ изменение данных показателей может привести к ухудшению состояния, в связи с чем необходимо рацио- нально подходить к выбору контрацепции [7, 8]. Следовательно, на основании полученных нами данных использование ВГК не приводит к статистически значи- мым изменениям ряда биохимических параметров, кото- рые изменяются в первые 3 мес приема КОК. Поэтому ис- пользование ВГК является рациональным при наличии у пациенток заболеваний ЖКТ. Приемлемость любого контрацептива определяется ча- стотой побочных реакций при его применении. В ходе российского исследовательского проекта 78,5% женщин отметили положительное влияние ВГК на сексуальную жизнь. Важным является отсутствие отрицательного влия- ния ВГК на микробиоциноз влагалища [9]. Современные гормональные контрацептивы являются наиболее эффективными и безопасными препаратами для предупреждения нежелательной беременности. В послед- ние годы усовершенствованию средств ГК уделяется боль- шое внимание, что связано не только с их эффектив- ностью и безопасностью, но и с терапевтическими и про- филактическими эффектами в отношении многих гинеко- логических заболеваний (ПМС, дисменорея, менометрор- рагия, эндометриоз, синдром поликистозных яичников, мастопатия и др.) [10]. Выводы 1. При приеме КОК в первые 3 мес в организме пациенток происходят адаптационные изменения, отражением ко- торых являются статистически значимые колебания ря- да параметров биохимического профиля (общий белок крови, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ). 2. Использование ВГК не приводит к статистически значи- мым изменениям ряда биохимических параметров кро- ви, которые изменяются в первые 3 мес приема КОК. Поэтому использование ВГК является рациональным при наличии у пациенток заболеваний ЖКТ. 3. Наблюдение за пациентками, использовавшими ГК, по- казало, что в течение 3 мес у них произошло регулярное восстановление менструального цикла, исчезли симпто- мы ПМС, дисменореи. 4. У пациенток, имевших в анамнезе патологию ЖКТ и ис- пользовавших ВГК, обострения данных заболеваний вы- явлено не было.

About the authors

T. Yu Pestrikova

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: typ50@rambler.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

V. A Prud

Sahalin State Clinical Hospital

Email: prudveronika@mail.ru
693004, Russian Federation, Yuzhno-Sakhalinsk, pr-t Mira, d. 430

References

Supplementary files