Non-compact myocardium of the left ventricle: secondary prevention of thromboembolic complications

Full Text

Введение Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) относится к редкому виду кардиомиопатий. При этом в связи с активным развитием визуализирующих методов обследования за последние 10 лет число пациентов с НМ неуклонно растет. В настоящее время наиболее вероятной причиной развития НМЛЖ является несовершенный эмбриогенез [1, 2], в результате чего нарушается процесс уплотнения волокон миокарда и сердце сохраняет неоднородную, губчатую структуру [3]. НМ характеризуется повышенной трабекулярностью с образованием глубоких межтрабекулярных щелей, а также ремоделированием миокарда, что в свою очередь объясняет высокую частоту тромбообразования и тромбоэмболических осложнений у данных больных [3-7]. В настоящее время нет четких рекомендаций, позволяющих определить необходимость назначения атикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии у этой категории пациентов, в то же время опубликованы результаты длительных наблюдений за больными с НМЛЖ, отражающие частоту тромбоэмболических осложнений, и выделены факторы риска (ФР), наличие которых, по данным авторов, требует назначения антикоагулянтов в обязательном порядке. В данной статье мы приводим клинический случай, демонстрирующий важность как вторичной, так и первичной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с НМЛЖ. Клинический случай Пациент 54 лет поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, увеличение размеров живота в объеме. Из анамнеза известно, что клинические проявления сердечной недостаточности (СН) в виде одышки при ходьбе в быстром темпе стал отмечать около года назад с постепенным прогрессированием степени одышки, в связи с чем больной неоднократно находился на стационарном лечении. При проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечались признаки дилатации левых камер сердца (конечно-диастолический размер - КДР 67 мм, конечно-систолический размер - КСР 55 мм), снижение глобальной сократимости ЛЖ (фракция выброса - ФВ ЛЖ по Simpson 43%), легочная гипертензия. На электрокардиограмме (ЭКГ) - синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин. Несмотря на прием стандартной терапии хронической СН (ХСН) в виде ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР), b-адреноблокаторов (b-АБ) и диуретиков, стали прогрессировать указанные жалобы, в связи с чем больной госпитализирован в стационар ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное; кожные покровы землистого цвета, цианоз губ; дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, частота дыхательных движений 24 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 140 уд/мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен в размерах за счет асцита; печень увеличена на 2 см; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня аланинаминотрансферазы до 98 Ед/л, аспартатаминотрансферазы - до 85 Ед/л, остальные показатели в пределах нормальных значений, скорость клубочковой фильтрации - СКФ 80 мл/мин. Уровень мозгового натрийуретического пептида выше 2500 пг/мл. Тропонин I - отрицательный. В коагулограмме обращало на себя внимание повышение уровня D-димера до 550 нг/мл (при норме до 255 нг/мл). На ЭКГ при поступлении регистрировались синусовая тахикардия с ЧСС 135 уд/мин, отклонение электрической оси влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. При проведении суточного мониторирования ЭКГ (на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут) зарегистрировано 14 неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) с максимальной ЧСС во время ЖТ 192 уд/мин. По данным ЭхоКГ при поступлении: левое предсердие 5,3 см, конечно-диастолический объем 257 мл, конечно-систолический объем 227 мл, КДР 7,6 см, КСР 6,6 см, ФВ 13% (Simрson). Признаки НМЛЖ в области верхушки: состоящего из компактного слоя толщиной 5 мм и некомпактного - толщиной до 12 мм (соотношение некомпактной части к компактной более 2). Диффузное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ, более выраженное в области верхушечных сегментов. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) - 54 мм рт. ст. В области верхушки, межжелудочковой перегородки и задней стенки определялись два тромба: вдоль передней стенки и верхушки - выстилающий тромб размером 80¥20 мм, вдоль задней стенки - тромб с неровным контуром размером 41¥17 мм. Нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу. Жидкость в полости перикарда, в правой плевральной и брюшной полостях. Наличие НМЛЖ и пристеночных тромбов было подтверждено результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с внутривенным контрастированием (рис. 1), при этом данных за наличие рубцовых и воспалительных изменений в миокарде получено не было. С целью исключения тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) пациенту была выполнена мультиспиральная компьютерная томография в режиме ангиопульмонографии: признаков ТЭЛА и ее ветвей не выявлено. Отмечены правосторонний гидроторакс, гидроперикард. Принимая во внимание наличие кардиомегалии, значительное снижение сократительной способности ЛЖ, для оценки состояния коронарного русла и исключения ишемического генеза кардиомегалии проведена коронарография: выявлены интактные коронарные артерии. По тяжести состояния пациент наблюдался в блоке интенсивной терапии, где проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ), пероральными антикоагулянтами, дигоксином, диуретиками, АМКР, b-АБ, ИАПФ. На фоне терапии эноксапарином натрия в лечебных дозах была отмечена динамика в виде уменьшения размеров тромбов в полости ЛЖ, с элементами флотации, что с большей долей вероятности послужило причиной развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникшего в стационаре. При проведении МРТ головного мозга выявлен очаг подострой ишемии в бассейне правой мозжечковой артерии. В дальнейшем на фоне продолженной терапии антикоагулянтами отмечено значительное уменьшение размеров тромбов, в качестве антикоагулянта для постоянного приема назначен варфарин (достигнуты целевые значения международного нормализованного отношения - МНО). Кроме того, на фоне проводимого лечения диуретиками, ИАПФ, b-АБ, АМКР, дигоксином состояние больного существенно улучшилось, клинические проявления недостаточности кровообращения сведены к минимуму. Учитывая жалобы, данные анамнеза, результаты физикального и инструментального исследований, пациенту был выставлен следующий диагноз: НМЛЖ; нарушения ритма сердца: пароксизмы ЖТ; ХСН IIБ стадии, III-IV функциональный класс по NYHA (New York Heart Association); приступы сердечной астмы, гидроторакс, асцит; тромбоз полости ЛЖ; ишемический инсульт в вертебро-базилярной артериальной системе. После выписки из стационара пациент находился на терапии фуросемидом 20 мг/сут, периндоприлом 2,5 мг/сут, дигоксином 0,125 мг/сут, варфарином 6,125 мг/сут, эплереноном 50 мг/сут, бисопрололом 5 мг/сут. При контрольных ЭхоКГ-исследованиях данных за наличие тромбоза полости ЛЖ получено не было. Учитывая хорошее самочувствие и отсутствие жалоб, через полтора года после выписки больной самостоятельно полностью отменил назначенную терапию, что в итоге привело к возобновлению явлений СН, и позднее, после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, стал отмечать нарастание одышки, увеличение живота в объеме. Кроме того, в дальнейшем у пациента остро возникли резкая боль внизу живота, боль и скованность в икроножных мышцах, что послужило поводом для госпитализации в Центральную республиканскую больницу по месту жительства с диагнозом «тромбоэмболия обеих подколенных артерий с острой ишемией нижних конечностей», в связи с чем выполнена операция тромбэктомии из обеих бедренных артерий. После выписки из стационара был назначен клопидогрел 75 мг/сут, антикоагулянтов и препаратов для лечения ХСН больной не получал. С явлениями декомпенсации ХСН вновь госпитализирован в ФГБУ ГНИЦ ПМ для подбора терапии. При поступлении по данным ЭхоКГ на фоне дилатации всех камер сердца и выраженного снижения глобальной сократимости (ФВ ЛЖ по Simpson 11%) были выявлены множественные тромбы в полости ЛЖ. Все тромбы имели неоднородную структуру и признаки флотации (рис. 2). В лабораторных данных отмечалось повышение уровня печеночных ферментов, креатинина, мочевой кислоты, СКФ 46 мл/мин/1,73 м2. Больному была возобновлена терапия НМГ в лечебных дозах, малыми дозами ИАПФ и диуретиками, АМКР, b-АБ, дигоксином, аллопуринолом. На фоне возобновленной терапии за короткие сроки была отмечена субкомпенсация явлений ХСН, однако течение заболевания осложнилось развитием тромбоэмболии левой плечевой артерии в виде внезапного онемения, снижения температурной и тактильной чувствительности в левой кисти до средней трети предплечья. На фоне консервативной терапии состояние пациента удалось стабилизировать, при этом после выписки из стационара, со слов родственников, больной повторно отменил назначенную терапию, что значительно повысило риск развития как повторных тромбоэмболических эпизодов, так и внезапной сердечной смерти. Обсуждение Тромбоэмболические события случаются у 21-38% пациентов с НМЛЖ. Варианты эмболии различны: наиболее часто поражаются мезентериальные сосуды и мозговые артерии [8, 9], также достаточно часто случаются эмболические инфаркты миокарда [10]. Частота развития тромбоэмболических инсультов у пациентов с НМЛЖ составляет 1-2% в год, при этом общий риск тромбоэмболий - 21-38% [11, 12]. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ или предсердным тромбозом (особенно у больных с фибрилляцией предсердий - ФП) тромбоэмболические события могут быть результатом образования тромбов в межтрабекулярных карманах [13]. Повышенная трабекулярность и глубокие межтрабекулярные пространства могут стать причиной застоя кровотока, что обычно приводит к образованию тромбов в ЛЖ. Наиболее доступным методом диагностики НМ, а также тромбоза ЛЖ в настоящее время является ЭхоКГ [14, 15], при этом одновременное использование контрастных препаратов повышает диагностическую точность исследования. Однако «золотым стандартом» для подтверждения диагноза НМЛЖ, а также визуализации мелких тромбов в межтрабекулярных пространствах считается МРТ сердца. На сегодняшний день вопросу профилактики тромбоэмболических осложнений НМЛЖ посвящено около десятка научных исследований [11, 12, 16]. Однако это преимущественно ретроспективный анализ данных небольшого числа пациентов. Проспективных многоцентровых исследований, охватывающих большие когорты больных, на данный момент практически не существует. Самое крупное исследование принадлежит экспертам в вопросе НМ - C.Stöllberger и соавт., в нем приведены данные ретроспективного анализа 144 пациентов с НМЛЖ [12]. Согласно результатам исследования у 22 из 144 больных случился инсульт или эмболия в большой круг кровообращения, при этом у 64% из этих пациентов имелись признаки систолической дисфункции, а 27% имели ФП, что, по мнению авторов, определяет более высокий риск развития эмболий. Также авторы проанализировали риск развития эмболии или инсульта у пациентов с НМЛЖ с помощью шкал CHADS2/CHADS2-Vasc. Проведенный ретроспективный анализ показал, что у больных с НМЛЖ и доказанным тромбоэмболическим событием (инсульт или эмболия) значительно больше баллов по шкалам CHADS2/CHADS2-Vasc, чем у пациентов без эмболий [16]. Таким образом, по мнению исследователей, антикоагулянты следует применять у больных с доказанным тромбозом полости ЛЖ или тромбоэмболическим событием в анамнезе, а также в качестве первичной профилактики у пациентов с наличием ФП или систолической дисфункции. Для больных, которые не попадают ни в одну из этих категорий, возможен расчет риска с помощью шкал CHADS2/CHADS2-Vasc в качестве руководства и обсуждения с пациентом рисков и преимуществ постоянной антикоагулянтной терапии. В исследовании G.Fazio и соавт. были проанализированы тромбоэмболические события у больных с НМЛЖ и синусовым ритмом: только у 4 из 229 пациентов случился инсульт, при этом у 2 больных также имелось снижение ФВ [17]. Авторы пришли к выводу, что из-за низкого риска инсульта и эмболических событий рутинное назначение антикоагулянтов представляется нецелесообразным у пациентов с изолированным синдромом НМЛЖ. В регистр больных с НМ ФГБУ ГНИЦ ПМ были включены 54 пациента, у 17 больных случились следующие тромбоэмболические осложнения: ОНМК/транзиторная ишемическая атака (n=13), эмболии в магистральные артерии (n=13), эмболический инфаркт миокарда (n=3), а также у 2 пациентов визуализировался тромбоз ЛЖ без развития эмболий. При этом у 84% с тромбоэмболическими событиями были выявлены признаки систолической дисфункции, а у 65% была зарегистрирована ФП. Учитывая актуальность первичной профилактики тромбоэмболий у пациентов с НМЛЖ, стоит отметить терапию, на фоне которой случились тромбоэмболические осложнения: 2 пациента находились на терапии ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут, 1 - на терапии варфарином с уровнем МНО менее терапевтической дозы, 14 - не получали терапии антикоагулянтами/дезагрегантами. Применительно к вторичной профилактике тромбоэмболий необходимо отметить, что повторные тромбозы/тромбоэмболии случились у 3 больных на фоне отмены варфарина или снижения терапевтической дозы. Результаты нашего наблюдения подтвердили мнения зарубежных исследователей о необходимости назначения антикоагулянтов для постоянного приема пациентам с тромбоэмболическими событиями в анамнезе, а также группе больных с повышенным риском эмболий: наличием систолической дисфункции или ФП. Кроме того, согласно нашему исследованию, дополнительным ФР эмболий у пациентов с НМ является острый/подострый миокардит. Открытым остается вопрос о применении антикоагулянтов в качестве первичной профилактики у пациентов с большими зонами НМ и сохраненной ФВ ЛЖ - в нашем регистре находятся под наблюдением больные с перенесенным ОНМК при нормальной систолической функции ЛЖ. Заключение Представленный клинический случай достаточно ярко продемонстрировал разновидность тромбоэмболических осложнений при НМ: за короткий срок у 1 пациента случились ОНМК, повторные эмболии в обе подколенные артерии и левую плечевую артерию. Стоит отметить, что у больного отсутствовали предсердные нарушения ритма сердца, однако имелась тяжелая систолическая дисфункция. В момент развития эмболий и повторного тромбоза ЛЖ пациент находился без приема антикоагулянтов. Согласно современным представлениям терапия антикоагулянтами необходима пациентам с НМЛЖ при наличии ФР тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз в анамнезе, систолическая дисфункция или ФП. Если больной имеет нормальную ФВ, у него нет ФП или тромбоза ЛЖ, то назначение антикоагулянтов в настоящий момент представляется нецелесообразным.

About the authors

R. P Myasnikov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: RMyasnikov@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

O. V Kulikova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

M. S Kharlap

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

S. N Koretskiy

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

E. Yu Andreenko

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

E. A Mershina

Treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3; 123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

V. E Sinitsyn

Treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3; 123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

S. A Boytsov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files