Eating disorders in the light of clinical guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease

Full Text

Согласно данным Комитета по ожирению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения в большей степени, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности сердечно - сосудистые заболевания, голодание и инфекционные заболевания [1]. Более 300 млн человек в мире страдают ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями, в частности жировой болезнью печени (ВОЗ) [2, 3]. Жировая болезнь печени - заболевание, при котором происходит накопление липидов (чаще триглицеридов) в гепатоцитах. Отличительным критерием, позволяющим дифференцировать неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) от алкогольной болезни печени (АБП), является отсутствие гепатотоксичного влияния алкоголя из расчета на чистый этанол (для мужчин - более 40 г/сут, для женщин - более 20 г/сут) [4, 5]. Процесс поражения печени прогрессирует, обусловливая следующие стадии НАЖБП: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени [6-8]. Средняя распространенность НАЖБП в разных странах составляет 20-33% взрослого населения. В 2007 г. НАЖБП была выявлена у 27% населения, тогда как в 2014 г. прирост составил более 10%, патология выявлена у 37,1% обследованных. По данным проведенного на территории Российской Федерации исследования (DIREG_L_01903), в которое были включены 30 754 человека, обратившихся за амбулаторно - поликлинической помощью (средний возраст 47,8±16,4 года), распространенность НАЖБП составила 27,0%, из которых в 80,3% случаев выявлен стеатоз, в 16,8% - стеатогепатит, а пациентов с циррозом было 2,9% [9]. С це- лью изучения эпидемиологической ситуации, особенно- стей НАЖБП в 2014 г. в Москве было проведено обследова- ние в рамках проекта «Проверь свою печень», охватившее 5 тыс. москвичей в возрасте от 18 до 75 лет. Все участники были осмотрены врачом, помимо этого проводились ульт- развуковое исследование органов брюшной полости, лабо- раторные исследования крови, в том числе и выявление ан- тител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена виру- са гепатита В, измерение антропометрических данных. По- мимо этого обследованные заполняли опросники CAGE и AUDIT, вели дневники пищевого поведения. У 30,6% вошед- ших в проект жителей было выявлено повышение печеноч- ных трансаминаз и маркеров холестаза, при этом диффуз- ные заболевания печени распределились следующим обра- зом: НАЖБП - 7,4%, алкогольная болезнь печени - 6,9%, ге- патит С - 6,7%, гепатит В - 1,9%, лекарственные поражения печени - 0,82%, аутоиммунный гепатит - 0,78%, заболева- ния холестатического характера - 0,69%, 5,4% составили другие болезни печени [10, 11]. На сегодняшний день методические подходы по выявле- нию НАЖБП в полном объеме освещены в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Рос- сийского общества по изучению печени, а также в совре- менных публикациях специалистов в этой области [11, 12]. В качестве диагностических мероприятий предложены следующие шаги: объективный осмотр (в том числе пальпация печени); лабораторная диагностика с определением активности следующих биохимических показателей: аланин- и ас-партатаминотрансфераза, -глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, а также уровень билирубина, ли- пидный профиль; диагностика инсулинорезистентности. При обследовании больного в качестве инструменталь- ных методов были предложены: ультразвуковое исследование печени; компьютерная и магнитно-резонансная томография; эластометрия; биопсия печени. В рамках лечения НАЖБП ключевым пунктом, который обсуждается как в российских национальных рекоменда- циях, так и в зарубежных, являются изменение образа жизни и нормализация массы тела [11, 13]. В российских рекомендациях подчеркнута необходимость добиваться плавного снижения массы тела, первоначально - на 10%. При этом подчеркивается, что быстрое уменьшение мас- сы тела может привести к прогрессированию стеатогепа- тита. Исходя из этого, пациентам рекомендуется похуде- ние не более чем на 0,5-1,0 кг в неделю путем ограниче- ния употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием фруктозы [11]. По результатам метаанализа было показано, что уменьшение массы тела у пациентов с НАЖБП было ассоциировано с регрессом стеатоза и ги- пертрансаминаземии [14]. Однако практикующие врачи знают, насколько трудно привести пациентов, страдаю- щих НАЖБП, к мысли о необходимости изменения пище- вого рациона, а также стойко сформированных пищевых привычек. Как правило, пациенты с избыточной массой тела крайне негативно относятся к самой мысли об отказе от высококалорийной пищи, расширении физической ак- тивности. Однако сформировавшиеся в течение многих лет пищевые привычки во многом имеют адаптивный ха- рактер. Именно в силу этого пациентам с избыточной массой тела и ожирением трудно пересмотреть усто- явшиеся предпочтения в питании. У пациентов, склонных к избыточной массе тела, как правило, выявляются те или иные расстройства пищевого поведения. Во многом это обусловлено тем, что пища яв- ляется легкодостижимым источником удовольствия. По- мимо этого, диетологами отмечено, что именно высокока- лорийная пища приводит к повышению синтеза серото- нина. Согласно исследованиям, пациенты, склонные к рас- стройствам пищевого поведения, имеют целый ряд харак- терологических особенностей: неотреагированность, за- держанность и интравертированность эмоциональных проявлений, гипертрофированная обязательность, ответ- ственность при повышенной ранимости и чувствительно- сти, приводящие к повышению личностной и реактивной тревожности [15]. При этом у пациента отмечается невоз- можность проявить свои эмоции вовне, стремление пода- вить их, что способствует формированию хронической эмоциональной напряженности. В то же время гипер- ответственность пациента приводит к неизбежному повы- шению стрессогенности в условиях активного информа- ционного потока, необходимости соответствовать про- фессиональным и личным требованиям. Это увеличивает неуверенность в себе, склонность к дистимическому реа- гированию, интрапуническому стилю поведения в ситуа- ции фрустрации. Для этих пациентов характерен феномен послестрессо- вой беззащитности, который заключается в том, что после первичной психотравмирующей (психонагрузочной) си- туации происходит значительное снижение порога реаги- рования на стресс [16]. Таким образом, эмоционально значимыми и патогенными становятся внешние раздра- жители из числа обычных, ранее индифферентных. Этот процесс приводит к дальнейшему снижению толерантно- сти как к острым, так и хроническим стрессогенным фак- торам. Ситуация осложняется снижением способности па-циентов к вербализации эмоциональных переживаний (алекситимия) [17]. Таким образом, данному типу пациен- тов трудно обратиться за медико-психологической помо- щью, потому что они не могут сформулировать для себя причину своих переживаний, и наиболее привычным для них шагом вытеснения «внутреннего беспокойства» яв- ляется получение удовольствия - поощрение себя с помо- щью еды. Это и называется гиперфагической реакцией на стресс. Можно отметить и следующую важную характеро- логическую особенность: пациенты часто начинают есть, не испытывая чувство голода, у них также снижено ощуще- ние пищевого насыщения, т.е. пациенты продолжают есть вплоть до дискомфорта, вызванного переполнением же- лудка. Таким образом, сам процесс потребления пищи приносит пациенту радость, успокоение [16, 17]. Наиболее часто у пациентов с НАЖБП удается выделить следующие расстройства пищевого поведения [18, 19]: Влечение к углеводам. Синдром вечерней и ночной еды - обусловлен тем, что пациент ощущает повышение утренней тревожности (депрессии), нарастающей к исходу рабочего дня. С це- лью вознаграждения себя больной настроен на употреб- ление высококалорийной с повышенным содержанием углеводов пищи в вечернее, а нередко и в ночное время. При этом отмечается отсутствие аппетита по утрам, ко- торое приобретает впоследствии постоянный характер. Этот тип поведения хорошо охарактеризован следую- щим замечанием: «На завтрак кофе, на обед работа, на ужин - все удовольствия за прожитый день». Помимо НАЖБП данный тип питания способствует достаточно быстрому формированию гастроэзофагеальной реф- люксной болезни. Синдром постоянной еды. Для достижения психоэмо- ционального комфорта пациенту важно часто перекусы- вать. Дополнительные приемы пищи составляют более 25% суточного потребления калорий - при этом количе- ство приемов пищи может превышать 5-6 раз в сутки. В дальнейшем теряется связь перекусов с «особенным» настроением и пациент привыкает есть при работе за компьютером, при чтении и т.д. Пищевой гедонизм заключается в приеме большого ко- личества пищи в ответ на стрессогенные факторы с це- лью уменьшения психологического напряжения. Приме- ром могут служить обильные застолья после подписания контрактов в результате проведения длительных перего- воров. Это расстройство встречается чаще у мужчин и рассматривается как приспособительная реакция в стрессовых ситуациях. Синдром пищевых эксцессов заключается в повторяю- щихся кратковременных (не более 2 ч) эпизодах некон- тролируемого пациентом переедания, возникающих не менее 2 раз в неделю на протяжении полугода. Важно от- метить, что данные эпизоды начинаются без предше- ствующего чувства голода, длятся до ощущения перепол- нения желудка. После пищевого эксцесса пациент испы- тывает чувство вины, неприятия себя, что приводит к резкому снижению фона настроения. В этих условиях за- крепляется интрапуническое поведение (самообвине- ние), а значит, неизбежное нарастание уровня тревожно- сти приводит к необходимости «компенсации» - новому пищевому эксцессу. Формирование патологического круга «переедание - наказание себя» часто приводит к развитию маскированной либо манифестной депрессии. Так как пациенты не склонны обращаться за психологи- ческой помощью, то диагностика подобного поведения является прерогативой гастроэнтеролога или практи- кующего врача-интерниста. Трудность коррекции расстройств пищевого поведе- ния заключается в том, что необходимо изменение пище- вых привычек - определенных стереотипов, уже вырабо-танных и закрепленных программ употребления пищи, которые «сраба- тывают» в стрессогенных условиях. Помимо этого, гиперфагическая ре- акция является подчас единственным источником удовольствия для челове- ка, от которого он не готов отказаться [16, 20]. В силу сказанного существенную роль в попытках нормализации массы тела играет формирование мотивации пациента к похудению, которое зани- мает подчас от нескольких месяцев до нескольких лет. Выделяют следующие этапы формирования мотивации у па- циента [20, 21]: предварительный этап; этап обдумывания; этап планирования и действия. Предварительный этап может быть наиболее длительным, так как паци- ент, как правило, не видит необходи- мости перемен в своей жизни и всяче- ски избегает их. Так как НАЖБП, даже на стадии НАСГ с начальной трансформацией в цир- роз печени, может протекать бессимп- томно, то пациент не мотивирован об- ращаться к врачу. Он прибегает к ме- дицинской помощи только под давле- нием окружающих, озабоченных со- стоянием его здоровья. Пациент часто занимает позицию отрицания, вы- страивая в своем сознании следующую цепочку: «Нет консультации врача - нет неприятных новостей - нет про- блемы». Именно отсутствие осознания проблемы представляется наиболее опасным, так как пациент на длитель- ное время выпадает из-под медицин- ского контроля и обращается к врачу лишь в стадии декомпенсации цирро- за печени [21]. Даже неопытный врач четко диаг- ностирует отсутствие мотивации в беседе с пациентом. Дополнительным критерием этой стадии является то, что пациенту трудно оценить харак- тер питания: он не задумывается о со- отношении белков, жиров и углево- дов в своем рационе, об объеме съеденной пищи, о фактах перееда- ния (т.е. продолжает есть после насы- щения и останавливается в еде только при выраженном чувстве переполне- ния, тяжести в животе). Таким паци- ентам трудно вспомнить, что они ели на протяжении последних 1-2 дней. Их бессмысленно направлять на кон- сультации диетолога, психотерапевта, поэтому работа с пациентом на пред- варительном этапе ложится на плечи интерниста и/или гастроэнтеролога. Задача врача состоит в том, чтобы в доброжелательной форме (не пугая пациента) выстроить связь между ха- рактером его питания и состоянием здоровья. Чаще всего в силу бессимп- томности течения НАЖБП выявляется при обследовании по поводу сопут-ствующей патологии, которая может вызывать обеспокоенность пациента, например, когда у больного с НАЖБП сопутствующая гипертоническая бо- лезнь требует усиления гипотензив- ной терапии. Задача интерниста - перевести пациента к следующему этапу [20]. Этап обдумывания. Большим ус- пехом интерниста является то, что па- циент начинает задумываться о путях преодоления существующей пробле- мы. Однако работа по формированию мотивации к снижению массы тела требует чрезвычайного терпения и де- ликатности, так как на этом этапе па- циент не предпринимает никаких дей- ствий по нормализации массы тела. Пациент признает, что характер пита- ния отрицательно сказывается на со- стоянии его здоровья, но находит мно- го препятствий на пути к изменению образа жизни и характера питания, как правило, ссылаясь на интенсивную ра- боту, режим труда с поздним возвра- щением домой, на сформировавшиеся пищевые пристрастия (то, что он лю- бит и не любит есть). Для этого этапа характерно, что пациент начинает ис- пытывать тревогу по поводу своего со- стояния, но отвечает привычной для него гиперфагической реакцией (чем больше думает о своем состоянии, тем больше беспокоится, тем больше ест) [20, 22]. Гиперфагическая реакция на стресс является вполне закономерной для че- ловека. Она сформировалась и закре- пилась на протяжении тысячелетий. Отсутствие пищи, длительные неуро- жаи приводили к неизбежной гибели многих людей, в то время как наличие пищи и ее доступность спасали жизнь человека. Особенностью гиперфаги- ческой реакции на стресс является на- чало приема пищи без предшествую- щего чувства голода, с неосознанной целью возвратить психоэмоциональ- ное равновесие. Задача интерниста на этапе обдумывания - помочь пациен- ту в устранении препятствий к измене- нию образа жизни. Рекомендуется ве- дение пищевого дневника: выяснение, в какие часы пациент питается, где, ка- кую пищу принимает на протяжении дня. Большое внимание уделяется кор- рекции представлений пациента о сбалансированной диете [21, 22]. На- ряду с этим обсуждается расширение уровня его физической активности. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени пациентам с НАЖБП показаны умеренные аэробные нагрузки: ходьба в среднем темпе не менее 20 мин не реже 5 раз в неделю, плавание, езда на велосипеде [11]. Необходимо старать- ся пошагово увеличивать физическую активность, снижать калорийность пищи, а также переносить по времени прием калорийной пищи на более ранние часы. Этап обдумывания может быть также крайне длительным, и для пациента чрезвычайно необходимы помощь близких, а также изменение пищевых привычек внутри его семьи. Этап планирования и действия характеризуется тем, что пациент планирует определенные шаги для решения своей проблемы и начинает действовать. На этом этапе врачу важно поддерживать пациента, так как если в про- шлом отмечались безуспешные попытки похудения, то они закрепляются негативным опытом [20, 21]. Задача вра- ча - помочь пациенту разработать конкретные последова- тельные шаги по изменению пищевого поведения: отказ от вечерней и ночной еды, постепенный отказ от «вредных» продуктов, распределение калорийности пищи на протя- жении дня, постепенное увеличение физической активно- сти (например, подниматься на нужный этаж не на лифте, а пешком). Задача врача заключается в том, чтобы постепенно уве- сти пациента от состояния борьбы с самим собой, в кото- рое его вводят строгие рестриктивные указания, так как увеличение тревожности неизбежно приводит к реализа- ции гиперфагической реакции на стресс. Сказанное мож- но проиллюстрировать часто встречающимся феноменом: пациент садится на жесткую диету, а затем либо ждет ее окончания, либо прерывает ее и незаметно для себя воз- вращается или даже превышает исходную массу тела [19-21]. Таким образом, важная задача этапа планирования и действия - сделать бессознательные пищевые привычки осознанными. Ранее бессознательные привычки - гиперфагическая реакция - заменяются на осознание пациентом легкого чувства голода как побуждающего мотива к приему пищи. Пациент учится осознавать, испытывает ли он чувство го- лода, прекращать прием пищи, достигая насыщения. Также врачу необходимо помочь пациенту найти альтернатив- ные осознанные источники удовольствия помимо еды. Учитывая влияние психоэмоциональных нагрузок на формирование расстройств пищевого поведения, на этапе действия пациент учится адаптивным стратегиям совлада- ния для восстановления нормального пищевого стереоти- па. Это заключается в поиске альтернативных способов со- владания со стрессами и негативными эмоциями: обуче- ние пациента техникам релаксации и стресс-менеджмент. Только на этом этапе пациент признает наличие психосо- матических корней своей проблемы и готов для работы с психотерапевтом. Таким образом, рекомендации по модификации образа жизни представляют достаточно сложную и многогран- ную работу интерниста [23]. Медикаментозная терапия ожирения является лишь до- полнительным компонентом к соблюдению здорового об- раза жизни. Цели медикаментозной терапии НАЖБП - по- вышение чувствительности тканей к инсулину и уменьше- ние степени повреждения печени. Применяются следую- щие лекарственные средства [6, 8, 11, 13, 24]: Омега-3, -6, -9-полиненасыщенные жирные кислоты - используются для лечения гипертриглицеридемии при НАСГ. Статины - коррекция дислипидемии при НАЖБП/НАСГ. Наиболее широко изучены эффективность и безопас- ность аторвастатина, симвастатина, розувастатина, а так- же правастатина. По последним данным, статины редко оказывают гепатотоксичное действие, поэтому контроль трансаминаз при применении статинов не показан. Фибраты - снижение уровня триглицеридов и повыше- ние уровня липопротеинов высокой плотности. Витамин Е улучшает морфологическую картину печени в дозе 800 мг/сут у пациентов с НАСГ. Ввиду отсутствия ис-следований по применению витамина Е у пациентов с циррозом печени и сахарным диабетом лечение данной группой препаратов не рекомендуется. Инсулиносенситайзеры метформин и тиазолидиндио- ны - способствуют повышению чувствительности тка- ней к инсулину, уменьшению количества жира в печени. Метформин способствует снижению массы тела, стиму- лирует окисление свободных жирных кислот, снижает концентрацию триглицеридов, холестерина в сыворот- ке крови. В клинических рекомендациях обращают внимание на прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для лечения пациентов с НАЖБП. УДХК обладает цитопро- тективным, антифибротическим и антиоксидантным дей- ствием, также способствует уменьшению токсичного влия- ния желчных кислот на гепатоциты и клетки органов же- лудочно-кишечного тракта, реализуя антиканцерогенное действие [11]. По данным некоторых исследований, УДХК способствует уменьшению инсулинорезистентности (р<0,001), а также нормализует липидный спектр, приводя к повышению уровня липопротеинов высокой плотности (р=0,037), достоверно снижая уровень аланин- и аспарта- таминотрансферазы (р<0,001) на фоне терапии УДХК. Следовательно, применение препаратов УДХК потенциру- ет уменьшение выраженности стеатоза печени, оказывает положительный метаболический эффект, нормализуя ли- пидный профиль и уменьшая проявления инсулинорези- стентности. В 2013 г. было проведено исследование РАКУРС «Изуче- ние влияния УДХК на эффективность и безопасность тера- пии статинами у больных с заболеванием печени, желчно- го пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата Урсосан». Целью данного проекта стала оценка возможности УДХК предупреждать нарушения функции печени у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, имеющих показания для назначения статинов. В данной работе было показано, что гиполипидемическая терапия статинами в комбинации с УДХК (Урсосаном) у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей эффек- тивна и безопасна и приводит к большему снижению об- щего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности [25]. Приведенные литературные данные согла- суются и с нашим собственным клиническим опытом ис- пользования препарата УДХК Урсосан, зарекомендовавше- го себя как надежное средство, приводящее к снижению трансаминаз и нормализации липидного профиля у паци- ентов, страдающих НАЖБП. Важной чертой Урсосана яв- ляется безопасность препарата при длительном приеме, который часто требуется у рассматриваемой группы паци- ентов.

About the authors

I. V Maev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

N. V Gegel

European Medical Center

129090, Russian Federation, Moscow, ul. Shepkina, d. 35

D. T Dicheva

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: di.di4eva@yandex.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

E. M Mironova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. N Andreev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. N Kazyulin

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

K. O Kudriashova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files