Encrusted cystitis in men

Full Text

Введение Инкрустирующий цистит - хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, сопровождающееся инкрустацией слизистой, вызываемой расщепляющими мочевину бактериями, такими как Corynebacterium urealiticum группы D2. Впервые случай инкрустирующего цистита был описан в 1914 г. французским врачом Франсуа [1]. За прошедшее столетие четких алгоритмов диагностики и лечения инкрустирующего цистита не разработано, что связано с недостаточным количеством наблюдений. Расчет показателей заболеваемости также не производился. В настоящее время считается, что предрасполагающими факторами развития инкрустирующего цистита являются пожилой возраст, травмы мочевого пузыря, эндоскопические вмешательства, внутрипузырные инстилляции химиопрепаратов (Митомицин-С), иммуносупрессивные состояния, вызванные тяжелыми сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов [2-6]. В развитии заболевания главную роль играют бактерии C. urealiticum группы D2; реже - Nanobacteria, Ureaplasma urealyticum, Escherichia сoli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp. [6] Бактерии вызывают ферментативное расщепление мочевины посредством уреаз, что способствует повышению концентрации бикарбонатов и аммония, а это, в свою очередь, приводит к повышению pH мочи. Щелочная реакция мочи - благоприятная среда для отложения фосфата кальция на слизистой оболочке мочевого пузыря [7-9]. Коринебактерии (лат. corynebacterium) представляют собой большую, таксономически разнородную, плохо изученную группу грамположительных полиморфных палочек, являясь аэробами и факультативными анаэробами. Вследствие содержания липидов клеточные стенки обладают адъювантным действием, продуцируют токсин и имеют ген токсигенности - tox+ген. Токсичное действие коринебактерий реализуется на последнем этапе инфекционного процесса. Ему предшествуют этапы внедрения бактерий в организм. Инвазив ность присуща всем коринебактериям, способным существовать в организме человека и животных. Продуцируя нейраминидазу, фермент, отщепляющий сиаловые кислоты от полимеров межуточного вещества соединительной ткани, способствует проникновению бактерии вглубь слизистой оболочки [8-10]. В 1985 г. установлено, что представители C. urealyticum - довольно распространенные возбудители инфекций мочевых путей, в том числе острого и хронического цистита и пиелонефрита [11]. Исследования, проведенные на кафедре урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», установили, что коринебактерии участвуют в формировании биопленок, играя важную роль в этиопатогенезе наиболее тяжелой формы интерстициального цистита - гуннеровского поражения [12]. C. urealyticum относится к катетер-ассоциированным возбудителям [13], что составляет определенную проблему. Лечение катетер-ассоциированных заболеваний необходимо начинать с удаления катетера или замены его на стерильный, а при лечении инкрустирующего цистита показано капельное орошение мочевого пузыря, которое проводится не более 10 сут. Отличительными особенностями клинической картины инкрустирующего цистита являются боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой, интермиттирующая макрогематурия. При длительном течении заболевания возможно распространение воспаления на верхние мочевые пути с развитием инкрустирующего пиелита и, как следствие, хронической почечной недостаточности [14-16]. Диагностика инкрустирующего цистита сводится к визуализации, определению локализации и площади поражения при цистоскопии, которая и предопределяет метод лечения. В общем анализе мочи: эритроцитурия, лейкоцитурия, кристаллурия, щелочная pH. Результаты бактериологического исследования мочи с использованием стандартных питательных сред чаще всего стерильны либо высеиваются Nanobacteria, U. urealyticum, E. coli, P. aeruginosa, Streptococcus spp. Рис. 1. Оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы. Оперативные вмешательства ТУР предстательной железы Радикальная простатэктомия ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью Связано это с тем, что для роста коринебактерий требуется применять кровяной агар или специальные среды и инкубировать посевы в течение 24-48 ч [13, 17]. При обзорной урографии нередко можно обнаружить множественные тени конкрементов в проекции мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет невысокую специфичность для диагностики инкрустирующего цистита, однако выявление множественных линейных гиперэхогеных структур в области внутренней стенки мочевого пузыря с утолщением стенки может свидетельствовать о наличии заболевания. Выполнение компьютерной томографии (КТ) экономически нецелесообразно [15-19]. В настоящее время не разработаны четкие алгоритмы по лечению пациентов с инкрустирующим циститом. Основными составляющими лечения является антибактериальная терапия (гликопептиды, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины), инстилляции кислыми растворами ренацидина (лимонно-кислотная смесь), ацетогидроксаминовой и борной кислоты [20-23]. Трансуретральная резекция (ТУР) инкрустированной стенки мочевого пузыря может быть использована при большой площади поражения, а также при неэффективности консервативной терапии [22, 23]. Материалы и методы В ретроспективное исследование включены 12 пациентов, которые проходили лечение по поводу инкрустирующего цистита в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина» с 2010 по 2016 г. Средний возраст пациентов составил 58,3 (40-72) года, все мужчины. В анамнезе 11 исследуемым проводились оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы; 7 пациентам была выполнена ТУР предстательной железы, 2 - ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, 2 пациента перенесли радикальную позадилонную простатэктомию (рис. 1). Появление боли над лоном и дизурических симптомов отмечалось у пациентов в среднем через 74±3 (28-93) дня после операции. В стационаре проводились стандартные методы лабораторной диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи) и инструментальные методы диагностики (УЗИ, рентгенологические исследования, цистоскопия). КТ не выполнялась в виду финансово-экономической нецелесообразности применения данного метода для диагностики инкрустирующего цистита, однако следует отметить, что она успешно используется в зарубежных клиниках (рис. 2). При лечении инкрустирующего цистита применялись такие методы, как капельное орошение мочевого пузыря 3% водным раствором борной кислоты совместно с антибактериальной терапией фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин), ТУР инкрустированной стенки мочевого пузыря. Результаты Клинические симптомы были схожими у всех больных: боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой. Рис. 2. КТ-картина инкрустирующего цистита [19]. Рис. 3. Цистоскопическая картина инкрустирующего цистита. Два пациента отмечали периодическое появление примеси крови в моче без сгустков. В лабораторных анализах - стойкая лейкоцитурия, микрогематурия, щелочная pH мочи. Посевы мочи у всех пациентов стерильны, что объясняется применением лишь стандартных питательных сред. Всем пациентам было выполнено УЗИ органов мочевыводящей системы, у 2 выявлены гиперэхогенные включения в зоне операции. По данным цистокопии у всех больных отмечались инкрустация солями ярко-желтого цвета, налет легко снимающегося фибрина на пораженной поверхности, 2 пациентам одномоментно выполнена ТУР инкрустированной стенки в связи с большой площадью и выраженностью поражения (рис. 3). Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия фторхинолонами на протяжении минимум 10 дней. Для коррекции pH мочи применялась система орошения мочевого пузыря через 3-ходовой уретральный катетер 3% водным раствором борной кислоты в течение 10 дней. Одному пациенту потребовалось выполнение ТУР зоны инкрустированной стенки мочевого пузыря и измененных тканей в связи с неэффективностью консервативной терапии. К техническим особенностям выполнения ТУР у пациентов с инкрустирующим циститом стоит отнести минимизацию использования электрокоагуляции с целью сохранения васкуляризации тканей. На фоне проводимого лечения у всех больных после окончания лечения и удаления уретрального катетера отмечено уменьшение симптомов дизурии, а при контрольном обследовании через 1-3 мес отмечены нормализация общего анализа мочи, отсутствие инкрустации слизистой при контрольной цистоскопии. Выводы Характерная клиническая картина - боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой, интермиттирующая макрогематурия, сочетающаяся с высоким pH мочи, лейкоцитурией и микрогематурией на фоне оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы, особенно ТУР, - дает повод заподозрить инкрустирующий цистит. В раннем послеоперационном периоде пациентам, перенесшим ТУР, необходимо контролировать общий анализ мочи (pH), посев мочи. Больным с щелочной реакцией мочи требуется усиление антибактериальной терапии фторхинолонами, инстилляции кислыми растворами ренацидина или борной кислоты. Установлено, что наиболее достоверным методом подтверждения диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения является цистоскопия. Орошение мочевого пузыря водным раствором борной кислоты в комбинации с антибактериальной терапией фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) в течение 10 дней продемонстрировало положительный эффект лечения (75% пациентов). ТУР инкрустированной стенки мочевого пузыря может быть использована при большой площади поражения, а также при неэффективности консервативной терапии (25% пациентов). Для профилактики инкрустирующего цистита требуется минимизация времени катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде, а при лечении капельное орошение мочевого пузыря следует проводить не более 10 сут. Распространенность инкрустирующего цистита среди пациентов, перенесших ТУР, требует грамотного подхода к выбору антибактериальной профилактики при эндоурологических вмешательствах, соблюдению правил асептики, антисептики, стерилизации инструментов.

About the authors

L. A Siniakova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

Email: l.a.sinyakova@mail.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

A. V Seregin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

A. D Morozov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

Ya. I Nezovibatko

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: post.jacob@gmail.com
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files