Transluminal balloon angioplasty with stenting of vertebral arteries: clinical and neurophysiological aspects

Full Text

Нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе (ВБС) часто имеют гемодинамический характер и составляют 30% всех нарушений мозгового кровообращения (НМК) и 70% транзиторных ишемических атак [1, 2]. Прогрессирование вертебробазилярной недостаточности (ВБН) сопровождается снижением качества жизни (КЖ) и приводит к социальной дезадаптации. Наряду с модификацией образа жизни, использованием антиагрегантов и статинов стратегическим направлением профилактики инсульта в ВБС является хирургическое лечение. Получены убедительные доказательства снижения риска развития инсульта после восстановления кровотока в стенозированном сегменте позвоночных артерий (ПА) [1, 3]. Эндоваскулярное лечение в последние годы стало альтернативой открытым хирургическим вмешательствам, так как является малоинвазивным видом реконструктивной операции с низким интра- и послеоперационным риском развития осложнений, а также клиническим эффектом [4, 5]. Особое место занимает транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием ПА. Этот вид реконструктивной операции применяется наиболее часто. Практически всегда удается восстановить кровоток. Ранее проведенный анализ результатов стентирования ПА выявил отсутствие развития в раннем и позднем послеоперационном периоде острых НМК, инфаркта миокарда, летальных случаев и регресс клинических проявлений ВБН [6]. Традиционными методами оценки результатов ТБА со стентированием ПА являются состояние мозгового кровотока, клиническое состояние пациентов, развитие цереброваскулярных и кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периоде, летальность. Проспективные рандомизированные исследования (CAVATAS, VAST, SSYLVIA) доказали преимущество хирургического лечения перед медикаментозным в профилактике инсульта при атеростенозе ПА [4, 7, 8]. При стентировании устья ПА у большинства пациентов наблюдается непосредственный клинико-ангиографический эффект, заключающийся в устранении стеноза артерии, регрессе клинических проявлений недостаточности кровообращения в ВБС и снижении риска развития инсульта. В последние годы появился еще один критерий оценки эффективности хирургического лечения - КЖ, который является интегральным показателем общего состояния здоровья, основанным на субъективном восприятии пациентом своего физического, социального и психического благополучия [1, 9]. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) нашло применение в клинической практике при диагностике доклинических стадий ВБН. Наибольшее клиническое значение имеют такие параметры АСВП, как нестабильность ответа, удлинение латентного периода и межпиковых интервалов [10]. Цель исследования - клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности ТБА со стентированием ПА. Материалы и методы Исследование проводилось в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГБНУ «Научный центр неврологии». За период с 2014 по 2015 г. транслюминальная ангиопластика со стентированием ПА выполнена 50 пациентам с ВБН, обусловленной гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальной части ПА. Из них было 40 мужчин (средний возраст 67±8 лет) и 10 женщин (средний возраст 64±6 лет). В исследование не включались пациенты с постоянной формой мерцательной аритмии, постоянной электрокардиостимуляцией, декомпенсированной соматической патологией. Изучение клинической картины заболевания и определение показаний к хирургическому лечению осуществлялось на основании данных анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса, результатов дополнительных методов исследования, а также международных рекомендаций «Принципы ведения пациентов с заболеваниями сонных и позвоночных артерий» [11]. Диагноз недостаточности кровотока в артериях ВБС основывался на характерном симптомокомплексе, объединяющем несколько групп клинических симптомов. Это зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения. Инфаркт в ВБС ранее перенесли 16 пациентов. Все они обследованы отоневрологом. Патология периферического участка слухового анализатора была исключена. Диагностика выраженности структурных изменений экстра- и интракраниальных артерий основывалась на данных дуплексного сканирования (Logiq 9 GE, США) и спиральной компьютерной ангиографии. Для определения локализации и характера изменений головного мозга применялась магнитно-резонансная томография (Magnetom Symphony 1,5 Тл, Siemens), включая режим диффузионно взвешенных изображений, до, в течение 24 ч после операции и в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 мес). В отдаленном послеоперационном периоде были обследованы 50 пациентов. Средний срок наблюдения составил 6 мес. Во всех случаях после стентирования отмечены восстановление кровотока в стенозированной ПА и регресс неврологических симптомов ВБН. В интра- и послеоперационном периодах случаев острого НМК, инфаркта миокарда или летального исхода не наблюдалось. Для оценки КЖ пациентов применялась анкета-опросник SF-36 (русскоязычная версия: http://atio-irk.ru/attachments/article/78/sf36.pdf; компьютерная программа «Тест качества жизни SF-36»: http://atio-irk.ru/attachments/article/78/sf36.zip) до и через 6 мес после стентирования ПА. Анкета-опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал: 1. Физическое функционирование (PF). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физические возможности пациента значительно снижены. 2. Ролевое физическое функционирование (RP) - влияние физического состояния пациента на повседневную деятельность. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о значительных ограничениях в профессиональной деятельности и ведении домашнего хозяйства. 3. Интенсивность боли (Р). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (GH) - оценка больным состояния своего здоровья в настоящий момент. 5. Жизненная активность (VT). Низкий балл по этой шкале свидетельствует об утомлении пациента, снижении активности. 6. Социальное функционирование (SF) - социальная активность, эмоциональная и физическая способность пациента общаться с другими людьми. Низкие показатели свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния пациента. 7. Ролевое эмоциональное функционирование (RE) - влияние эмоционального состояния пациента на повседневную деятельность. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о значительных ограничениях в повседневной деятельности. 8. Психическое здоровье (MH). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о депрессивных, тревожных состояниях, психическом неблагополучии. Результаты выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из 8 шкал. Чем выше балл по SF-36, тем лучше показатель КЖ. Шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования интенсивности боли, общего состояния здоровья формируют «физический компонент здоровья»; шкалы жизненной активности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья формируют «психологический компонент здоровья». Динамика показателей КЖ по опроснику SF-36 оценивалась в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов по определению клинической значимости изменений состояния здоровья у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [9] (табл. 1). Оценка состояния стволовых функций проводилась с помощью АСВП перед операцией, в раннем (через 3 мес) и отдаленном (через 6 мес) послеоперационном периодах. Исследование выполнялось в лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ «Научный центр неврологии» на аппаратах VIKING-IV (Nicolet, США) и «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия). Регистрация АСВП производилась в соответствии со стандартными требованиями и рекомендациями В.В.Гнездицкого [10]. АСВП - метод регистрации биоэлектрической активности слуховой проводящей системы мозга в ответ на звуковые стимулы. Коротколатентные АСВП представляют собой несколько последовательных колебаний, которые называют компонентами или пиками. Регистрация АСВП производилась при последовательной стимуляции короткими звуковыми щелчками каждого уха отдельно. Длительность стимуляции составляла 0,1 мс, интенсивность - 70 дБ над порогом слышимости, частота - 10 Гц, число усреднений - 4000. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках, референтный электрод - на вертексе (Cz), электрод заземления - в области лба (Fpz). У здорового человека при достаточной интенсивности звукового стимула в первые 10 мс определяются 7 компонентов, которые обозначают римскими цифрами. Серия потенциалов наблюдается при последовательной стимуляции медуллопонтинного и понтомезэнцефального участков слухового пути. Большинство исследователей придерживаются следующего мнения о происхождении отдельных компонентов АСВП: • I пик - ответ дистальной части слухового нерва; • II пик генерируется проксимальной (интракраниальной) частью слухового нерва и улитковыми ядрами; • III пик - комплексом верхней оливы; • IV и V пики - ответы акустических структур, в частности латеральной петли, на уровне верхних отделов моста мозга и среднего мозга; • VI и VII генерируются нижними холмиками и медиальным коленчатым телом. Латентные периоды (время появления после подачи стимула) I, III, V пиков, амплитуда I, III, V пиков, межпиковые интервалы (для оценки времени проведения на медуллопонтинном и понтомезэнцефальном участке) I-III, III-V, I-V анализировались на ипсилатеральной (на стороне атеростеноза ПА) и контралатеральной стороне. Значимыми в динамике считали изменения амплитуды пиков на 20%, латентного периода АСВП - на 0,1 мс и более. ТБА выполнялась в рентгенорадиологической операционной. Под местной анестезией раствором новокаина проводится пункция правой общей бедренной артерии и устанавливается проводник. Далее производится катетеризация аорты. Внутриартериально вводится гепарин. Выполняются аортография и селективная ангиография ветвей дуги аорты. В области атеростеноза ПА устанавливается система для имплантации стента и раскрывается стент. Далее производятся замена системы доставки стента на дилатационный баллон и баллонная дилатация (8-10 АТМ, время дилатации - от 3 до 6 с). Технический успех хирургического лечения включает доставку стента в область атеростеноза и его раскрытие. Были имплантированы 62 стента (12 пациентам проводилось стентирование обеих ПА). Использовались стенты с лекарственным покрытием (сиролимусом и такролимусом). До операции и в послеоперационном периоде все пациенты получали двойную антиагрегационную терапию (ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг/сут в сочетании с клопидогрелом - 75 мг/сут), статины и гипотензивные препараты. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии». До проведения хирургического лечения от всех больных было получено информированное согласие. Для статистической обработки данных использовался пакет SPSS 19.0. Различия между группами считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты исследования В когорте пациентов, включенных в исследование, до стентирования ПА наблюдались низкие показатели КЖ (табл. 2), что обусловлено тяжестью атеросклероза, выраженностью эмоционально-личностных нарушений, значительными ограничениями физической активности. Показатели КЖ пациентов через 6 мес после стентирования ПА повышаются в психологической и физической сферах, что свидетельствует об эффективности этого метода хирургического лечения. Выявленные различия имеют среднюю клиническую значимость по шкалам ролевого эмоционального и физического функционирования (RE и RP). У больных с атеростенозом ПА в предоперационном периоде на ипсилатеральной стороне наблюдались изменения АСВП в виде уменьшения амплитуды I пика, удлинения латентного периода V пика и укорочения латентного периода III пика (табл. 3). Уменьшение амплитуды I пика может быть обусловлено нарушением функции дистальной части слухового нерва. Удлинение латентного периода V пика, возможно, связано с нарушением проведения импульса в области среднего мозга. Гиперактивность стволовых структур проявлялась в укорочении латентного периода III пика. Выявленные патологические изменения параметров АСВП рассматриваются как признаки дисфункции слуховой проводящей системы и являются отражением функциональной дезинтеграции ствола мозга у больных с патологией ВБС, обусловленной гемодинамически значимым стенозом экстракраниальной части ПА. Наиболее выраженные нарушения отмечались у пациентов, имеющих длительный анамнез ВБН и повторных острых НМК в ВБС. После операции ТБА со стентированием ПА выявлено укорочение латентного периода V пика (по сравнению с предоперационным периодом), что свидетельствует об улучшении проводящих функций ствола мозга (см. табл. 3, рис. 1). Второй тип изменений АСВП в виде слияния II и III или III и IV пиков, раздвоения пиков, расширения межпиковых интервалов встречался в пред- и послеоперационном периодах и расценивался как признак дисфункции ствола мозга (табл. 4). У большинства больных выявлены удлинение межпикового интервала I-V и укорочение межпикового интервала I-III на ипсилатеральной стороне, что свидетельствует о нарушении функции слуховых структур на понтомезенцефальном участке. У 28 (56%) пациентов наблюдалось двустороннее нарушение функции слуховых проводящих путей. Наиболее выраженное удлинение межпикового интервала I-V отмечено в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 4, рис. 2). Увеличение межпиковых интервалов без уменьшения амплитуды пиков - часто обратимое явление в послеоперационном периоде, которое наблюдается при дисфункции ствола мозга [12]. В отдаленном послеоперационном периоде показатели межпикового интервала I-V не отличались от предоперационных показателей (см. табл. 4, см. рис. 2). Заключение Оценка КЖ является объективным многофакторным показателем после ТБА со стентированием ПА. В когорте пациентов, включенных в исследование, до стентирования ПА наблюдались низкие показатели КЖ, которое в отдаленном послеоперационном периоде увеличивается преимущественно за счет физического и психического компонентов. При анализе параметров АСВП у пациентов с патологией ВБС, обусловленной гемодинамически значимым атеростенозом ПА, выявлено нарушение проводящих функций ствола мозга и слухового анализатора. Патологические изменения АСВП в виде удлинения межпикового интервала I-V и латентного периода V пика на стороне атеростеноза ПА отражают функциональную дезинтеграцию ствола мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей. Учитывая, что изменения АСВП у большинства пациентов с гемодинамически значимым атеростенозом ПА предшествуют прогрессированию клинической картины ВБН и развитию очаговых изменений мозга при магнитно-резонансной томографии, это может способствовать возможности прогнозировать эффективность эндоваскулярного лечения на основании результатов нейрофизиологического исследования. После ТБА со стентированием ПА наблюдалось стойкое укорочение латентного периода V пика (по сравнению с предоперационным периодом), что свидетельствует об улучшении проводящих функций ствола мозга.

About the authors

M. Yu Maximova

Research Center of Neurology

Email: ncnmaximova@mail.ru
25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

S. I Skrylev

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

Zh. N Sermagambetova

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

P. A Fedin

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

A. Yu Koshcheev

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

V. L Shchipakin

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

I. A Sinicyn

Research Center of Neurology

25367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

References

Supplementary files