Current treatment regimens for patients with acute bacterial rhinosinusitis

Full Text

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) занимает одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов по обращаемости за медицинской помощью. Около 20 млн человек в США ежегодно переносят ОБРС. Согласно отечественной статистике, в России данное заболевание переносят около 10 млн человек в год, а в структуре ЛОР-стационаров данная патология составляет от 15 до 36% [1, 2]. Этиопатогенез ОБРС преимущественно обусловлен риногенным инфицированием околоносовых пазух через естественные соустья, посредством которых осуществляются аэрация и дренирование пазух [3]. Чаще всего бактериальный синусит является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Но поскольку ОРВИ болеют гораздо большее число людей, чем синуситом, можно заключить, что не у всех из них развивается данное осложнение (по данным статистики, лишь у 0,5-2%), что во многом обусловлено состоянием неспецифической резистентности макроорганизма к инфекции. Под воздействием вируса на мерцательный эпителий полости носа и околоносовых пазух эпителиальные клетки теряют реснички, эпителий становится рыхлым, развивается отек слизистой оболочки. В результате данных процессов, а также активного выброса провоспалительных медиаторов развивается воспалительная реакция. Следствием этого являются нарушение аэрации синусов, инактивация мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете синусов. Снижение скорости мукоцилиарного транспорта позволяет продлить время контакта патогенных бактерий со слизистой оболочкой и способствует бактериальному инфицированию [3-5]. По данным многочисленных исследований, основными возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, выявляемые у взрослых пациентов в 20-43, 22-35 и 2-10% случаев соответственно [6]. Наиболее значимый из этих микроорганизмов, несомненно, пневмококк - S. pneumoniae, так как частота спонтанной эрадикации данного патогена при ОБРС составляет всего 30%, в то время как для H. influenzae и M. catarrhalis - 60 и 80% соответственно. Для других возможных возбудителей (анаэробы, стрептококки, включая Streptococcus pyogenes, и Staphylococcus aureus) вероятность спонтанной эрадикации составляет 50% [6]. Несмотря на значительный арсенал противомикробных средств, которыми располагает современная медицина, одной из наиболее сложных задач в лечении ОБРС, учитывая его бактериальную природу, является выбор антибиотика и метода его введения. Основными факторами, лежащими в основе показаний и выбора антибиотика для лечения пациентов с ОБРС, являются [5]: • активность воспаления; • этиологически значимые бактериальные возбудители инфекции; • их чувствительность к антибиотику выбора; • возможные побочные эффекты препарата; • возраст пациента; • аллергологический анамнез. Поскольку точно определить этиологию в каждом случае невозможно, стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически - на основании предполагаемой структуры возбудителей и данных относительно региональных или локальных уровней их антибиотикорезистентности. Наиболее масштабные данные об антибиотикорезистентности пневмококков в Российской Федерации были получены в многоцентровом проспективном микробиологическом исследовании ПеГАС [7]. В ходе этого исследования, проведенного в 2007-2009 гг. в разных городах РФ, было собрано 715 штаммов пневмококков. Данные о чувствительности пневмококков к пенициллину и амоксициллину свидетельствуют, что в большинстве регионов РФ пневмококки сохраняют высокую чувствительность к пенициллину и особенно к амоксициллину. В отношении гемофильной палочки также подтверждена высокая чувствительность микроорганизма к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату. По данным исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II, резистентность H. influenzae к перечисленным антибиотикам в России сохраняется на низком уровне, составляет 0% (1999-2000 гг.) и 0,8% (2004-2005 гг.) [7, 8]. Исход ОБРС напрямую зависит от эффективности антибактериальной терапии. В качестве антибиотиков первого выбора при ОБРС рекомендуется применение аминопенициллинов [5, 9]. Препаратом выбора в данном случае является амоксициллин, рекомендованный для применения в амбулаторных условиях при неосложненном течении ОБРС [4, 5, 10]. Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины II-III поколений или аминозащищенные пенициллины. Однако приемлемой природной активностью к пневмококку обладают только пероральные цефалоспорины II поколения, в отличие от представителей III поколения, более ориентированных на грамотрицательную микрофлору. Поэтому приверженность амоксициллину, защищенному клавулановой кислотой, является приоритетной задачей для профилактики колонизации пациента резистентной флорой. При отсутствии эффекта в течение первых 2-3 сут или в случаях предшествующей в течение последних 3 мес антибиотикотерапии альтернативными стартовыми антибиотиками являются пероральные цефалоспорины II-III поколений. В остальных случаях выбор антибиотика проводится между защищенными аминопенициллинами, макролидами, фторхинолонами [1, 11-13]. Неправильный подбор лекарственного средства и режима дозирования, преждевременное прекращение приема в результате побочных явлений и другие факторы неадекватной антибиотикотерапии могут способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий и снижению эффективности лечения [14]. Вторым направлением повышения эффективности лечения больных ОБРС является использование комплексной терапии, направленной на различные патогенетические звенья заболевания. С этой целью широко используются топические деконгестанты, назальный душ солевыми растворами. В литературе имеется достаточное количество публикаций о комбинации антибиотика и мукоактивного средства, антибиотика и интраназального глюкокортикостероида. На практике отмечается, что комплексное применение антибиотика и иммуномодулирующего препарата значительно улучшает эффективность терапии ОБРС. Однако не все исследования в этой области имеют хорошую доказательную базу. Поэтому, учитывая изложенные положения, нами было проведено исследование, целью которого явилась оптимизация антибиотикотерапии у больных ОБРС посредством комбинации амоксициллина клавуланата (Амоксиклав) с иммуномодулятором (ОМ-85). ОМ-85 является одним из наиболее востребованных иммуномодуляторов в России уже на протяжении нескольких десятилетий. Под воздействием данного лекарственного средства иммунная система претерпевает следующие позитивные изменения: • происходит продукция специфических антител к введенным бактериальным антигенам; • активизируется система тканевых макрофагов (клеток, уничтожающих инфекционные агенты в тканях организма); • увеличивается количество Т-клеток (лимфоцитов плазмы крови, ответственных за специфический иммунный ответ); • повышается способность тканевых макрофагов и Т-клеток к фагоцитозу (поглощению и уничтожению чужеродных агентов); • увеличивается выработка слюнными железами, слизистыми оболочками верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта защитных белков - иммуноглобулинов типа А и лизоцима; • повышается продукция веществ, препятствующих развитию воспалительного процесса; • снижается концентрация в крови «аллергических» иммуноглобулинов типа Е. Следует отметить, что ОМ-85 формирует хотя и не очень продолжительный, но достаточно быстрый иммунный ответ. Так что сразу после прохождения профилактического курса можно рассчитывать на повышение резистентности к бактериальным инфекциям. При этом иммунологи утверждают, что корригирующее воздействие препарата ОМ-85 на защитные силы организма охватывает как специфические (направленные против конкретного возбудителя), так и неспецифические (направленные против любого чужеродного агента) звенья иммунной цепи и в целом выражается в следующих общих эффектах: антибактериальный (повышение специфической и неспецифической резистентности к развитию бактериальной инфекции); противовоспалительный; лейкопоэтический (стимулирует продукцию клеток крови лейкоцитарного ряда); десенсибилизирующий (снижает вероятность аллергических реакций); репаративный (повышает способность тканей к быстрому восстановлению) [2]. Материал и методы Под наблюдением находились 42 пациента (23 женщины, 19 мужчин) в возрасте от 19 до 58 лет (средний возраст 36,6±7,6 года) с диагнозом ОБРС, подтвержденным клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования. Все пациенты имели указания на проведение предшествующей настоящему лечению антибиотикотерапии в течение 7-10 дней до начала исследования, которая по тем или иным причинам была прекращена или оказалась неэффективной. В исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции на b-лактамные антибиотики, а также нуждающиеся в одновременном назначении других системных антимикробных препаратов, с тяжелым течением заболевания и/или другими факторами, определяющими целесообразность парентерального введения антимикробных препаратов и госпитализации по любому поводу в предшествующие 14 дней. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинических симптомов и данных рентгенографии. Учитывая анамнестические данные, для продолжения антибиотикотерапии были определены аминозащищенные пенициллины. В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы на 2 группы (табл. 1). В основной группе (22 человека) схема лечения предусматривала назначение таблетированной формы амоксициллина клавуланата (Амоксиклав) в дозировке 875/125 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней в комбинации с ОМ-85 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10 дней, затем после 20-дневного перерыва последовательно проводились еще 2 курса лечения. В группе сравнения (20 человек) назначался только амоксициллин клавуланат в таблетированной форме в дозировке 875/125 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней. Помимо антибиотика и иммуномодулятора в схему комплексного лечения в обеих группах входили по показаниям топические деконгестанты, интраназальные глюкокортикостероиды, секретолитики, антигистаминные препараты. Распределение дополнительных лекарственных назначений среди обеих групп достоверно не различалось (р>0,05). Метод пункции верхнечелюстных пазух в настоящем исследовании не использовался. Длительность наблюдения составила 1 год. Ближайший результат лечения оценивался на 10-е сутки и определялся по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов ОБРС по 3-балльной системе до и после лечения. Выделяли следующие параметры оценки: 1. Отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных признаков ОБРС после лечения. 2. Улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных признаков ОБРС после лечения. 3. Выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов ОБРС после лечения. Отдаленный результат лечения оценивался через год после окончания лечения и выражался в количестве случаев рецидива заболевания в течение данного периода наблюдения. Результаты и обсуждение Согласно полученным результатам, в основной группе выраженность субъективных ощущений ОБРС (заложенность носа, ринорея, боль в проекции околоносовых пазух, кашель, слабость, нарушение работоспособности), а также объективные симптомы (отек слизистой оболочки носа, ее гиперемия, наличие гнойных выделений в полости носа, боль при пальпации передней стенки верхнечелюстных пазух), представленные в баллах, достоверно уменьшались к 3-м суткам терапии, положительная динамика клинических проявлений прогрессировала к 5-м суткам и стабильно сохранялась к 7-му дню лечения (табл. 2, 3). У пациентов группы сравнения динамика клинических данных была аналогичной, что позволило достичь сравнимой итоговой эффективности лечения в обеих группах (р>0,05); рис. 1. Суммарная оценка эффективности лечения исследуемых пациентов представлена на рис. 1. При анализе ближайшей эффективности лечения отмечены отсутствие достоверных различий между группами, а также хорошая переносимость схем лечения: в основной группе лишь у 1 больного отмечено развитие выраженной крапивницы, которая явилась причиной отмены препарата и назначения другого антибиотика, в группе сравнения у 2 пациентов - аналогичные случаи крапивницы, а у 1 больного - диспептические расстройства (диарея); р>0,05. Отдаленный результат оценен на основании количества случаев рецидива заболевания в течение года (рис. 2). Анализ полученных данных показал достоверно большее число пациентов с отсутствием рецидивов заболевания в течение года наблюдения - 10 (45%) человек основной группы против 4 (20%) человек группы сравнения (р<0,05). Выводы 1. ОБРС является важной медико-социальной проблемой, в лечении которой предпочтение отдается современным антибактериальным средствам. 2. К основным преимуществам амоксициллина/клавуланата следует отнести стабильно высокую чувствительность основных возбудителей ОБРС, предсказуемую фармакокинетику, высокую безопасность и удобный режим приема препарата. 3. Повышение эффективности антибиотикотерапии может достигаться комбинацией с иммуномодуляторами. Так, схема амоксициллин/клавуланат + ОМ-85 продемонстрировала достоверно лучший отдаленный результат (число больных с отсутствием рецидивов заболевания) - 10 (45%) человек основной группы против 4 (20%) человек группы сравнения (р<0,05) при одинаковой безопасности по сравнению со схемой без иммуномодулятора при лечении больных ОБРС.

About the authors

M. A Edzhe

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ayam75@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. Yu Ovchinnikov

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lorent1@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

E. M Khon

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: khonlena@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files