The questionnaire for the relatives of unexpectedly dead people of the workig age according to the GERMINA register

Full Text

В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют данные официальной статистики относительно числа внезапно умерших лиц. Несмотря на наличие отдельного кода в структуре Международной классификации болезней 10-го пересмотра, диагноз внезапной сердечной смерти (ВСС - I46.1) считается скорее казуистикой и выставляется в крайне редких случаях, поскольку ВСС является не отдельной нозологией, а понятием, отражающим механизм танатогенеза, - желудочковые нарушения ритма сердца [1-3]. В последнем пересмотре рекомендаций экспертов Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации специалистов по нарушениям ритма сердца 2015 г. [4] отмечено существенное снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в странах Европы за последние годы и как следствие - снижение частоты ВСС. Если 10 лет назад доля ВСС занимала около 40% в структуре смертности от БСК, то в настоящее время это всего лишь 25%. И если с определенной долей условности этот коэффициент применить к статистическим данным по России, то расчетное число ВСС составит около 230 тыс. - 250 тыс. человек в год. Отдельного внимания заслуживает изучение распространенности ВСС среди трудоспособного населения страны, учитывая роль этой части популяции в социальной, кадровой, политической и социально-экономической жизни общества. Наше собственное исследование ГЕРМИНА (реГистр внЕзапной сеРдечной сМертности трудоспособного населенИя БряНской облАсти), проведенное в Брянской области [5], продемонстрировало очень высокие показатели распространенности ВСС среди населения 25-64 лет данного региона: 46,1 - для мужчин и 7,5 - для женщин на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Эти значения в разы превышают аналогичные показатели в странах Европы [6-8]. Изучение нозологической структуры ВСС в рамках данного регистра показало, что более чем в 60% случаев выставляется диагноз «других форм» хронической или острой ишемической болезни сердца (ИБС) или «другие кардиомиопатии». Это свидетельствует в том числе о недостаточной доказательной базе, имевшейся в распоряжении врачей, чтобы установить более конкретную причину смерти. В связи с этим мы попытались наладить контакт с ближайшими родственниками умерших лиц для получения дополнительной уточняющей информации. Цель исследования - изучить анамнестические данные и обстоятельства смерти внезапно умерших лиц трудоспособного возраста на основе опроса их ближайших родственников. Материал и методы Для выполнения поставленных задач в 2013 г. был установлен телефонный контакт с 61 родственником 1-й линии (муж/жена, отец/мать, брат/сестра) из 106 внезапно умерших лиц трудоспособного возраста (25-64 года), проживавших на территории Брянской области и умерших внезапно в 2012 г. 35 человек отказались от предоставления какой-либо информации, анкетирование оказалось возможным с 26 респондентами. Для этой цели была разработана унифицированная анкета, которая включала вопросы относительно наличия в анамнезе разных заболеваний, факторов риска их развития, скорости наступления летального исхода и клинических симптомов, непосредственно предшествовавших смерти. Опрос проводился одной медицинской сестрой Брянского областного кардиологического диспансера, не имевшей отношения к умершим лицам и их родственникам. Критерием ВСС считали случаи внезапной ненасильственной смерти, наступившей в течение 1 ч (для внебольничных случаев) или 4 ч (для госпитальных случаев) с момента ухудшения состояния, а также случаи непредвиденной ненасильственной смерти, наступившей в течение 12 ч с момента, когда умершего последний раз видели живым в удовлетворительном состоянии, в том числе смерти во сне [9]. Указания на наличие того или иного заболевания и/или фактора риска считались достоверными, если родственники были проинформированы о них либо лечащим врачом, либо получили информацию из медицинской документации. Критерием злоупотребления алкоголем считали такой уровень употребления спиртных напитков для мужчин, который превышает 22 стандартные дозы в неделю и/или более 5 доз в день, для женщин - более 14 доз в неделю и/или более 3 доз в день. В качестве стандартной 1 дозы алкоголя принимались рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения 10 г чистого алкоголя или 12,7 мл спирта [10]. Критерием недостаточной физической активности - гиподинамии - считали ходьбу в умеренном или быстром темпе менее 30 мин в день [11]. Для обобщения полученных результатов использовались методы описательной статистики с представлением абсолютных (n) и относительных (%) переменных, которые заносились в таблицы, представленные в разделе «Результаты исследования». Результаты С целью получения уточняющей информации был установлен контакт с 26 родственниками 1-й линии родства внезапно умерших лиц. Еще 35 человек отказались от предоставления какой-либо информации, в остальных 55 случаях контакта с родными установить не удалось. Изучение осведомленности лиц, согласившихся принять участие в опросе, с помощью специально разработанной унифицированной анкеты показало, что почти 1/2 (46%) респондентов знали о наличии сердечной недостаточности у их родных, почти каждый 3-й (31%) опрошенный - о наличии перенесенного инфаркта миокарда и/или стенокардии напряжения (31%); табл. 1. Еще 8% родственников указали на наличие в анамнезе у их родных аритмий и 4% - инсульта. Однако никто из опрошенных не подтвердил верификацию при жизни таких заболеваний, как кардиомиопатии или пороки сердца, а также случаи потери сознания. 9 (35%) респондентов сослались на отсутствие информации о здоровье их родственников, а еще 2 (8%) считали своих умерших родных абсолютно здоровыми людьми. Наиболее частыми факторами риска кардиоваскулярных заболеваний (табл. 2), о которых знали родственники, стали курение (81%), гиподинамия (69%) и артериальная гипертензия (65%). 42% опрошенных указали на злоупотребление алкоголем их родных при жизни, еще в 2 (8%) случаях были указания на случаи внезапной смерти родителей в молодом возрасте. Ни один из респондентов не смог подтвердить наличие сахарного диабета или употребления наркотических веществ их родственниками при жизни. 18 человек в ходе опроса указали, что летальный исход родственников наступил в их присутствии или тело было обнаружено ими не более чем через 12 ч после момента, когда умершего видели в удовлетворительном состоянии. Им были заданы вопросы относительно обстоятельств наступления смерти (табл. 3, 4). Как следует из табл. 3, в 1/2 случаев смерть наступала в течение 1 ч с момента ухудшения состояния, в 22% случаев тело умершего было обнаружено родственниками в течение 12 ч с момента, когда умершего видели в удовлетворительном состоянии; 17% опрошенных указали, что смерть их родных наступила мгновенно, а 11% - в течение 4 ч после ухудшения состояния, когда их родственник находился в стационаре на обследовании и лечении. Наиболее частыми симптомами, со слов родственников, непосредственно предшествовавшими летальному исходу, были боль в грудной клетке (50%), чувство нехватки воздуха или удушье (44%) и перебои в работе сердца (44%); см. табл. 4. В 28% случаев опрошенные отметили бледность кожных покровов, с одинаковой частотой (11%) встречались такие симптомы, как цианоз лица/шеи, общая слабость, затруднение речи. Никто из респондентов не указал на такие признаки, как кратковременная потеря сознания, судороги, слабость в конечностях и невозможность улыбнуться/перекос лица. Обсуждение Нам удалось провести опрос только с 26 родственниками из 106 внезапно умерших лиц. Принимая во внимание деликатность проведения опроса, ожидаемую психоэмоциональную напряженность, эта работа была начата не ранее чем через 6 мес после наступления летального исхода. Вместе с тем большинство человек, с которыми удалось найти контакт (35 из 61), отказались от представления какой-либо информации. В то же время в 55 случаях контакт с родными вообще установить не удалось по разным причинам. Из когорты опрошенных нами лиц почти 1/2 указали на наличие у их родственников при жизни сердечной недостаточности, еще 1/3 - перенесенного инфаркта миокарда и/или стенокардии напряжения. Эти данные в полной мере соотносятся с результатами эпидемиологических исследований о том, что в подавляющем большинстве случаев (80-85%) причиной ВСС среди лиц трудоспособного возраста является ИБС и ассоциированная с ней хроническая сердечная недостаточность [1, 2, 4, 12, 13]. Вместе с тем о таком диагнозе, как кардиомиопатии, которые, по данным литературы [4, 9], с частотой 10-15% занимают 2-е место среди причин ВСС, никто из опрошенных не знал. Также никто из респондентов не указал на наличие в анамнезе случаев потери сознания, а 2 опрошенных стали свидетелями смерти их родственников на фоне полного благополучия. Интересными представляются данные о распространенности факторов риска. 8 из 10 опрошенных заявили, что их родственники курили при жизни, что подтверждает значимость этого фактора риска в развитии ВСС и полностью согласуется с современными представлениями о значимом влиянии курения на вероятность наступления внезапной смерти [9]. Высокая частота артериальной гипертензии и гиподинамии в нашем исследовании также указывает на их роль как факторов риска ВСС, что подтверждают и другие исследователи [4, 9]. Отдельного внимания заслуживает вопрос о роли употребления алкоголя в развитии ВСС. Почти 1/2 респондентов указали на злоупотребление алкоголем их родственниками при жизни. Избыточное употребление спиртных напитков способно привести к развитию и прогрессированию структурно-функциональных изменений во всех слоях сердца, создавая базис для формирования фатальных желудочковых аритмий. Эти процессы могут развиваться как в исходно интактных тканях сердца, так и при уже имеющейся патологии. Хорошо известна роль злоупотребления алкоголем как провоцирующего фактора для развития ВСС, особенно у лиц, страдающих ИБС, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью [14, 15]. Вместе с тем избыточное потребление алкоголя, так же как и лихорадка, и обильная еда, может стать триггером для клинической манифестации синдрома Бругада 1-го типа с желудочковой тахикардией [4]. Не исключено, что именно этот механизм ассоциирован с 2 случаями указаний на внезапную смерть родителей в возрасте до 50 лет (отца) или до 60 лет (матери). Однако подтвердить данное предположение, как и опровергнуть, в настоящее время нам не представляется возможным. В медицинской документации умерших лиц мы не нашли ни одного случая с данной патологией. Мы также не обнаружили указаний на другие наследственные заболевания, традиционно ассоциирующиеся с ВСС, - синдром удлиненного или укороченного интервала QT, гипертрофической кардиомиопатии и т.д. 18 человек стали свидетелями наступления летального исхода их родных, и 1/2 из них отметили, что смерть наступила в течение 1 ч от начала ухудшения состояния, в 1 из 6 случаев - мгновенно. Каждый 5-й случай ВСС был идентифицирован при обнаружении мертвого тела при условии, что его видели живым в удовлетворительном состоянии не более чем за 12 ч до смерти. В работе Н.А.Мазура и соавт. [13] также установлено, что 10% случаев ВСС наступает мгновенно, а в 25% случаев смерть наступает без свидетелей или во сне. Отдельного обсуждения заслуживают случаи наступления летального исхода в госпитальных условиях, когда есть возможность быстрого проведения базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации, коррекции модифицируемых расстройств (например, изменений электролитного статуса, кислотно-щелочного равновесия). В подобных случаях реанимация может иметь неустойчивый или временный эффект, а восстановление основных жизненных функций спустя минуты или часы - сменяться повторным развитием клинической смерти вследствие рецидива желудочковых аритмий. В подобных случаях постоянно мониторируется сердечный ритм, и если в конечном итоге смерть документированно происходит по механизму желудочковых нарушений ритма, длительность периода умирания может превысить 1 ч и - формально - не соответствовать установленным рекомендациями экспертов [9] критериям. Как правило, максимальная продолжительность таких случаев не превышает 2-4 ч. В связи с этим мы считаем, что временной критерий наступления ВСС в госпитальных условиях должен быть расширен до 4 ч при условии, что аритмический механизм смерти подтвержден документально. Интересным представляется анализ симптомов, развившихся непосредственно перед наступлением летального исхода. В 1/2 случаев родственниками были отмечены боли в грудной клетке, чуть реже - чувство нехватки воздуха или удушье, что, скорее всего, являлось проявлением дебюта/обострения ИБС, зачастую - с признаками острой сердечной недостаточности. Клинический эквивалент разных аритмий, со слов родственников - перебои в работе сердца, верифицировались также почти у каждого 2-го внезапно умершего человека. Ни в одном таком случае не регистрировалась электрокардиограмма, и мы не знаем характер подобных нарушений ритма, непосредственно предшествовавших смерти, что актуализирует значимость обучения населения правилам поведения при развитии жизнеугрожающих состояний, максимально быстрого вызова скорой помощи, а также освоения алгоритмов оказания первой помощи. Резюме Опрос родственников внезапно умерших лиц дает важную дополнительную информацию относительно анамнестических данных и обстоятельств наступления летального исхода. В результате такого опроса подтверждено доминирующее значение ИБС и сердечной недостаточности в нозологической структуре внезапной сердечной смертности лиц трудоспособного населения Брянской области, о чем свидетельствует высокая частота наличия их в анамнезе, а также характерная клиническая симптоматика, непосредственно предшествовавшая смерти. Установлена широкая распространенность таких факторов риска, как курение, гиподинамия, артериальная гипертензия и злоупотребление алкоголем. В 1/2 из тех случаев, когда родственники становились свидетелями летального исхода, смерть наступала в течение 1 ч от момента ухудшения состояния, в 17% - мгновенно, еще в 11% - в течение 4 ч борьбы за жизнь в госпитальных условиях. 22% умерших были обнаружены родственниками в период не более 12 ч с момента, когда их видели живыми в удовлетворительном состоянии.

About the authors

R. M Linchak

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ruslanlinchak@mail.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

A. M Nedbaykin

Bryansk Regional Cardiological Dispensary

241050, Russian Federation, Briansk, ul. Oktiabr'skaia, d. 44

E. V Sementsova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

I. A Yusova

Bryansk Regional Cardiological Dispensary

241050, Russian Federation, Briansk, ul. Oktiabr'skaia, d. 44

V. V Strukova

Bryansk Regional Cardiological Dispensary

241050, Russian Federation, Briansk, ul. Oktiabr'skaia, d. 44

A. N Kuzovlev

107031, Russian Federation, Moscow, ul. Petrovka, d. 25, str. 2

References