Analysis of epidemiological indicators of recurrent stroke in regions of Russian Federation (On the basis of territorial and population registry 2009-2014)

Full Text

Введение Повторные инсульты относятся к числу важнейших проблем современной неврологии и составляют от 5 до 31% всех инсультов [1-3]. По данным разных авторов, в первые 7 дней от начала заболевания повторные инсульты развиваются у 7-8% заболевших, в первые 14 дней - у 14-15%, в течение 1-го года - до 27%, в течение 5 лет - до 53 % [4, 5]. При повторном инсульте летальный исход наступает в 1,5 раза чаще, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация, чем при первичном [6, 7]. Повторным инсультам в медицинской литературе посвящено ограниченное число работ, отражающих лишь отдельные аспекты данной проблемы [8, 9]. Многие аспекты данного направления остаются недостаточно изученными, особенно это касается вопросов эпидемиологии, патогенеза, а также причин, предрасполагающих к возникновению повторного инсульта [10, 11]. Цели и задачи исследования - изучить динамику распространенности повторных инсультов в регионах Российской Федерации. Провести анализ показателей заболеваемости, смертности и летальности при повторных инсультах с целью оптимизации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Материалы и методы Исследование проведено в рамках многоцентрового изучения эпидемиологии инсульта в разных регионах РФ методом территориально-популяционного регистра с 2009 по 2014 г. В течение 6-летнего периода был проведен анализ 36 283 случаев инсульта, в том числе 8 144 случаев повторных инсультов. К повторным инсультам относился случай инсульта, если от начала любого предыдущего эпизода инсульта прошло более 28 дней. Диагностика типов инсульта соответствовала критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Диагноз верифицирован на основании методов нейровизуализации (компьютерная томография - КТ и магнитно-резонансная томография - МРТ), в случае летального исхода - аутопсии. Отдельно проведен анализ эпидемиологических показателей повторного инсульта в возрастных группах 25-44 года, 45-59 лет, 60-74 года, 75 и старше, а также при разных патогенетических типах инсульта. Оценивались основные эпидемиологические характеристики инсульта, представленные согласно руководству Всемирной организации здравоохранения [12]: • распространенность типов инсульта определялась соотношением доли инсультов определенного типа ко всем случаям инсульта (первичного или повторного), и выражалась в процентах; • распространенность повторного инсульта или доля повторного инсульта определялась по отношению ко всем случаям инсульта, произошедшим в данном календарном году, и выражалась в процентах; • заболеваемость - частота новых случаев инсульта - количество случаев инсульта, стандартизованное на 1 тыс. жителей изучаемого района за год; • смертность - частота случаев инсульта с летальным исходом, стандартизованная на 1 тыс. жителей изучаемого района за год; • летальность - соотношение случаев инсульта, закончившихся летально (случаи смерти в течение 28 дней от начала заболевания), ко всем зарегистрированным случаям инсульта (летальным и нелетальным) в изучаемом районе в определенный период времени - рассчитывалась в процентах. При обработке данных использовались пакет статистических программ SAS 8,0. Для расчета заболеваемости и смертности использовался метод прямой стандартизации. За стандарт принималось распределение численности мужчин и женщин по возрастным группам для каждого района исследования в год. Изменение тенденции показателей определялось с помощью метода аппроксимации. Результаты Повторные инсульты в большинстве случаев были представлены ишемическими (ИИ). Их доля среди повторных инсультов за период 2009-2014 гг. составила 87,5% (рис. 1). Международные исследования подтверждают доминирующую долю ИИ среди повторных инсультов, кроме того, подавляющая доля исследований повторных инсультов посвящена повторным ИИ, не затрагивая повторные инсульты других патогенетических типов [13-15]. Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) среди повторных инсультов выявлены в 7,1%, субарахноидальные кровоизлияния (САК) в 0,9% случаев. В последние годы кровоизлияния (ВМК и САК) описываются как отсроченные ятрогенные проявления медикаментозной терапии или длительного применения антикоагулянтных препаратов [16, 17]. Инсульт неуточненной этиологии (НИ) среди повторных инсультов зарегистрирован в 4,6%. Достаточно высокая распространенность НИ, превышающая данный показатель при первичных инсультах (1,8%), вероятно, обусловлена более тяжелым течением повторных инсультов, коротким временем от начала болезни до наступления летального исхода и, зачастую, невозможностью проведения КТ/МРТ. Распространенность повторного инсульта среди всех инсультов в 2009 г. составила 25,5% (26,6% среди мужчин и 24,5% среди женщин); рис. 2. В течение 2009-2014 гг. наблюдались изменения показателя, не превышающие значения показателя 1-го года исследования. В 2012 г. зарегистрирован минимальный за период исследования показатель распространенности повторного инсульта - 14,9% (17,0 - мужчины, 15,9 - женщины), однако в 2013 и 2014 гг. был отмечен их прирост. В целом с 2009 до 2014 гг. выявляется тенденция к снижению частоты повторных инсультов. Для изучения изменений тенденции показателя был использован метод аппроксимации с помощью линейного полинома, которые выявил позитивный тренд, что позволяет оценить эффективность внедрения методов вторичной профилактики инсульта. Анализ распространенности повторного инсульта в разных возрастных группах (рис. 3) показал, что в возрастной группе 25-44 года доля повторного инсульта была минимальной и изменялась в разные годы исследования от 10,1% до 17,8%. В более старших возрастных группах (45-59 и 60-74 года) показатель распространенности повторного инсульта увеличивался. Важно отметить, что в группе 75 лет и старше показатель претерпевал изменения по отношению к более молодой возрастной группе; так, в 2009, 2010 и 2014 г. максимальная доля повторного инсульта зарегистрирована в возрастной группе 60-74 года, а в 2011 и 2013 г. максимальные показатели зарегистрированы в возрастной группе 75 лет и старше. В целом, распространенность повторных инсультов за период исследования (2009-2014 гг.) в возрастных группах распределилась следующим образом: 25-44 года - 13,2%, 45-59 лет - 19,1%, 60-74 года - 24,1%, 75 лет и старше - 23,3%. Полученные данные вносят понимание риска повторного инсульта в зависимости от возраста для обеспечения дополнительных мер по вторичной профилактике инсульта. Аппроксимация с помощью линейного полинома выявила позитивный тренд динамики повторного инсульта, менее выраженный в старшей возрастной группе. Заболеваемость повторным инсультом в 2009 г. составила 1,09 случая на 1 тыс. населения, в течение всего периода исследования наблюдались ее колебания, и в 2014 г. зарегистрировано ее минимальное значение - 0,79 на 1 тыс. населения (рис. 4). Сравнение заболеваемости первичными и повторными инсультами указывает на общие тенденции показателя. Заболеваемость первичным инсультом превышала данный показатель при повторном инсульте более чем в 3 раза в течение всего периода исследования. Метод аппроксимации с использованием линейного полинома позволил выявить позитивные тенденции изменения показателя заболеваемости как для первичного, так и для повторного инсульта. Смертность от повторного инсульта демонстрировала снижение показателя за период 2009-2012 гг. (0,32; 0,24; 0,20; 0,15 случаев на 1 тыс. населения соответственно); рис. 5. Незначительное повышение показателя зарегистрировано в 2013 г. (0,16) со снижением в 2014 г. (0,12). На рис. 5 представлены показатели смертности при первичном и повторном инсульте, так, более высокий показатель смертности зарегистрирован при первичном инсульте, который в 2-3 раза превышал аналогичный показатель при повторном инсульте в разные годы исследования. При сравнении показателей смертности от первичного и повторного инсульта наблюдались схожие тенденции за период 2009-2012 гг, однако в 2014 г. зарегистрировано повышение смертности от первичных инсультов при снижении смертности от повторных. Данная ситуация позволяет оценить последовательность мер по вторичной профилактике инсульта. Оценка тенденции показателей смертности с помощью метода аппроксимации на основе полинома 2-й степени демонстрирует убывающий тренд как для первичного, так и для повторного инсульта. Общеизвестно, что летальность при повторных инсультах превышает данный показатель при первичных инсультах [19]. Показатель летальности за период 2009-2014 гг. при ИИ составил при первичных инсультах 15,3%, при повторных - 18,2% (рис. 6). При ВМК, САК и НИ зарегистрированы более высокие показатели летальности как при первичном, так и при повторном инсульте. Минимальные различия летальности при первичном и повторном инсульте зарегистрированы при ВМК (41,2 и 41,7%). При первичных САК летальность была незначительно ниже, чем при повторных (36,6 и 34,7%), что, вероятно, связано с патофизиологической картиной САК, обусловленной зачастую анатомическими дефектами или аневризмами. Максимально высокая летальность - 43,4% - зарегистрирована при повторном НИ, при первичном НИ данный показатель составил 38,2%. Высокие показатели летальности при НИ обусловлены тяжестью заболевания, и, как правило, более старшим возрастом начала НИ. Выводы За период исследования наблюдалась тенденция к снижению основных эпидемиологических показателей повторного инсульта в регионах Российской Федерации при имеющихся колебаниях в разные годы. Несмотря на наметившиеся позитивные изменения, проблема повторного инсульта остается актуальной и требует усиления мероприятий, направленных на предотвращение повторного инсульта как в медицинском, так и социальном аспектах.

About the authors

L. V Stakhovskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

O. A Klochikhina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: o.klochihina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

M. D Bogatyreva

Stavropol State Medical University

355017, Russian Federation, Stavropol', ul. Mira, d. 310

S. A Chugunova

M.K.Ammosov North-Eastern Federal University

677000, Russian Federation, Iakutsk, ul. Belinskogo, d. 58

References