Guidelines for intensive care in non-traumatic subarachnoid haemorrhage cases (review)

Full Text

Введение Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - заболевание, которое сопровождается высокой частотой развития неблагоприятных исходов. Около 25% больных погибают уже в 1-й день кровоизлияния, а 30-дневная летальность составляет 45%. В течение первых 3 мес погибают примерно 50% пациентов. Среди выживших более чем у 30% остается грубый неврологический дефицит, который обусловлен повреждением головного мозга при первоначальном кровоизлиянии или последующими осложнениями [1, 4, 6, 16]. Частота разрывов аневризм, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 22,5 случая на 100 тыс. населения в год и зависит в большей степени от расовых и половых различий [1, 13]. По данным аутопсий, аневризмы сосудов головного мозга (ГМ) имеются у 5% населения [1]. 50-80% всех аневризм - бессимптомные и не разрываются в течение всей жизни. Клиническая картина Основными симптомами САК являются интенсивная головная боль, тошнота и рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, боль в шее и спине [1]. У 20% пациентов с САК дебют заболевания сопровождается генерализованным судорожным синдромом и угнетением сознания [1, 7, 16]. При поступлении в стационар тяжесть клинического состояния пациента оценивается по шкалам Glasgow, Hunt-Hеss, World Federation Neurologic Surgeon scale (WFNS) [1, 4, 8]. Оценка по шкалам необходима для принятия решения о сроке и способе окклюзии аневризмы, агрессивности проводимой терапии, модальности мониторинга у конкретного больного [1, 4, 5, 9]. Церебральный ангиоспазм и отсроченная церебральная ишемия При изучении причин неблагоприятных исходов (см. таблицу) очевидно, что факторами, определяющими исход, являются непосредственное воздействие крови на ткани ГМ и церебрального ангиоспазма (ЦА). Симптомный вазоспазм - причина отсроченного неврологического дефицита, поэтому он становится основным объектом интенсивной терапии и нейромониторинга [1-5, 9, 13]. ЦА - вариант развития синдрома острой церебральной недостаточности на фоне диффузного нарушения мозгового кровообращения, вызванного повышением сопротивления кровотоку в пиально-капиллярном отделе церебральных сосудов. Вазоспазм осложняет течение САК в 70-100% случаев в разной степени выраженности и развивается в первые 72 ч от кровоизлияния, достигая максимума на 7-14-е сутки [4, 6, 16]. В результате развития вазоспазма могут появиться фокальная и/или глобальная ишемия ГМ, обусловленные несоответствием метаболических потребностей ткани мозга и сниженной тканевой перфузией. Сложный патогенез отсроченной церебральной ишемии определяет разнообразие мониторинга в условиях интенсивной терапии [4, 5]. Диагностика САК Компьютерная томография (КТ) остается самым чувствительным методом диагностики САК. В первые 24 ч точность методики составляет 92-95% [1, 17]. При КТ выявляется наличие крови в субарахноидальном пространстве, определяется характер кровоизлияния. Оценка тяжести САК по шкале Fisher основана на данных КТ-исследования и позволяет прогнозировать развитие вазоспазма и отсроченного неврологического дефицита на базе анализа интракраниального распределения крови [8]. Причины неблагоприятных исходов [17] Причины Летальность, % Инвалидизация, % Общее количество неблагоприятных исходов, % Прямое воздействие крови 7,0 3,6 10,6 Церебральный вазоспазм 7,2 6,3 13,5 Повторное кровоизлияние 6,7 0,8 7,5 Острая гидроцефалия 0,3 1,4 1,7 Другие осложнения 1,3 1,0 2,3 Хирургические осложнения 1,7 2,3 4,0 Ятрогенные осложнения 0,7 0,1 0,8 Магнитно-резонасная томография (МРТ) имеет более низкую чувствительность для выявления САК, и ее применение ограничено длительностью исследования [1, 4, 9]. Самым информативным методом диагностики аневризмы становится инвазивная цифровая субтракционная ангиография, которая позволяет выявить источник САК, его локализацию и анатомические особенности. С увеличением доступности и качества неинвазивных методик, таких как КТ-ангиография и МРТ-ангиография, произошло сокращение показаний для проведения субтракционной церебральной ангиографии. При выполнении КТ-ангиографии можно получить дополнительную информацию о тромбозе просвета или кальцификации стенок аневризмы, а также расположении аневризмы относительно костных ориентиров. Решение о способе лечения при разрыве аневризмы принимается на основании информации, полученной от КТ-ангиографии [16, 18]. Нейромониторинг Нейромониторинг при САК направлен на раннее обнаружение признаков ЦА для своевременной адекватной терапии до развития необратимых изменений ГМ. Основным является динамическая оценка неврологического статуса. Появление отрицательной динамики по сознанию, нарастание общемозговой симптоматики и неврологического дефицита указывают на необходимость проведения нейровизуализационного контроля [1]. КТ-исследование позволяет выявить гидроцефалию, ишемические инсульты, внутричерепные гематомы, дислокацию структур мозга. КТ-перфузия с определением показателей CBF - cerebral blood flow (объемный мозговой кровоток), CBV - cerebral blood volume (объем церебральной фракции крови), MTT - meantime transit (среднее время доставки контраста) выявляет зоны обратимых (пенумбра) и необратимых изменений ткани мозга и позволяет принять решение о необходимости расширения мониторинга и агрессивности терапии для улучшения мозгового кровотока [1, 2, 18, 20]. Транскраниальная допплерография Транскраниальная допплерография (ТКДГ) является доступной прикроватной методикой для оценки церебрального кровотока у пациентов с САК. ТКДГ обнаруживает повышение скоростей потока крови в основных артериях ГМ, предполагая вазоспазм и развитие отсроченного неврологического дефицита. Необходимо помнить, что частота ангиографического спазма сосудов выше, чем случаи симптомного вазоспазма. При исследовании анализируются следующие параметры ТКДГ: сохранность ауторегуляции, количество артерий, вовлеченных в спазм, замкнутость Виллизиева круга, а также производные индексы сопротивления кровотоку. Наибольшей клинической ценностью обладает динамика показателей. Например, увеличение линейной скорости кровотока (более 25 см в 1-й день) от исходного уровня является предиктором развития вазоспазма [2], повышение индекса резистивности указывает на рост внутричерепного давления (ВЧД). Кроме того, у пациентов с САК проводятся дополнительные ТКДГ-тесты для определения коэффициента «overshoot» (тест преходящей гиперемии), который характеризует сохранность ауторегуляции [2, 27, 28]. Внутричерепное давление/церебральное перфузионное давление Общая цель мониторинга ВЧД - своевременная диагностика внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и контроль церебрального перфузионного давления (ЦПД). У пациентов с САК распространенными причинами повышения ВЧД являются гидроцефалия, внутримозговое кровотечение и отек мозга. ВЧД и ЦПД должны использоваться для целевой терапии [19]. Мониторинг ВЧД показан пациентам с САК при снижении уровня сознания менее 10 баллов по шкале Glasgow. Мониторинг ВЧД является решающим фактором в принятии решения об усилении агрессивности терапии (седация, дегидратация, седация + искусственная вентиляция легких - ИВЛ) или хирургической коррекции (декомпрессивная краниотомия, вентрикулостомия). Электроэнцефалография Электроэнцефалография (ЭЭГ) является неинвазивной методикой и тесно коррелирует с церебральным метаболизмом и ишемией [1, 2, 4]. ЭЭГ - доступный метод для обнаружения судорожной активности и диагностики бессудорожных приступов у больных с нарушенным уровнем сознания [2]. Установлены паттерны ЭЭГ, предшествующие развитию церебрального вазоспазма в среднем на 3 дня раньше, чем он регистрировался другими методами нейровизуализации. Это говорит о перспективности использования ЭЭГ-мониторинга в прогнозировании развития ЦА. Церебральный кровоток Измерения CBF могут определить эффект первоначального кровоизлияния и вазоспазма на перфузию ГМ. Нормальное среднее значение CBF полушария составляет около 50 мл на 100 г/мин, имеет зональное различие между белым и серым веществом ГМ. Диапазон значений ниже 20-25 мл на 100 г/мин считается зоной ишемической полутени, при дальнейшем снижении вероятно развитие ишемии с соответствующим неврологическим дефицитом. Причинами гипоперфузии при САК могут быть развитие значимого ангиоспазма, повышение ВЧД или глубокое угнетение метаболизма на фоне седации [2, 6, 9]. Увеличение CBF(гиперперфузия) 50 мл на 100 г/мин свидетельствует о гиперметаболическом процессе или реперфузии [20]. Температура мозга Ишемизированные ткани мозга чувствительны к изменениям температуры. Даже небольшое ее повышение может иметь негативное воздействие. Контроль температуры мозга пациентов с САК не регламентирован, но используется легкая или умеренная гипотермия как часть стратегии лечения [1, 2, 22, 23]. Информация о местной температуре мозга полезна для оценки локального метаболизма. В настоящее время доступны системы, которые используют автономные чувствительные к перепадам температур датчики или зонды, интегрированные с желудочковым и паренхиматозными датчиками мониторинга ВЧД, PbrO2 [22, 23]. Микродиализ В клинической практике многие диагностические и терапевтические решения основаны на концентрации эндогенных веществ крови. Тем не менее большинство биохимических и фармакологических событий происходит в тканях. Функция и патология мозга отражаются в изменениях в внутри- и внеклеточной жидкости [2, 24, 25], поэтому, оценивая тканевой диализат ГМ, можно получить ценные данные о его метаболизме. Микродиализ основан на сборе проб межклеточного содержимого методом пассивной диффузии через полунепроницаемую мембрану [2, 25]. Основными исследуемыми субстанциями являются глюкоза, пируват, лактат - показатели аэробного или анаэробного метаболизма в ткани; глутамат и аспартат - в качестве индикаторов эксайтотоксичности, глицерин - маркер деградации клеточных мембран [25, 26]. Югулярная венозная сатурация Изменение сатурации крови в яремной вене может быть косвенным признаком изменения церебрального кровотока. Низкие значения SJVO2 указывают на гипоперфузию, а повышенные значения относят к гиперемии [2, 29, 31]. Изменения SJVO2 отражают изменения общего CBF. Как правило, SJVO2-значение менее 50-60% считается пороговым для церебральной гипоксемии [13]. Катетер в луковице яремной вены может использоваться для оценки CBF, ауторегуляции и вазореактивности [29]. Аномальное снижение SJVO2 наблюдается в 10% от общего количества серийных измерений и соответствует эпизодам повышения ВЧД [13, 31]. Оксигенация тканей мозга - онлайн-мониторинг насыщения мозговой ткани кислородом - О2 (PbrO2) предоставляет информацию о напряжении О2 и метаболическом статусе ГМ. PbrO2-мониторинг является надежной методикой с хорошим качеством данных [2, 31]. Подобно микродиализу PbrO2-мониторинг предоставляет информацию о местных изменениях в ткани и не отражает изменений в других областях мозга [2, 31]. Интенсивная терапия САК Самой эффективной профилактикой рецидива САК является хирургическая или эндовазальная окклюзия аневризмы. Клипирование в течение 48-72 ч от эпизода САК и использование безопасной микрохирургической техники позволяет необратимо облитерировать аневризму более чем у 90% пациентов, снижает инвалидизацию и летальность в 5-15% случаев за исключением случаев гигантских аневризм [1, 4, 9]. Тактика и стратегия контроля и лечения внутричерепной гипертензии Вентрикулярный дренаж При САК часто регистрируется ВЧГ, которая обусловлена гидроцефалией, внутричерепными гематомами и отеком ГМ. Гидроцефалия встречается у 20-30% больных после САК [1, 4]. Терапией выбора является вентрикулостомия [1, 4, 9], которая может привести к скорейшему клиническому ответу в виде повышения уровня сознания [1]. Если не происходит улучшение после 36-48 ч и ВЧД не повышается, то тяжелый неврологический дефицит скорее всего связан с первичным повреждением ГМ в момент кровотечения. Если вентрикулостомия выполняется до окклюзии аневризмы, повышается риск повторного аневризматического кровоизлияния, но данные противоречивы [1, 2, 19]. После вентрикулостомии ВЧД должно поддерживаться не ниже 15 мм рт. ст. [2]. Отлучение от вентрикулярного дренажа следует начинать после того, как ВЧД контролируется в течение 48 ч. Для этого используют временное перекрытие дренажа или повышения уровня установки вентрикулярной дренирующей системы под мониторингом ВЧД. В случае, если ВЧД после пережатия дренажа увеличивается, решают вопрос об установке вентрикуло-перитонеального шунта [1]. Серийные люмбальные пункции или люмбальное дренирование являются альтернативой длительного стояния дренажа при условии, что базальные цистерны открыты [1, 4]. В противном случае люмбальное дренирование может привести к транстенториальному вклинению. Примерно 18-26% всех больных с САК требуют вентрикуло-перитонеального шунтирования. Декомпрессивная краниотомия При паренхиматозных кровоизлияниях с масс-эффектом и дислокации срединных структур ГМ необходимо проведение хирургической декомпрессии. Операция должна быть выполнена как можно быстрее, чтобы избежать дислокации и вклинения [1, 4]. При отсутствии гематомы основным показанием для нейрохирургического вмешательства является резистентность ВЧГ к консервативной терапии в течение 12-48 ч. Консервативная терапия ВЧГ Консервативная терапия включает комплекс мер, направленных на поддержку ЦПД>60 мм рт. ст. и ВЧД<20 мм рт. ст. Для этого используются: позиционирование пациента с приподнятым головным концом не ниже 30°, умеренная гипервентиляция, коррекция волемического статуса и инотропная поддержка, седация, нормотермия, дегидратация. Последний метод является предпочтительным средством неотложной помощи при повышении ВЧД. Гипертонический раствор (23,5%) применяется для контроля ВЧД и приводит к увеличению CBF в зонах с ишемией и насыщения ткани ГМ O2, а также снижению ВЧД. При проведении дегидратации необходим контроль осмолярности (норма 280-300 мосмоль/л) [1, 4]. При повышении осмолярности более 320 мосмоль/л введение гиперосмолярных препаратов противопоказано [1, 4, 19]. Если консервативная терапия не эффективна, то показана хирургическая коррекция. Респираторная поддержка - необходима пациентам с САК для обеспечения нормального насыщения крови О2 и нормокапнии. Методы терапии включают инсуфляцию О2, неинвазивную ИВЛ, а при снижении уровня сознания менее 10 по Glasgow целесообразна превентивная интубация с переводом пациента на ИВЛ. Всем больным с нарушением сознания до 8 баллов по Glasgow должна быть проведена изоляция дыхательных путей с ИВЛ в режиме нормовентиляции, избегая гипоксемии и гипервентиляции [1, 4, 5, 9, 13]. Управление гемодинамикой - одно из ключевых направлений терапии пациентов с САК. Каждому этапу лечения соответствуют свои целевые показатели. До выключения аневризмы из кровотока терапия направлена на профилактику рецидива кровоизлияния при сохранении достаточного ЦПД. Рекомендуется снижение артериального давления (АД) до целевых показателей: систолическое АД - 160 мм рт. ст., диастолическое АД<110 мм рт. ст. и среднее АД<110мм рт. ст., ЦПД>60 мм рт. ст. [1]. Интраоперационно необходим инвазивный мониторинг АД для точной регистрации в режиме реального времени и своевременной реакции на изменения системной гемодинамики с целью сохранения ЦПД и предотвращения интраоперационного разрыва аневризмы или развития ишемии [2]. После окклюзии аневризм при появлении признаков ЦА рекомендовано проведение вазопрессорной поддержки (норадреналин, фенилэфрин или дофамин) для обеспечения церебральной перфузии. Целесообразно поддержание систолического АД 160-220 мм рт. ст. (на 20 мм рт. ст. выше нормы). Если течение заболевания осложнилось застойной сердечной недостаточностью, то будет оправданным начало инотропной поддержки милриноном или добутамином, применение которых может сопровождаться артериальной гипотензией, что в свою очередь потребует увеличения дозировок вазопрессоров [1, 11, 12, 14]. Антифибринолитическая терапия - может быть назначена для профилактики рецидива САК в первые 3 сут от кровоизлияния при неокклюзированной аневризме. Учитывая последние рекомендации лечения пациентов с САК, проведение короткого курса считается обоснованным и безопасным. Если планируется эндоваскулярное вмешательство, антифибринолитики должны быть отменены за 2-4 ч [1]. Терапия антифибринолитиками должна проводиться под контролем гемостаза и противопоказана при тромбозе глубоких вен голени. Волемический статус - должен контролироваться, так как уменьшение внутрисосудистого объема может привести к вторичной ишемии ГМ [1, 4, 5]. Установка центрального венозного катетера рекомендуется при проведении инфузионной терапии и мониторинга центрального венозного давления, но эти мероприятия оказались ненадежными для контроля волемии [1, 5, 13]. Контроль волемического статуса должен включать в себя регистрацию водного баланса и почасового диуреза. Инфузионная терапия у пациентов с САК нацелена на эуволемию. Проведение гиперволемической терапии считается опасным [4, 9]. Введения гипотонических растворов следует избегать из-за риска развития отека мозга [9]. Судорожный синдром - у пациентов с САК встречается в 1-7% случаев в начале заболевания [1, 4, 5, 9]. Судорожный приступ в начале САК не прогнозирует повышения риска развития эпилепсии, но является предиктором неблагоприятного исхода [1, 4, 9]. Профилактическое использование фенитоина или фосфенитоина может ухудшить функциональные и когнитивные исходы после САК и в настоящее время не рекомендуется [1, 4, 9]. Абсолютным показанием для противосудорожной терапии является указание на судороги в дебюте кровоизлияния. В любом случае продолжительность терапии не должна превышать более 3-7 дней [13]. Пациенты с низким уровнем сознания могут иметь бессудорожный эпилептический статус без каких-либо проявлений (8-19%) [2, 13]. Таким больным рекомендуется проведение ЭЭГ-мониторинга [1]. Применение церебральных Ca2+-блокаторов - рекомендовано в остром периоде САК. Исследования последних лет говорят о том, что антагонисты кальция не влияют на вазоспазм, но улучшают неврологические исходы [4, 5]. Полученные факты позволяют назначать пероральную форму препарата всем пациентам с САК при условии отсутствия признаков ВЧГ. Считается, что данный препарат снижает отсроченный неврологический дефицит, вызванный ангиоспазмом. Магнезиальная терапия обладает нейропротективным эффектом. Кроме того, магний как антагонист Са может ослаблять мощное сосудосуживающее влияние эндотелина-1. Проведенные исследования не позволили доказать влияние магния на неврологический дефицит. Рекомендовано поддерживать уровень магния в пределах физиологической нормы. Стрессовая гипергликемия связана с отсроченной церебральной ишемией и прогностически является маркером плохих краткосрочных и долгосрочных результатов после САК [1, 4, 6, 33]. Гипергликемия регистрируется в 30-100% случаев САК [1, 4]. Ретроспективный анализ показал, что контроль гликемии значительно снижает вероятность неблагоприятного исхода через 3-6 мес. При этом гипогликемия является независимым предиктором летальности и повышает риск возникновения отсроченной церебральной ишемии [4, 5]. В исследованиях гликемии и уровня глюкозы в тканевой жидкости, полученной при микродиализе, обнаружено несоответствие между системной и церебральной гипергликемией у тяжелых пациентов с САК. Не исключено, что так называемая стрессовая гипергликемия является ответной реакцией нейроэндокринной системы на церебральную гипогликемию, которая развивается в результате нарушения доставки глюкозы. Исходя из этого, рекомендуемый уровень гликемии при САК составляет 6,3-8 ммоль/л [9]. Анемия часто встречается у пациентов с САК и требует коррекции. У больных, которых не проводилась заместительная терапия, риск развития отсроченного дефицита и неблагоприятного исхода через 3 мес после САК был выше [33, 34], чаще развивались тканевая гипоксия мозга (снижение парциального О2 в ткани мозга давление на 15 мм рт. ст. и более) и метаболический дистресс (лактат/пируват 40 и менее). В исследовании безопасности пациентов с САК, рандомизированных на целевой гемоглобин 100 г/л (6,2 ммоль/л) и 115 г/л (7,1 ммоль/л), показано, что достижение более высокого целевого гемоглобина при переливании эритроцитарной массы безопасно и возможно [1]. Рекомендуется обеспечение уровня гемоглобина от 80 до 100 г/л (5,0-6,2 ммоль/л) [9]. При решении вопроса о проведении заместительной терапии при анемии у пациентов с САК (гемоглобин ниже 100 г/л) рекомендуют руководствоваться определением сатурации в верхней полой вене. Ее снижение менее 70% означает, что доставки О2 тканям недостаточно из-за низкой кислородной емкости крови, в связи с чем для обеспечения тканевого дыхания показана заместительная терапия. Лихорадка (38,3°C и более) - является наиболее распространенным осложнением у больных с САК (41-72%). Лихорадка неинфекционного генеза часто встречается при церебральной недостаточности и может указывать на тяжесть течения САК [1, 23, 33]. Обнаружена связь лихорадки с повышенным риском развития симптоматического вазоспазма, увеличением продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и неблагоприятными исходами (4-6 баллов по шкале Rankin) через 3 мес. Нормотермия должна быть целью терапевтической тактики пациента с САК [1, 9]. При развитии повторных эпизодов лихорадки необходимо исключить инфекционные осложнения. Нейрогенная ишемия миокарда и отек легких - могут осложнять течение САК из-за резкого роста концентрации катехоламинов [12]. Это состояние носит название «транзиторной гиперадреналемии» и связано с раздражением диэнцефальной области в результате попадания крови на основание мозга. Сердечная дисфункция сопровождается преходящими изменениями на электрокардиограмме, повышением тропонина, обратимыми нарушениями локальной сократимости миокарда, гипотонией и снижением сердечного выброса. Нейрогенный отек легких обусловлен увеличением сосудистой легочной проницаемости и может развиваться изолированно или в сочетании с кардиальным повреждением. Тропонин I повышается примерно у 35% пациентов с САК, а нарушение ритма сердца - у 35% [1, 9-11]. Метаанализ показал, что нарушения сердечной деятельности по данным электро- и эхокардиографии (ЭхоКГ), повышение уровня тропонина I связаны с риском отсроченной церебральной ишемии и повышенным риском неблагоприятного исхода после САК [10, 32]. Рекомендуется динамическая оценка сердечных ферментов и ЭКГ-мониторинг всем пациентам с САК. Больным с признаками дисфункции миокарда и отеком легких необходимо проведение ЭхоКГ и мониторинга сердечного выброса. При отеке легких протективная вентиляция и эуволемия являются мишенями терапии. При лечении сердечной недостаточности следует акцентировать внимание на состояние церебральной перфузии [1, 4, 9, 10]. Профилактика тромботических осложнений - необходима пациентам с САК. Это обусловлено гиперкоагуляцией в сочетании с неврологическим дефицитом. На I этапе необходимо использование компрессионного трикотажа. После ультразвукового обследования вен нижних конечностей и исключения флотирующих тромбов возможно применение пневмокомпрессии. После окклюзии аневризмы через 24 ч рекомендована терапия антикоагулянтами под контролем гемостаза. Антикоагулянтная терапия отменяется за 24 ч до предполагаемой нейрохирургической операции, при отсутствии противопоказаний возобновляется через 24 ч. Нутритивная поддержка - направлена на раннее энтеральное питание. Необходимо в течение первых 2-3 сут обеспечить суточное поступление 20-30 ккал/кг в сутки. Мониторинг нутритивного статуса осуществляет исследование азотистого баланса и непрямой калориметрии. Предпочтительным является полное энтеральное питание. Для профилактики гастропатии рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы [1, 4, 13]. Выводы Использование рекомендаций и протоколов лечения пациентов с САК позволяет избежать типичных ошибок терапии и диагностики, прогнозировать развитие осложнений и течение заболевания, но требует индивидуальной адаптации к каждому пациенту с учетом тяжести состояния, сопутствующей соматической патологии и возраста.

About the authors

E. N Rudnik

Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: erudnik@mail.ru
620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3

A. A Belkin

Clinical Institute of Brain

Email: belkin@neuro-ural.ru
623702, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Shipilovskaia, d. 28/6

References

Supplementary files