Genital prolapse and urinary incontinence: therapy options

Full Text

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни. Это положительное событие требует переосмысления подхода к ведению пациенток старшего возраста. В перименопаузальном возрасте женщи- ны достигают пика своей профессиональной деятельности, активны в своей трудовой и социальной позиции. Появляю- щиеся в этом возрастном периоде изменения внешности, приливы, потливость, сексуальные расстройства, пролапс ге- ниталий и недержание мочи коренным образом сказывают- ся на самооценке женщин, влияют на качество жизни и, та- ким образом, могут воздействовать на трудовой, социальный и семейный статус пациенток. Эти изменения, особенно пролапс гениталий и недержание мочи, сопровождаются серьезными психоэмоциональными расстройствами, соци- альной дезадаптацией. В этой связи урогенитальные рас- стройства можно отнести не только к проблемам здоровья, но и большой социальной проблеме общества. По данным международной статистики, недержание мо- чи встречается у 30-70% женского населения, увеличива- ясь с возрастом женщин [1-7]. Проблема недержания мочи требует и больших экономических затрат. Так, например, в такой стране, как США, ежегодно на решение проблемы недержания мочи тратится более 26 млрд дол. [8]. Международное общество по вопросам изучения удер- жания мочи (1974 г.) определило недержание мочи как условие, при котором непроизвольная потеря мочи яв- ляется социальной и гигиенической проблемой и под- тверждается объективно. Женщины, страдающие различными нарушениями со стороны мочеиспускания, редко обращаются к специали- стам, из-за того что стесняются, и многие из них считают, что данное явление вполне закономерно. Практически каждая женщина когда-либо отмечает симптомы недержа- ния мочи. Одновременно с этим некоторые скептически относятся к возможности лечения у специалиста, так как не верят в эффективность лечения данной патологии [9]. Проблема Существует множество различных классификаций дан- ной патологии. В гинекологической практике приходится сталкиваться в основном со стрессовым и императивным типами недержания мочи, а также их сочетанием. Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выде- ление мочи при повышении внутрипузырного давления над внутриуретральным, но при отсутствии детрузорной активности [8]. По оценкам отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости стрессового недержа- ния мочи у женщин составляет от 5 до 78%. До 20% таких больных встречаются на урологических и до 30% - на ги- некологических приемах [8]. Причиной недержания мочи при напряжении является нарушение функции сфинктерного аппарата мочевого пу- зыря и уретры, возникающее при изменении нормальных уретровезикальных взаимоотношений [7, 8]. Гиперактивный мочевой пузырь - клинический син- дром, определяющий ургентное мочеиспускание (в соче- тании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения) [10]. Ургентное (императивное) недержание мочи - непро- извольное выделение мочи при сильном позыве к мочеис- пусканию. Частота ургентного недержания мочи в общей популяции составляет 30-50% [11]. Императивное мочеис- пускание по силе своего поведенческого влияния оказыва- ет более сильное психологическое воздействие, нежели стрессовое [8]. Физиологические механизмы Процесс удержания мочи в основном зависит от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно свя- зана со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково- копчиковыми мышцами и мышцами-леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена. Состояние кровоснабжения и трофики мышц- детрузоров, тазового дна, а также коллагеновых волокон в определенной степени зависит от уровня эстрогенов [11]. Для адекватного повышения внутриуретрального давле- ния при повышении внутрибрюшного давления необхо- димы полноценное состояние уротелия, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани урет- ры, сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценная васкуляризация уретры. Во всех ука- занных структурах расположены рецепторы к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, и условия эстрогенного дефи- цита обусловливают быстрое развитие урогенитальной ат- рофии. После наступления менопаузы низкий уровень эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимиче- ским, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте [11, 12]. Ключевую роль в образовании коллагеновых волокон осуществляют основные клетки дермального слоя - фиб- робласты. Помимо коллагена фибробласты участвуют в синтезе фибриллярных (эластин, фибронектин) и струк- турных (гликопротеины, протеогликаны) белковых ком- понентов межклеточного матрикса, а также ферментов, участвующих в катаболических реакциях [13]. Деградация коллагеновых волокон внеклеточного матрикса осуществ- ляется матричными металлопротеиназами. С возрастом изменяются количество, морфологические особенности, пролиферативный и функциональный потенциал фибро- бластов [14]. В удержании мочи играет роль взаимодействие несколь- ких механизмов: сопротивление замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря, стабильность уретральной ана- томической поддержки, адекватная иннервация всех пере- численных компонентов, нормальное кровоснабжение тканей, нормальное состояние межклеточного вещества [15, 16]. Так как многие структуры урогенитального тракта содержат рецепторы к эстрогенам, процессы пролифера- ции и ангиогенеза также в определенной степени контро- лируются эстрогенами. Таким образом, процессы удержа- ния мочи являются эстрогензависимыми [7]. Лечение Традиционно основным методом лечения недержания мочи при напряжении является хирургический. В то же время оперативное лечение показано не всем пациенткам, кроме того, хирургические методики в ряде случаев сопря- жены с побочными явлениями и осложнениями, такими как обструкция нижних мочевых путей, нарушения и дис- комфорт при сексуальных общениях, довольно частые ре- цидивы пролапса и недержания мочи [1, 2, 17]. Это побуж- дает к поиску и внедрению новых консервативных и мало- инвазивных методов лечения. Одним из наиболее простых методов является поведен- ческая терапия, которая подразумевает снижение массы тела, изменение образа жизни, нормализацию стула, лече- ние легочных заболеваний. Однако данный подход являет- ся симптоматичным, не влияет на этиопатогенез и являет- ся недостаточно эффективным. Существуют различные методики лечебной физкульту- ры, наиболее признанной является методика, разработан- ная А.Кегелем [18]. Ряд исследователей показали некоторое увеличение риска стрессового недержания мочи у пациен- ток при занятиях упражнениями [3, 19]. Это связано с тем, что часть женщин не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна и обычно сокращают прямую мышцу живота, а также ягодичные и бедренные, еще больше при этом повышая внутрибрюшное давление. В настоящее вре- мя для тренировки мышц тазового дна используются со- временные компьютерные установки, которые перераба- тывают импульсы от влагалищных датчиков и отобра- жаются графически, таким образом обеспечивая обрат- ную связь. Эффективность такой методики в виде моноте- рапии составляет 53%, а совместно с гимнастическими упражнениями - 82% [20]. Миостимуляция соответствую-щих мышц для лечения инконтиненции имеет такой же механизм действия, что и гимнастика, и эффективность данной методики не превосходит упражнения [2-4]. Распространение получили и специальные устройства - пессарии, влагалищные конусы, уретральные обтураторы. Особо широко используются пессарии. После введения пессария восстанавливается нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры, а также создается дополнительная опора для органов малого таза, что, в свою очередь, способствует удержанию мочи. Медикаментозная терапия до сих пор вызывает много дискуссий. Если ургентное и смешанное недержание мочи не вызывает сомнений в плане медикаментозной терапии, то по поводу стрессовой формы вопрос неоднозначен. Ле- карственные средства, применяемые с целью лечения ги- перактивного мочевого пузыря, относят к разным фарма- котерапевтическим группам и различают по механизму действия [10]. Препараты антихолинергического действия являются первой линией лечения. М-холиноблокаторы, подавляя М-холинорецепторы, снижают сократительную функцию мочевого пузыря (в детрузоре имеются два вида мускари- новых рецепторов, М2 и М3) [7, 8]. К настоящему времени выделяют пять видов мускариновых рецепторов, которые имеются в головном мозге (кора, гипоталамус), сердце, гладкой мускулатуре, базальных отделах переднего мозга и т.д., с чем и связано появление побочных эффектов при применении препаратов данной группы: сухость глаз, ко- жи, расстройства со стороны желудочно-кишечного трак- та, нарушение зрения, со стороны центральной нервной системы - головокружение, головная боль, возбудимость, сонливость. Поскольку одним из основных звеньев в патогенезе раз- вития урогенитальных проблем является развитие эстро- ген-дефицитного состояния, логичным представляется с целью их коррекции назначение менопаузальной гормо- нотерапии [10, 11, 15, 16]. При наличии лишь сенсорных проявлений атрофиче- ского цистоуретрита и вагинита, т.е. при легкой степени проявлений, показано в основном применение локальной терапии [12]. У пациенток с легкой и средней степенью тя- жести урогенитальных расстройств с целью коррекции как местных, так и системных проявлений гипоэстроге- нии применяют системную терапию. Лазерные технологии В настоящее время в практической медицине активно применяют лазерные технологии. Активное использование различных типов лазерных систем в гинекологической практике началось с конца 1980-х годов. Хирургическое применение СО2-лазера в практике гинеколога давно стало нормой. В качестве альтернативной технологии успешно применяют различные типы диодных и оптоволоконных ла- зерных систем. Технологии применения данных типов лазе- ров для оперативных вмешательств отработаны на практике и описаны в большом количестве научных источников. В настоящее время появились новые виды лазерных тех- нологий и, соответственно, новые типы лазерных проце- дур. Широкое распространение получили лазерные техно- логии лечения недержания мочи, интимного омоложения и лечения атрофии слизистой. Для данного вида процедур используются Er:YAG- и СО2-лазеры. Технологии очень отличаются друг от друга по своей эффективности и безопасности. В то же время исследова- ние рекламных материалов, представленных компания- ми, не позволяет разобраться в отличиях и определить це- лесообразность покупки того или иного вида лазерного оборудования. Технологии IncontiLase и IntimaLase реализуются только при передаче лазерной энергии на ткани стенки влагали-ща сверхдлинным пакетным импульсом (длительность пакетного импульса составляет 2,1 с). Подобный способ формирования импульса и передачи энергии защищен мировым патентом (технология SMOOTH). Лазерное из- лучение с длиной волны 2940 нм, генерируемое Er:YAG- лазером, поглощается в тканях только молекулами воды. Иные биологические ткани излучение данной длины вол- ны не поглощают. Лазерная энергия, передаваемая моле- кулам воды маленькими дозами через определенную пау- зу, приводит к повышению температуры воды и нагреву тканей. За время паузы тепло, образовавшееся в поверх- ностном слое тканей, передается нижележащим слоям за счет диффузии тепла. Следующий импульс приходит на уже остывшие ткани. Таким образом, этапный последова- тельный нагрев поверхностных слоев слизистой обес- печивает плавный прогрев стенки на глубину до 10 мм. Энергия каждого отдельного импульса очень мала и со- ставляет 0,6-0,8 Дж/см2. Такая плотность энергии длины волны 2940 нм является субабляционной, разрушение тканей невозможно. Действующим медицинским факто- ром является тепло, медленно распространяющееся по тканям стенки влагалища. Технология пакетного импульса SMOOTH позволяет до- стичь этапной передачи лазерной энергии на ткани и до- биться управляемого нагрева стенки влагалища до темпе- ратуры 60-63°C без повреждения слизистой оболочки. По- добный плавный нагрев обеспечивает прямое воздействие на коллаген и запускает механизм неоколлагеногенеза. Отсутствие повреждений гарантируется специальным подбором длительности импульсов и пауз между ними, а так- же низким уровнем плотности энергии. Плотность энергии в процедурах IncontiLase и IntimaLase - 0,6-0,8 Дж/см2. Такой способ передачи энергии обеспечивает только коагуляционное воздействие на стенку влагалища, разру- шение слизистой отсутствует. В результате лазерного воздействия укорачиваются меж- молекулярные поперечные связи тройной спирали колла- гена, что приводит к мгновенному сокращению волокон на 2/3 их длины по сравнению с состоянием до процеду- ры. Нагревание коллагена вызывает его мгновенное сокра- щение, волокна становятся короче и толще и, следователь- но, обработанная ткань сокращается и сжимается. Помимо мгновенной реакции сокращения коллагена в ткани запус- каются процессы реконструкции коллагеновых волокон и неоколлагеногенеза. В результате этих процессов обрабо- танная ткань обогащается новым, молодым коллагеном, становится упругой и эластичной. В результате применения технологий IncontiLase и Inti- maLase обработанные лазером ткани обогащаются новым коллагеном, подтягиваются и становятся более эластичны- ми. Сокращение тканей обеспечивает улучшенную под- держку мочеиспускательного канала, уменьшает гипермо- бильность уретры, таким образом устраняя симптомы не- держания мочи. Происходит увеличение плотности и эла- стичности стенки влагалища, уменьшается объем влагали- ща, восстанавливается опорная функция фасций тазового дна, связочного аппарата, возрастают сила и длительность сокращений мышц тазового дна. Тепловое воздействие обеспечивает восстановление нейрогуморальной регуля- ции слизистой влагалища, способствует образованию но- вых сосудов, что приводит к устранению симптомов атро- фии слизистой. Таким образом, новая методика консервативного лече- ния недержания мочи - IncontiLase, основанная на ис- пользовании энергии Er:YAG-лазера в неабляционном ре- жиме, представляет определенный интерес. Целью неабля- тивной лазерной процедуры является достижение селек- тивной денатурации коллагена. Ускорение неоколлагено- генеза приводит к подтяжке тканей и повышению их эла- стичности. Обработанная зона постепенно сокращается, улучшая поддержку мочевого пузыря и уретры. Лазерная энергия распределяется по коротким импульсам с точно контролируемым повышением температуры, что исключа- ет возникновение некроза. За последние годы накоплены экспериментально-кли- нические данные об эффективности и безопасности ис- пользования неаблятивного Er:YAG-лазера (Словения) в лечении стрессового недержания мочи и так называемого синдрома «широкого влагалища», который обусловлен снижением тонуса мышц тазового дна. По данным I.Fisto- nic и соавт., перинеометрия увеличилась на 5,1 мм рт. ст. через 6 мес после лечения. Также отмечалось уменьшение угла на 20° при проведении Q-tip-теста с пробой Вальсаль- вы. Одновременно уменьшились проявления недержания мочи и улучшилось качество жизни [21]. Через 3 мес после 2 лазерных воздействий все пациентки отметили улучше- ние упругости влагалища, 95,2% отметили усиление сексу- ального удовлетворения (J.Gaviria и соавт.) [22]. Результаты исследования Urska Bizjak Ogrinc и соавт. продемонстри- ровали уменьшение степени пролапса, а объем остаточ- ной мочи снизился на 12 мл [23]. Интересные данные получены А.А.Безменко и соавт., ко- торые в течение 5 мес наблюдения выявили увеличение количества и активности фибробластов, повышение плот- ности соединительной ткани, появление участков нео- ангиогенеза [24]. Таким образом, появляющиеся новые технологии от- крывают новые возможности в лечении недержания мочи. Особый интерес представляют обнадеживающие результа- ты в лечении не только ургентного, но и стрессового не- держания мочи.

About the authors

Yu. E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files