Optimization of medical treatment for patients with acute bacterial rhinosinusitis

Full Text

Острый бактериальный риносинусит (ОБР) остается в настоящее время актуальной и далеко не решенной проблемой. Это обусловлено широкой распространенностью и увеличением заболеваемости, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, растущей резистентностью возбудителей и многими другими факторами [1, 2]. Чаще всего ОБР является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Но поскольку ОРВИ болеет гораздо большее число людей, чем синуситом, можно сделать вывод о том, что не у всех заболевших развивается данное осложнение (по данным статистики лишь у 0,5-2%), что во многом обусловлено состоянием неспецифической резистентности макроорганизма к инфекции. Другими факторами риска развития ОБР являются серьезные экологические проблемы, которые в большей степени затрагивают жителей мегаполисов, нерациональное применение антибиотиков - часто самолечение, аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта и др. [3, 4]. Среди возбудителей ОБР лидирующие позиции продолжают занимать Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae - основные бактериальные возбудители дыхательных путей. Реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus аureus и атипичные возбудители [1, 5-7]. Учитывая бактериальную природу заболевания, ведущее место в комплексе лечебных мероприятий таких пациентов занимает антибиотикотерапия. Однако выбор антибиотика и пути его введения и до настоящего времени представляют сложную задачу, несмотря на значительный арсенал, которыми располагает современная медицина. Основными принципами, лежащими в основе показаний и выбора антибиотиков для лечения пациентов с ОБР, являются: определение активности воспаления, степени тяжести болезни, этиологически значимых бактериальных возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам, учет побочных эффектов препаратов, возраста пациента и его аллергологический анамнез. Учитывая сложности этиологической диагностики ОБР в ежедневной практике оториноларинголога, в большинстве случаев антибактериальная терапия назначается эмпирически - на основании предполагаемой структуры возбудителей и региональных данных об уровне антибиотикорезистентности. Большой научный интерес представляет рост распространенности резистентных штаммов основных возбудителей ОБР. Так, рост резистентности S. pneumoniae к разным классам антибиотиков отмечается во многих странах мира, при этом данные устойчивости значительно варьируются. В исследовании PROTEKT устойчивость S. pneumoniae к пенициллину составила в среднем 36,2% с колебаниями от 3,9% в Нидерландах до 81% в Южной Корее. Чувствительность S. pneumoniae к цефалоспоринам II-III поколения в целом не отличалась от таковой пенициллина. Высокую активность в отношении S. pneumoniae in vitro сохраняли амоксициллин и его комбинации с клавулановой кислотой [8]. По данным исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-2, проводимых в России, уровень резистентности S. pneumoniae к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату в среднем оказался на низком уровне - 0,1 и 0% соответственно (1999-2003 гг.), и на уровне 0,3% для обоих антибактериальных препаратов (2004-2005 гг.) [9, 10]. Параллельно отмечается рост резистентности пневмококков к макролидным антибиотикам. По данным того же исследования PROTEKT в целом устойчивость пневмококков к ним составляет около 30% с колебаниями от менее 5% в скандинавских странах до высоких цифр (более 60%) на юге Европы и Азии. При этом резистентность пневмококков к макролидным антибиотикам в большинстве стран оказалась выше, чем к пенициллину. Основным механизмом резистентности H. influenzae к b-лактамным антибиотикам является продукция b- лактамаз, чем и обусловлена высокая активность амоксициллина/клавуланата в отношении данного микроорганизма. По данным исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-2 резистентность H. influenzae к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату в России сохраняется на низком уровне - 0% (1999-2000 гг.) и 0,8% (2004-2005 гг.) [9, 10]. Эффективность антибактериальной терапии в значительной степени определяет исход ОБР. В амбулаторных условиях ОБР выбор стартового препарата осуществляется эмпирически с учетом вероятной или ранее установленной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данному антибиотику. При отсутствии положительной динамики заболевания в течение 2 сут рекомендуется решить вопрос о смене антибиотика. В качестве антибиотиков первого выбора при ОБР рекомендуется применение аминопенициллинов [11, 12]. Препаратом выбора в данном случае является амоксициллин, рекомендованный для применения в амбулаторных условиях при неосложненном течении ОБР [8, 9, 12]. При отсутствии эффекта в течение первых 2-3 сут или в случаях предшествующей в течение последних 3 мес антибиотикотерапии альтернативными стартовыми антибиотиками являются пероральные цефалоспорины II-III поколений. В остальных случаях выбор антибиотика проводится между «защищенными» аминопенициллинами, макролидами, фторхинолонами. Неадекватная антибиотикотерапия (неправильный подбор лекарственного средства, преждевременное прекращение приема в результате побочных явлений и др.) может способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий и снижению эффективности антибиотикотерапии. Вторым направлением повышения эффективности лечения больных ОБР является использование комплексной терапии, направленной на разные патогенетические звенья заболевания. С этой целью широко используются топические деконгестанты, назальный душ солевыми растворами. В литературе имеется достаточное число публикаций о комбинации антибиотика и мукоактивного средства, антибиотика и интраназального глюкокортикостероида. Интересным с точки зрения улучшения отдаленных результатов лечения является сочетание антибиотикотерапии и иммуномодуляции. Не все исследования имеют хорошую доказательную базу, вследствие чего это направление терапии нуждается в дальнейшем изучении. Наиболее часто в качестве иммуномодилятора в оториноларингологии используются бактериальные лизаты, поскольку эти препараты являются относительно безопасными и в то же время эффективными методами иммунотерапии детей и взрослых с заболеваниями дыхательной системы [13]. В целом механизм действия иммуномодуляторов микробного происхождения заключается в усилении функциональной активности фагоцитов и увеличении внутриклеточного киллинга поглощенных бактерий. Помимо этого, при их применении возрастает продукция провоспалительных цитокинов, необходимых для инициации гуморального и клеточного иммунитета. В результате увеличивается продукция антител, активируется образование антигенспецифических Т-хелперов и Т-киллеров [14]. Однако каждый иммуномодулятор отличается особенностями иммунотропного действия, что связано с множеством факторов, одним из которых является антигенный состав лизата. Так, один из наиболее популярных бактериальных лизатов Бронхо-мунал® содержит 21 штамм 8 инактивированных патогенных бактерий - наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей: S. pneumoniae; S. pyogenes; Streptococcus viridans; H. influenzae; Klebsiella pneumoniae; Klebsiella ozaenae; M. catarrhalis. Эффективность и безопасность препарата как адъюванта к базисной терапии и профилактического средства подтверждена в большом числе международных исследований на протяжении более 20 лет, в которых доказано его положительное влияние на снижение количества курсов антибиотикотерапии и заболеваемости респираторными инфекциями [15]. Однако многие аспекты его действия к настоящему времени изучены не до конца. В частности, определенные опасения среди клиницистов вызывает совместное применение бактериального лизата с антибиотиком в случае острого заболевания, протекающего с высокой температурой, в связи с наличием значительной антигенной нагрузки на организм. Чаще отдается предпочтение профилактическим курсам лечения, но и в этом случае четкого обоснования его эффективности у оториноларингологических больных в доступной литературе не найдено. Учитывая изложенные положения, проведено исследование, целью которого явилась оптимизация лечения больных ОБР. Материал и методы исследования Под наблюдением находились 82 пациента (женщин - 48, мужчин - 34) в возрасте от 19 до 58 лет (средний возраст 35,6±7,6 года) с диагнозом ОБР, подтвержденным клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования. Все пациенты имели указания на проведение предшествующей настоящему лечению антибиотикотерапии в течение 7-10 дней до начала исследования, которая по тем или иным причинам была прекращена или оказалась неэффективной. В исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции на b-лактамные антибиотики, а также нуждающиеся в одновременном назначении других системных антимикробных препаратов, с тяжелым течением заболевания и/или другими факторами, определяющими целесообразность парентерального введения антимикробных препаратов и госпитализации по любому поводу в предшествующие 14 дней. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинических симптомов и данных рентгенографии. Учитывая анамнестические данные, для продолжения антибиотикотерапии были определены аминозащищенные пенициллины. В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы на 2 группы (табл. 1). В основной группе (ОГ) схема лечения предусматривала назначение базисной терапии - амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) в дозировке 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней в комбинации с топическими деконгестантами, по окончании которой проводилась профилактическая терапия препаратом Бронхо-мунал® по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10 дней, затем после 20-дневного перерыва последовательно проводились еще 2 курса лечения. В группе сравнения (ГС) проводилась только базисная терапия - амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) в дозировке 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней в комбинации с топическими деконгестантами. Метод пункции верхнечелюстных пазух в настоящем исследовании не использовался. Длительность наблюдения составила 1 год. Ближайший результат лечения - эффективность базисной терапии - оценивался на 3, 5 и 7-е сутки и определялся по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов ОБР по 3-балльной системе до и после лечения. Выделяли следующие параметры оценки: Отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных признаков ОБР после лечения. Улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных признаков ОБР после лечения. Выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов ОБР после лечения. Отдаленный результат лечения - эффективность профилактической терапии - оценивался через 3, 6 и 12 мес после окончания базисной терапии и выражался количеством случаев рецидивов заболевания. Результаты исследования и их обсуждение Согласно полученным результатам, в ОГ выраженность субъективных ощущений ОБР, а также объективные симптомы, представленные в баллах, достоверно уменьшались к 3-м суткам терапии, положительная динамика клинических проявлений прогрессировала к 5-м суткам и стабильно сохранялась к 7-му дню лечения (табл. 2, 3). У пациентов ГС динамика клинических данных была аналогичной, что позволило достичь сравнимой итоговой эффективности лечения в обеих группах (р>0,05). Суммарная оценка эффективности лечения исследуемых пациентов представленана рисунке. При анализе переносимости базисной терапии в обеих группах у 1 больного отмечено развитие крапивницы, которая явилась причиной отмены препарата, у 4 пациентов - диспептические расстройства (диарея), которые в 1/2 (3 пациента) случаев потребовали отмены терапии. Суммарно количество побочных эффектов составило 6%, что согласуется с имеющимися литературными данными. Приверженность базисной терапии (комплаенс) составила 95%. Эффективность препарата Бронхо-мунал® как средства профилактической терапии, направленной на предотвращение рецидивов синусита, представлена в табл. 4. Отмечено, что в период до 6 мес количество случаев рецидива заболевания между группами достоверно не различалось. В то же время в период с 6 по 12 мес наблюдения количество рецидивов синусита в ГС существенно возросло. В целом к концу года наблюдения рецидивы заболевания отмечены в 5 раз чаще в ГС по сравнению с ОГ. При анализе переносимости профилактической терапии в обеих группах побочных явлений отмечено не было. Суммарно количество побочных эффектов составило 6%, что согласуется с имеющимися литературными данными. Приверженность профилактической терапии (комплаенс) составила 97%. Выводы ОБР является актуальной проблемой оториноларингологии, поскольку даже при адекватной антибиотикотерапии количество рецидивов заболевания достигает 13,6%. К основным преимуществам амоксициллина/клавуланата при лечении больных ОБР следует отнести оптимальный спектр действия, малое количество побочных явлений, удобный режим приема, способствующий достижению высокого комплаенса. Комплексная последовательная терапия амоксициллином/клавуланатом (Амоксиклав®) и препаратом Бронхо-мунал® позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания в 5 раз по сравнению с проведением только антибиотикотерапии.

About the authors

M. A Edzhe

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ayam75@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. Iu Ovchinnikov

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lorent1@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

E. M Khon

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: khonlena@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files