Efficiency of assisted reproductive technology in patients with infectious, inflammatory and dysplastic cervical disease

Full Text

Введение В настоящее время в России ежегодно проводится око- ло 60 тыс. циклов вспомогательных репродуктивных тех- нологий (ВРТ). Беременность при этом наступает в сред- нем после проведения 2-3 протоколов ВРТ: с первой по- пытки - у 30-35%, со второй - у 40-45%, с третьей - у 70%, более чем с третьей - у 20%. Эффективность ВРТ зависит от множества факторов. Каждый из них самостоятельно значим, а в совокупности все они являются достаточно серьезной причиной репро- дуктивных потерь на этапе ВРТ. Насколько значимо состояние шейки матки (ШМ), яв- ляются ли интактная ШМ и адекватный цервико-вагиналь- ный пейзаж резервом успеха протоколов ВРТ, однозначно ответить достаточно сложно. К тому же на сегодняшний день нет четких критериев допуска в программы ВРТ жен- щин с заболеваниями ШМ, а кольпоскопия вообще не яв- ляется необходимым обследованием. Однако любая патология ШМ, связанная с хроническими воспалительными изменениями, персистенцией вирусов, в частности вируса папилломы человека (ВПЧ), условно-па- тогенных бактерий, может стать причиной изменения ко- личества и качества цервикальной слизи, ее рH, образова- ния антиспермальных антител и в конечном итоге - фор- мирования цервикального бесплодия. Понятно, что при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозои- да) и внутриматочной инсеминации успешно минуются так называемый цервикальный барьер и иммунологиче- ский фактор бесплодия, но, по данным некоторых исследо- вателей, процент удач ВРТ снижается при обнаружении ан- тиспермальных антител в цервикальной слизи [1]. Все изложенное свидетельствует об актуальности и практической ценности научно-исследовательской рабо- ты, направленной на изучение влияния цервикального фактора на результативность программ ВРТ и оптимиза- цию ведения женщин с патологией ШМ, инфекционно- воспалительными, ВПЧ-ассоциированными и диспласти- ческими заболеваниями ШМ перед протоколами ВРТ. Всем пациенткам непосредственно перед ВРТ помимо стандартного обследования в обязательном порядке про- водились цитологический скрининг, кольпоскопический скрининг - проведение простой и расширенной кольпо- скопии с целью исключения инвазивной цервикальной патологии, оценки интенсивности воспалительного про- цесса и морфофункциональных особенностей исследуе- мой ткани, оценка биоты нижнего отдела генитального тракта («Фемофлор» и ПЦР-анализ на абсолютные патоге- ны) и ВПЧ - тестирование, типирование, определение ви- русной нагрузки - ПЦР в реальном времени. По результатам обследования были сформированы груп- пы наблюдения. Контрольная - в нее включены пациентки без патологии ШМ и инфекционно-воспалительных забо- леваний генитального тракта, что подтверждено цитологи- чески, кольпоскопически и лабораторно. Две группы - сравнения: группа А - пациентки с инфекционно-воспали- тельными заболеваниями ШМ, но не инфицированные ВПЧ, что подтверждено лабораторно; группа B - пациент- ки с патологией ШМ, инфекционно-воспалительными за- болеваниями и ВПЧ-позитивных. Следует отметить, что выделение ВПЧ-позитивной и ВПЧ-негативной групп внутри группы сравнения оправ- данно: среди всех пациенток, участвовавших в исследова- нии, выявлен высокий уровень контаминации ВПЧ (24%). Роль ВПЧ в развитии субклинических форм поражения ШМ, дисплазии, рака ШМ давно доказана и не вызывает со- мнений [2, 3]. Также имеются сообщения о возможности персистенции ВПЧ в полости матки и его прямой и/или опосредованной роли в изменении эндометрия, невына- шивании беременности, а значит, и его возможном влия- нии на исход ВРТ [4]. Поэтому немаловажным является не только необходи- мость, обоснованность выбора лечения пациенток с ВПЧ и ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ в целом, но и тактика ведения таких женщин перед протоколами ВРТ. В группах А и В проводилось лечение диагностирован- ной патологии ШМ, дисбиоза влагалища, инфекций, пере- даваемых половым путем (ИППП), ВПЧ. Части пациенток из этих двух групп проводилось хирур- гическое лечение ВПЧ-ассоциированных, инфекционно- воспалительных и диспластических изменений на ШМ (радиохирургия или лазерная хирургия). Во всех группах - контрольной и двух группах сравне- ния - оценивался результат последующих программ ВРТ. Положительным результатом считаются визуализация плодного яйца в полости матки и положительные значе- ния хорионического гонадотропина человека через 3 нед после переноса эмбрионов; биохимическая беременность считалась отрицательным результатом. Статистическая обработка результатов исследования проведена в стандартном приложении Microsoft Office Ex- cel. Основные статистические показатели вычислены при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0. Ис- пользован метод описательной статистики с определени- ем среднего арифметического, среднего квадратического отклонения, средней ошибки, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Проверка гипотез о равен- стве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия согласия ?2. Для выявления данных (переменных), максимально влияющих на результат ВРТ, проводилась процедура пошагового дискриминантного анализа. В качестве группирующей (результирующей) пе- ременной использовалась качественная переменная - ре- зультат ВРТ (0 - отсутствие беременности, 1 - наступление беременности). В качестве дискриминантных перемен- ных, способных оказать влияние на результат лечения, ис- пользовались следующие переменные: возраст, вид прото- кола ВРТ, фактор бесплодия, первичность бесплодия. Так- же в состав переменных была включена качественная пе- ременная группа (0 - нет ВПЧ, 1 - есть ВПЧ). В дискрими- нантной функции первым значимым признаком стал воз- раст, а вторым - группа по наличию/отсутствию лечения, и в дальнейшем для улучшения прогноза использовалось расслоение выборки (деление) по этому значимому при- знаку [5, 6], т.е. дискриминантная функция строилась для каждой группы отдельно. Материалы и методы В исследование включены 184 протокола ВРТ, выпол- ненных 159 пациенткам. Так как не обнаружено статистически значимой зависи- мости (р=0,1) положительного результата ЭКО (беремен- ности) от номера протокола свежим эмбрионом (первич- ный, повторный) и повторные протоколы однородно рас- пределены между всеми группами (р>0,5), то в данном исследовании принято решение рассматривать пациенток, проходящих повторный протокол ЭКО свежим эмбрио- ном, как независимых. (При каждом распределении на подгруппы будет проводиться проверка гипотезы о неза- висимости распределения от номера протокола.) Всем пациенткам был выполнен комплекс клинико-ла- бораторных и инструментальных обследований, позво- ливший выявить заболевания ШМ той или иной этиологии и оценить результативность программ ВРТ у пациенток с инфекционно-воспалительными, диспластическими, ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ и без заболе- ваний ШМ. А также спрогнозировать эффективность про- токолов ВРТ и минимизировать вероятность репродуктив- ных потерь на этапе данных протоколов и посттрансфер- ном этапе у пациенток с заболеваниями ШМ. Перед протоколами ВРТ особое внимание уделялось проведению инфекционного скрининга, кольпоскопиче- ского и цитологического: в обязательном порядке выпол- няли мазок на флору, онкоцитологический мазок, мазок на ИППП (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, My- coplasma genitalium), методом ПЦР, ВПЧ методом ПЦР с ви- русной нагрузкой и типированием, бактериальный посев на условно-патогенную флору бактериологическим мето- дом; в обязательном порядке проводилась расширенная кольпоскопия с видео- и фоторегистрацией и архивирова- нием данных. Контрольную группу составили 54 пациентки с нор- мальным влагалищным профилем, у которых ни лабора- торно, ни кольпоскопически не выявлено инфекционно- воспалительных заболеваний ШМ, т.е. женщины, здоровые с точки зрения микробиологического влагалищного пей- зажа. Группу сравнения составили 130 пациенток с разными заболеваниями ШМ, включая инфекционно-воспалитель- ные, ВПЧ-ассоциированные, диспластические, предрако- вые состояния, выявленные и подтвержденные лаборатор- но, кольпоскопически, часть из них - гистологически. Па- циентки визуально и кольпоскопически с интактными ШМ, но с лабораторно подтвержденными аномалиями инфек- ционного профиля также относились к группе сравнения. В связи с высокой распространенностью и несомнен- ной значимостью в формировании ВПЧ-ассоциирован- ных, предраковых и раковых заболеваний, а также возмож- ным антенатальным и интранатальным инфицированием плода и распространением за пределы эпителия ШМ, в группе сравнения выделены подгруппы пациенток с лабо- раторно подтвержденным инфицированием ВПЧ, всего 44 - подгруппа В. В группе сравнения всего 52,3% пациенток прошли предварительное лечение. Части пациенток была необхо- дима не только местная и системная консервативная тера- пия, но и деструктивные методы лечения. Однако хирурги- ческому лечению подверглись всего 26,2%, в связи с собст- венным нежеланием пациенток «затягивать» и отклады- вать протокол. Таким образом, в группе сравнения выделены 3 подгруп- пы (табл. 1): • Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, не проходившие никакого ни консервативного, ни хирур- гического лечения. Таблица 2. Распределение пациенток, получавших хирургическое лечение Группа сравнения (n=34) Подгруппа сравнения А (n=24) Подгруппа сравнения В (n=10) абс. % абс. % абс. % Лазерная вапоризация 10 29,4 6 25 4 40 Радиоволновая конизация/эксцизия 24 10,6 18 75 6 60 Таблица 3. Распределение пациенток по возрасту Возраст Абс. % ?34 132 71,74 35-39 40 21,74 40-42 8 4,34 ?43 4 2,17 Таблица 4. Распределение факторов бесплодия по исследуемым группам Факторы бесплодия Контрольная группа Группа сравнения всего группа без ВПЧ группа с ВПЧ абс. % абс. % абс. % абс. % НГЭ/аденомиоз 8 4,35 10 5,43 8 4,35 2 1,08 Эндокринное 10 5,43 38 20,65 26 14,13 12 6,52 Трубно-перитонеальное 16 8,70 48 26,08 30 16,30 18 9,78 Мужское 8 4,35 26 14,13 20 11,96 6 2,17 Идиопатическое 10 5,43 4 2,17 0 0 4 2,17 Смешанное/сочетанное (мужское +) 2 1,09 4 2,18 2 1,09 2 1,09 t, p Проверка однородности невозможна из-за малочисленных групп Примечание. НГЭ - наружный генитальный эндометриоз. Таблица 5. Виды проводимых циклов ВРТ в группах Виды цик- лов ВРТ Контрольная группа Группа сравнения Всего всего группа без ВПЧ группа с ВПЧ абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Крио 7 3,8 16 8,7 12 6,5 4 2,2 23 12,5 ЭКО 23 12,5 55 29,9 41 22,3 14 7,6 78 42,4 ИКСИ 12 6,3 48 26,1 24 13,0 24 13,0 60 32,6 ИИСМ 12 6,3 11 6,0 11 6,0 0 0 23 12,5 р Проверка однородности невозможна из-за малочисленных групп • Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, ко- торые получали только консервативное этиотропное, симптоматическое, противовирусное лечение. • Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, ко- торым проводилась до,- пери- и послеоперационная консервативная и хирургическая деструкция ВПЧ-ассо- циированных и диспластических изменений на ШМ. Распределение пациенток, получавших хирургическое лечение, показано в табл. 2. Производилось распределение по возрасту согласно рекомендациям Российской ассоциации репродукции человека: пациентки моложе 34 лет, пациентки 35-39 лет, пациентки 40-42 и 43 лет и старше. Наибольшую группу составили пациентки из группы 34 лет и моложе (табл. 3). Трубно-перитонеальное бесплодие занимает лидирую- щую позицию в обеих группах; эндокринное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз/аденомиоз, муж- ской фактор, идиопатический фактор и смешанный или сочетанный фактор (сочетание мужского фактора бесплодия с каким-либо фактором бесплодия); табл. 4. Виды проводимых протоколов: ЭКО, ИКСИ (циклы, в ко- торых применялась комбинация ЭКО/ИКСИ относятся к ИКСИ), криопротокол, искусственная инсеминация спер- мой мужа (ИИСМ); табл. 5. В контрольной группе пациенток, здоровых в отноше- нии патологии ШМ и влагалища, выполнено 54 протокола ВРТ, в результате чего у них наступила беременность в 37 случаях (20% от общего числа протоколов). В группе сравнения всего выполнено 130 циклов ВРТ, в результате чего беременность наступила у 50 женщин (27,17% от общего числа протоколов). В подгруппе сравнения без ВПЧ - 86 циклов ВРТ, насту- пило беременностей 28 (14,22% от общего числа протоко- лов). В подгруппе сравнения с ВПЧ выполнено 44 цикла ВРТ, наступило всего 22 беременности (11,95% от общего числа протоколов). Несмотря на низкую специфичность и чувствительность кольпоскопического метода, его результаты имеют колос- сальное значение для определения тактики ведения и контроля лечения. Всего в группе сравнения выполнено 118 протоколов у пациенток с отклонениями от нормальной кольпоско- пии, среди них, согласно классификации Рио-де-Жа- нейро, 2011, пациенток с аномальными кольпоскопиче- скими картинами слабой выраженности (LSIL) 58 (44,6%), с выраженным поражением - 10 (7,7%), с другими кольпоскопическими картинами (воспале- ние) - 44 (33,8%) и их сочетанием - 4 (3,07%), а также с эндометриозом - 2 (1,5%), всего в группе сравнения практически 80% (табл. 6). В группе сравнения в целом в 50 случаях протокол завер- шился клинической маточной беременностью (38,4%). При этом 68 (52%) пациенток группы не проходили ника-кого лечения перед ним, и только 4 из них забеременели; табл. 7 (В этой группе пациенток были исключены ИППП.) 62 (47,7%) пациенткам проводилось консервативное или консервативное и хирургическое лечение, при этом в 46 случаях наступила маточная беременность после протокола ВРТ. В табл. 8 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-негативных (всего 86) пациенток, из них успешных ВРТ - 26 (30,2%). В группе сравнения А в 26 (30,2%) случаях наступила маточная беременность. При этом 34 пациенткам перед протоколом проводилось этиотропное антибактериаль- ное, симптоматическое, местное и системное лечение; части из них (24 пациенткам) помимо консервативной санации проводилась деструкция ШМ методами радио- волновой эксцизии/конизации или лазерной вапориза- ции ШМ. Из всех 34 пролеченных пациенток перед протоколом ВРТ у 24 наступила маточная беременность с первой по- пытки; 50 пациенток из группы сравнения А перед про- токолом ВРТ не получали никакого лечения, при этом только у двух из них наступила беременность. В табл. 9 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-позитивных (всего 44) из них успешных ВРТ - 24 (54,5%). В группе сравнения В в результате протоколов ВРТ на- ступило 24 (54,5%) беременности. При этом 16 беременно- стей наступило у пациенток, которым проводился курс консервативного, в том числе противовирусного лечения. 16 пациенток с различными типами ВПЧ, клиническими и субклиническими формами этой инфекции не получали ни консервативное противовирусное, ни хирургическое лечение, при этом только у 2 пациенток наступила ВРТ-бе- ременность. Таблица 9. Результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-позитивных пациенток Не лечились перед протоколом ВРТ Консервативная са- нация перед прото- колом ВРТ Консервативная са- нация + хирургиче- ское лечение патоло- гии ШМ перед прото- колом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ радиоволновая экс- цизия/конизация лазерная вапоризация Число пациен- ток (n) 18 (44) 16 (44) 10 (44) 6 (10) 4 (10) 40,9% 36,4% 22,7% 60% 40% (+) результат ВРТ (n) 2 (18) 16 (16) 6 (10) 4 (6) 2 (4) 11,11 100% 60% 66,7% 50% Все три группы значимо отличаются между собой по результатам ВРТ, р=0,000001 Группы не отличаются Таблица 10. Эффективность ВРТ в группе сравнения в зависимости от возраста Возраст пациен- ток, лет Группа сравне- ния (n) Лечение Эффективность ВРТ Эффектив- ность ВРТ у непроле- ченных Эффективность ВРТ у пролеченных не было было абс. % 0 1 0 1 1 1 Всего 130 70,7 68 62 80 50 4 из 68 46 из 62 52,3% 47,7% 61,5% 38,5% 5,9% 74,1% ?34 96 73,9 42 54 50 46 2 44 из 54 43,8% 56,2% 62,5% 92% 2,9% 71% 35-39 26 20,0 20 6 22 4 2 2 из 6 77% 23% 27,2% 8,0% 2,9% 33,3% 40-42 8 6,15 6 2 8 0 0 0 75% 25% 100% ?43 0 0 0 0 0 0 0 0 p=0,00232, есть зависимость результата от возраста p=0,00195, есть зависимость результата от возраста Таблица 11. Эффективность ВРТ в зависимости от вида протокола в группе сравнения Протокол ВРТ Группа сравнения Лечение заболеваний ШМ Эффективность ВРТ Эффективность ВРТ у непролеченных Эффективность ВРТ у пролеченных абс. % абс. % от 62 абс. % от 50 абс. % абс. % Крио 16 12,30769 6 9,67742 6 12,0 0 0 6 100 ЭКО 55 42,30769 14 22,58065 14 28,00 2 14,3 12 85,7 ИКСИ 48 36,92308 36 58,06452 24 48,0 2 8,3 22 91,7 ИИСМ 11 8,46154 6 9,67742 6 12,0 0 0 6 100 Примечание. Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии статистической разницы от вида протокола и от того, проводилось ли лечение патологии ШМ. Примечательно, что эти 2 пациентки, инфицированные ВПЧ (16 и 18-й тип), имели латентную форму поражения, т.е. не имели ВПЧ-ассоциированных изменений на ШМ, что подтверждено кольпоскопически и цитологически. У этих пациенток наступила ВРТ-беременность без пред- варительного лечения ВПЧ, что, возможно, подтверждает тезис о необходимости дифференцированного подхода в таких случаях [5, 6]. 10 пациенткам проводилась радиоволновая/лазерная деструкция ШМ, у 6 -наступила ВРТ-беременность. При этом эффективность протоколов ВРТ не зависит от того, какой вид хирургической деструкции проводился. В этой связи целесообразно провести сравнительный анализ эффективности ВРТ у пациенток групп сравне- ния не только в зависимости от наличия или отсутствия патологии ШМ, но и с учетом их возраста (табл. 10), проводимого цикла ВРТ (табл. 11), фактора бесплодия (табл. 12). Таким образом, понятно, что в возрастной группе 35- 39 лет эффективность ВРТ низкая, а в старшей возрастной группе эффективность ВРТ в нашем исследовании нулевая. Возраст - это первый значимый фактор эффективности ВРТ в целом, что подтверждается ежегодными реестрами Российской ассоциации репродукции человека. Обсуждение Полученные в исследовании данные показывают, что па- циенток с инфекционно-воспалительными и диспласти- ческими заболеваниями ШМ, включая ВПЧ-инфекцию, в нашем наблюдении в 2 раза больше, чем интактных в от- ношении патологии ШМ женщин, что соответствует рас- пространенности данного явления в целом. При этом в группе сравнения у таких женщин результа- тивность программ ВРТ достоверно в 2 раза ниже (р<0,05, по критерию ?2). Очевидно и то, что результат ВРТ в группе сравнения па- циенток с патологией ШМ связан с проводимым лечением выявленных изменений консервативными и/или хирурги- ческими методами. За исключением группы женщин стар- шего возраста. Так, в группе сравнения практически одинаковое число пролеченных пациенток и у них же - наступивших маточ- ных беременностей. Таким образом, то, что в проведенном дискриминантном анализе группа по наличию или отсут-ствию лечения стала вторым по значимости фактором, влияющим в данной выборке на результат ВРТ, и привело к расслоению выборки, позволяет утверждать, что нали- чие/отсутствие лечения инфекционно-воспалительных и диспластических заболеваний ШМ значимо влияет на ре- зультат ВРТ. Однако метод проводимого лечения - консервативное или хирургическое, а также вид хирургической деструк- ции равнозначен по влиянию на результат ВРТ. Проведенное исследование показало, что рациональная терапия инфекционно-воспалительных и диспластиче- ских заболеваний ШМ у пациенток с бесплодием суще- ственно повышает у них эффективность ВРТ. Выводы Состояние ШМ вне и во время беременности, а также ее нормальное функционирование во время родовой схват- ки являются одним из маркеров репродуктивной состоя- тельности женщины. Вот почему оптимизация обследова- ния и лечения пациенток с инфекционно-воспалительны- ми заболеваниями ШМ, а также их выявление приобре- тают немаловажное значение и, возможно, являются ре- зервом снижения репродуктивных потерь при проведе- нии ВРТ.

About the authors

N. A Tatarova

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tatarova@yandex.ru
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

E. A Pustynnaya

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

E. V Zhigalova

I-Clinic

197110, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Korpusnaia, d. 9, liter A

References

Supplementary files