Metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in young men

Full Text

Аспространенность ожирения в 2014 г., согласно дан- ным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет более 13% взрослого населения [1]. Известно, что пациенты с ожирением имеют различные метаболические проявления. Ожирение признано основ- ным звеном в формировании опасного комплекса патоло- гических состояний, который обозначается клиническим термином «метаболический синдром» (МС). Существует взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и ростом осложнений ожирения, которые приводят к росту заболе- ваемости и смертности [2]. Основную роль в развитии осложнений у пациентов, страдающих ожирением, иг- рают топографическое распределение жировой ткани и степень выраженности избытка массы тела. Однако жиро- вая ткань потенциально может играть защитную роль. Та- кой клинический фенотип обозначают как метаболически здоровое (инсулиночувствительное) ожирение - МЗО, распространенность которого, по разным данным, состав- ляет от 10 до 50%. В настоящее время наиболее актуальными определениями МС являются критерии IDF (International Diabetes Federation - Международная федерация диабета), 2005 г. [3], и JIS (Joint In- terim Societies, Совместный промежуточный отчет), 2009 г. [4] (табл. 1). Преимуществами критериев IDF 2005 г. является от-ражение окружности талии (ОТ) как суррогатного маркера висцерального ожирения, что важно для пациентов с ожире- нием, а классификация JIS 2009 г. является полезным инстру- ментом для группы пациентов с нормальной массой тела. В то же время существует множество попыток дать опре- деление МЗО, но четких критериев данного состояния до настоящего времени нет. Существует более 40 определе- ний МЗО, в связи с чем не до конца изучена частота встре- чаемости данного «клинического фенотипа» [5]. Целью нашего исследования стало изучение частоты раз- вития МС и МЗО у молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового периода, а также прогностической значимо- сти факторов риска кардиоваскулярных заболеваний в дан- ной группе пациентов. Материалы и методы Принимая во внимание гендерные различия риска раз- вития и манифестации кардиоваскулярных заболеваний, лабораторных и инструментальных показателей, в каче- стве объекта исследования была выбрана группа молодых мужчин в возрасте 22-35 лет (с ИМТ≥25 кг/м2 на визите включения в исследование и ИМТ≥30 кг/м2 при ретроспек- тивном анализе в возрасте 16-18 лет при обследовании по поводу экзогенно-конституционального ожирения). Таблица 1. Сравнение критериев МС IDF 2005 г. и JIS 2009 г. Критерии IDF, 2005 JIS, 2009 ОТ>94 см (муж), >80 см (жен) Основной Любые 3 из перечисленных Артериальное давление >130 мм рт. ст. и >85 мм рт. ст.* Любые 2 из перечисленных дополнительных ТГ>1,7 ммоль/л** ЛПВП<1,03 ммоль/л** Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л*** Здесь и далее в табл. 2: *или лечение ранее диагностированной гипертонии; **или специфическое лечение этой липидной аномалии; ***или ранее диагностированный сахарный диабет типа 2 (если выше 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл, оральный глюкозотолерантный тест строго реко- мендуется). Таблица 2. Критерии МС и МЗО Критерии МС по IDF, 2005 г. Критерии МЗО №1 Критерии МЗО №2 с дополнительным анализом субклинических факторов риска: HOMA-IR и вчСРБ ОТ>94 см Обязательный Обязательный Артериальное давление >130 мм рт. ст. и >85 мм рт. ст.* МЗО исключается при наличии 2 и более дополнительных критериев МЗО исключается при наличии 2 и более дополнительных критериев ТГ>1,7 ммоль/л** ЛПВП<1,03 ммоль/л** Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л*** вчСРБ>3 мг/л HOMA-IR>2,77 Ретроспективная группа составила 250 человек. Из них основную группу наблюдения составили 70 пациентов, ко- торые были дообследованы в соответствии с планом ис- следования и были проанализированы по следующим признакам: ИМТ и степень ожирения по ВОЗ с дополнительным анализом лиц с ИМТ≥35 кг/м2 (с тяжелым и морбидным ожирением) [6]. Наличие критериев МС согласно критериям IDF (2005 г.) и JIS (2009 г.). В связи с одинаковой частотой МС по крите- риям IDF и JIS дальнейший анализ проводился исходя из критериев IDF. Биохимические исследования крови выполнялись на за- крытом автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi, Япония. Для определения концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) в сыворотке крови использо- вался набор реагентов Cardiac C-Reactive Protein (Latex) High Sensitive, Roche Diagnostics GmbH, исследование проводи- лось иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением. Уровень вчСРБ<1 мг/л указывает на низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), 1-3 мг/л - сред- ний риск ССЗ и более 3 мг/л - высокий риск ССЗ [7]. Для определения концентрации триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови использовались набор реагентов Triglyc- erides, Roche Diagnostics GmbH, энзиматический колори- метрический метод. Для определения концентрации липопротеидов высо- кой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови использовались набор реагентов HDL-Cholesterol plus 3rd generation, Roche Diagnostics GmbH, гомогенный энзиматический колори- метрический метод. Для определения концентрации глюкозы в сыворотке крови использовались набор реагентов Glucose HK, Roche Diagnostics GmbH, ферментный метод. Определение уровня иммунореактивного инсулина LAP (для мужчин) = [ОТ (см) - 65] × ТГ (ммоль/л). Значения, рассчитанные H.Kahn в популяции мужчин в возрасте 18-24 лет, составили 15,5 (9,2; 27,6) см×ммоль/л, в возрасте 25-49 лет - 35,5 (20,1; 63,2) см×ммоль/л [8]. Критерии МС и МЗО, используемые в нашем исследова- нии, представлены в табл. 2. Результаты и обсуждение В ходе ретроспективного анализа при обработке 250 карт пациентов, имеющих ожирение 1-3-й степени в под- ростковом периоде в возрасте 16-18 лет, в 58% случаев от- мечено ожирение 1-й степени; 37,6% - ожирение 2-й сте- пени; 4% - ожирение 3-й степени по ВОЗ. МС по критериям IDF ретроспективно был диагностиро- ван в 28%, а МЗО - в 72% случаев (рис. 1). При телефонном контакте на момент исследования нормальную массу тела имели 0,8% пациентов, избыточ- ную массу тела по классификации ВОЗ - 18,4%, ожирение 1-й степени - 36,4%, 2-й - 20,8%, 3-й - 23,6%. Таким образом, выяснилось, что за прошедший период 27% снизили массу тела, в том числе 18% - до избыточной массы тела и 0,8% - до нормальной массы тела, 41% сохра- нили массу и 32% опрошенных увеличили степень ожире- ния. Рис. 1. Частота МС и МЗО среди пациентов в подростковом периоде (n=250). 28% n=250 (ИРИ) в сыворотке крови выполнялось на закрытом авто- матическом иммунохимическом анализаторе Beckman Coulter, Inc. UniCell DxI 800 (США) с использованием набо- ра реагентов Access Ultrasensitive Insulin, Beckman Coulter, Inc., методом хемилюминесцентного иммунного анализа. Референсные значения показателя: 1,9-23 мкЕд/мл. Индекс инсулинорезистентности рассчитывался с уче- 72% МС МЗО том концентрации ИРИ и глюкозы плазмы натощак с по- мощью наиболее распространенных в клинической прак- тике непрямых методов - модели оценки гомеостаза HOMA-IR (по Matthews) и индексу CARO: HOMA-IR = глюкоза плазмы натощак × ИРИ базальный / 22,5, где за норму принят показатель менее 2,77. CARO = глюкоза плазмы натощак / ИРИ базальный, за норму принят показатель более 0,3. Индекс LAP (lipid accumulation product - результат ак- кумуляции липидов) был предложен H.Kahn в 2005 г. и рас- считывался на основании 2 переменных - ОТ и уровня ТГ, измеренного натощак: В ходе поперечного анализа в соответствии с получен- ными значениями ИМТ пациенты имели: избыточную мас- су тела по классификации ВОЗ (ИМТ 25-29,9 кг/м2, n=9, 12,9%), ожирение 1-й степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2, n=22, 31,4%), ожирение 2-й степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2, n=15, 21,4%), ожирение 3-й степени (ИМТ≥40 кг/м2, n=24, 34,3%). Кроме того, был проведен дополнительный анализ лиц с ИМТ≥35 кг/м2 c последующим разделением на 2 группы: 1-я группа (n=31, 44,3%), где ИМТ составил 25-34,9 кг/м2; 2-я группа (n=39, 55,7%) с ИМТ≥35 кг/м2. Дополнительно проводился сравнительный анализ в группах пациентов в зависимости от отсутствия/наличия Таблица 3. Частота встречаемости МС среди лиц с разной степенью ожирения. ИМТ, кг/м2 Всего ИМТ 25-29,9 ИМТ 30-34,9 ИМТ 35-39,9 ИМТ≥40 Группы МС МС 0 абс. 8 8 4 2 22 % 88,9 36,4 26,7 8,3 31,4 3 критерия МС абс. 1 8 3 9 21 % 11,1 36,4 20,0 37,5 30,0 4 критерия МС абс. 0 6 4 8 18 % 0 27,3 26,7 33,3 25,7 5 критериев МС абс. 0 0 4 5 9 % 0 0 26,7 20,8 12,9 Всего абс. 9 22 15 24 70 % 100 100 100 100 100 а % б % 100,0% 100 100 90 90 80 80 70 60 58,0% 70 60 50 45,2% 48,4% 50 43,0% 40 40 30 20,0% 30 Рис. 2. Распространенность компонентов МС: а - в группе с ИМТ 25-34,9 кг/м2; б - в группе с ИМТ≥35 кг/м2. 20 12,9% 20 10 10 0 0 64,0% 82,1% 41,0% ОТ ТГ ЛПВП АД Глюкоза ОТ ТГ ЛПВП АД Глюкоза МС по критериям IDF: «МС 0» (нет МС, n=22) и «МС» (3-5 критериев МС, n=48). При анализе распространенности МС среди групп паци- ентов с различным ИМТ было выявлено, что в группе паци- ентов с ИМТ≥40 кг/м2 (n=22) МС наблюдался в 91,7% случа- ев (наличие 3-5 критериев МС) и не наблюдался лишь у 2 из 24 обследованных. В группе пациентов с ИМТ 25-29,9 кг/м2 (избыточная масса тела по ВОЗ) число пациентов без МС составило 88,9%, не было ни одного наблюдения с 4 или 5 критерия- ми МС. Все это позволяет говорить о большей распростра- ненности МС среди пациентов с морбидным ожирением (р=0,002). В табл. 3 можно также проследить тенденцию к снижению числа наблюдений пациентов без МС при воз- растании ИМТ. При попарном сравнении частот наличия МС при разной степени ожирения были выявлены достоверные различия между группами с избыточной массой тела и ожирением 2-й степени (p=0,003) и группами с ожирением 1 и 3-й степени (p=0,025), т.е. имеется тенденция к повышению частоты развития МС в указанных группах. Распространенность каждого из отдельных компонен- тов МС в группах с ИМТ 25-34,9 кг/м2 и с ИМТ≥35 кг/м2 так же достоверно возрастала (р=0,000, р=0,000, р=0,005, р=0,000 и р=0,000 соответственно); рис. 2. Нами также был проведен анализ распространенности МЗО в группе поперечного анализа (n=70) по критериям, представленным в табл. 2. По первым критериям распро- страненность МЗО среди всей группы обследованных со- ставила 31%, а при учете субклинических факторов риска (вчСРБ>3 мг/л и индекса инсулинорезистентности HOMA>2,77) сокращалась до 1,5% и была отмечена только при ИМТ<29,9 кг/м2 (рис. 3). Распространенность МЗО по указанным критериям в группах с разным ИМТ показана в табл. 4. В связи с тем что ИМТ не является оптимальным марке- ром для оценки риска связанных с ожирением заболева- ний, на основании исследования NHANES III, опубликован- Таблица 4. Распространенность МЗО среди групп пациентов с разной степенью избытка массы тела (%). Группы по ИМТ (ВОЗ) По критериям МЗО №1 По критериям МЗО №2 Избыточная масса тела 88,9 44,4 Ожирение 1 36,4 0 Ожирение 2 26,7 0 Ожирение 3 8,3 0 Таблица 5. Ассоциации c индексом LAP Параметр, коррелирующий с LAP р Коэффициент корреляции, r Масса тела <0,001 0,472 ИМТ <0,001 0,409 ИА <0,001 0,366 ЛПВП <0,001 -0,334 Мочевая кислота <0,001 0,314 Клиренс креатинина <0,001 0,314 Инсулин <0,001 0,300 HOMA <0,001 0,309 CARO 0,001 -0,272 АЛТ 0,005 0,231 ОХС 0,026 0,185 ЧСС 0,040 0,169 ного H.Kahn в 2005 г., был предложен альтернативный ин- декс LAP. Значения LAP для мужчин более резко возрастали в возрасте до 50 лет. Выше этого возраста половые разли- чия ослабевали. При сравнении LAP с ИМТ в отношении сердечно-сосудистых факторов риска переменная LAP бы- ла последовательно более неблагоприятной (р<0,01), чем ИМТ, для 9 из 11 переменных сердечно-сосудистого риска (общий холестерин - ОХС, липопротеиды низкой плотно- Рис. 3. Частота фенотипа МЗО среди групп пациентов с разной степенью избытка массы тела. Рис. 4. Характеристическая кривая (ROC-кривая) уровня индекса LAP по развитию МС. ROC-кривая % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 88,9 44,4 36,4 26,7 8,3 1,0 0,8 0,6 0,4 0 Избыточная масса тела 0 0 0 Ожирение 1 Ожирение 2 Ожирение 3 МС МС+ИР+вчСРБ 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - специфичность сти, холестерин ЛПВП - ХС ЛПВП, ОХС/ХС ЛПВП, аполи- попротеин - АпоВ, АпоВ/АпоА1, липопротеиды низкой плотности/АпоВ, мочевая кислота, частота сердечных со- кращений - ЧСС), но не для систолического и диастоличе- ского артериального давления (р>0,2). В нашем исследовании индекс LAP был ассоциирован с изменениями в ряде лабораторных и инструментальных показателей (табл. 5). Как видно из табл. 5, в нашем исследовании индекс LAP коррелировал с показателями метаболического риска, та- кими как масса тела, ИМТ, индекс атерогенности (ИА), ХС ЛПВП, ОХС, мочевая кислота, инсулин, индексы инсу- линорезистентности HOMA-IR и CARO. Полученные дан- ные в целом согласуются с данными H.Kahn и в нашей ра- боте дополнены ассоциацией индекса LAP с такими пока- зателями риска, как уровень ИА, аланинаминотрансфераза (АЛТ), инсулин, индексы HOMA-IR и CARO, клиренс креа- тинина (по формуле Кокрофта-Голта). Нами была показана возможность использования индек- са LAP для упрощенного скрининга МС у молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового периода. При этом пороговое значение индекса LAP, указывающее на повы- шенный риск МС среди обследованных пациентов, соста-вило 69,6 см×ммоль/л (площадь под кривой - AUC 0,91; чувствительность метода 90,9%, специфичность 81,2%); рис. 4. Выводы В обследованной группе пациентов (250 человек) рет- роспективно частота МС составила 28,4%, МЗО - 71,6%. На момент обследования в группе пациентов (70 человек) ча- стота МС возросла до 69%, а в 31% было выявлено МЗО. При учете повышения провоспалительного маркера вчСРБ>3 мг/л и индекса инсулинорезистентности HOMA>2,77 отмечалось сокращение распространенности клинического фенотипа МЗО с 31 до 1,5% и сохранялось только при ИМТ<29,9 кг/м2. С целью упрощенного скрининга МС у молодых муж- чин с ожирением можно использовать индекс LAP с отрез-ной точкой 69,6 см×ммоль/л (площадь под кривой - AUC 0,91; чувствительность метода 90,9%, специфичность 81,2%), который был ассоциирован с массой тела (р=0,000, r=0,472), ИМТ (p=0,000, r=0,409), ЧСС (p=0,040, r=0,169), значениями ИА (p=0,000, r=0,366), ОХС (p=0,026, r=0,185), мочевой кислоты (p=0,000, r=0,314), клиренса креатинина (p=0,000, r=0,314), АЛТ (p=0,005, r=0,231), инсулина (p=0,000, r=0,300), индексов HOMA-IR (p=0,000, r=0,309) и CARO (p=0,001, r=-0,272), ЛПВП (p=0,000, r=-0,334).

About the authors

E. V Goncharova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: goncharova_ev@list.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

N. A Petunina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O. L Bokeriia

A.N.Bakulev Scientific Centre of Cardiovascular Surgery

119049, Russian Federation, Moscow, Leninskii pr-t, 8

A. A Arkhipkin

Science Center EFiS

105062, Russian Federation, Moscow, ul. Sadovaia-Chernogriazskaia, d. 16-18

References

Supplementary files