Questions and answers in ultrasonic therapy of disturbances of cerebral hemodynamics in young patients with venous encephalopathy

Full Text

Регуляция вегетативных функций в организме происходит благодаря симпатической и парасимпатической нервной системе, согласованному взаимодействию механизмов по восстановлению (компенсаторному) параметров гомеостаза. Проанализированы различные этиологические факторы (причины), вызывающие нарушение этого взаимодействия и приводящие к клиническим проявлениям от симптомов вегетативной дисфункции до церебральных сосудистых катастроф. Причины могут быть врожденными и приобретенными: от наследственно-конституциональных особенностей (неблагоприятного течения беременности и родов, гормонального дисбаланса, избыточной массы тела); перенесенных острых и хронических инфекций; наркоза при оперативных вмешательствах; последствий травматического повреждения черепа и шейного отдела позвоночника - до психотравмирующих социально-бытовых ситуаций, неблагоприятных метеорологических условий, умственного и физического переутомления и т.д. Клиническая картина представлена разнообразными проявлениями (типами) расстройства вегетативной нервной системы (ВНС) с преобладанием дисфункции: • симпатической нервной системы (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, двигательное беспокойство, абдоминальный дискомфорт); • парасимпатического отдела нервной системы (снижение давления, брадикардия, головокружение и слабость, затруднение дыхания, одышка, обмороки, абдоминальный дискомфорт). Нарушения (недостаточность) ВНС у пациентов проявляются кризами с яркими вегетативными пароксизмами до панических атак. Для симпатоадреналового криза характерны: головная боль до рвоты, повышение давления, кардиалгия, гипертермия, но с похолоданием конечностей, чувство страха смерти. Для вагоинсулярного криза - головная боль, снижение давления, брадикардия, одышка, обмороки. Встречается смешанная форма вегетативной дисфункции с сочетанием или чередованием симптомов: активация парасимпатической нервной системы часто заканчивается симпатическим кризом. У больных появляются красный дермографизм, гиперемия груди и лица, при этом - гипергидроз и акроцианоз, тремор кистей, субфебрилитет. Отмечен более тяжелый характер течения смешанных кризов. Таким образом, вегетативная дисфункция (особенно пароксизмальные состояния) у пациентов наиболее часто представлены сосудистым типом нарушений: кардиальным, кардиоваскулярным, астеновегетативным, цереброваскулярным, синдромом периферических сосудистых нарушений. К сожалению, пациентов с вегетативной дисфункцией обычно направляют только к неврологу или психиатру, проводится стандартное лечение: антидепрессанты (в более тяжелых случаях - нейролептики) и случайный выбор из широкого ряда препаратов вазоактивного и ноотропного действия. Анализ результатов лечения обследуемых пациентов показал, что в достаточно большом проценте случаев полного излечения не наступает, а в ряде случаев отмечается и ухудшение самочувствия, что требует замены одних препаратов на другие. Эти пациенты годами посещают психотерапевтов, психиатров, неврологов и т.д. Стереотип лечения (ведения) пациентов с преимущественно выраженными нарушениями ВНС зачастую не позволяет обратить внимание врачей на другие проявления (сосудистые церебральные симптомы): головные боли различного характера, тошноту, рвоту, головокружения, носовые кровотечения, обмороки, астенические симптомы. Как правило, эти симптомы приписываются астеноневротическим, депрессивным состояниям и т.д. В очень редких случаях такие пациенты направляются на комплексное исследование церебральной и экстрацеребральной сосудистой системы (ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов) [1, 2]. Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) позволяет определить показатели мозгового кровотока (артерий, вен и венозных синусов) в норме и при патологии, возрастные особенности мозговой гемодинамики [3-6]. Необъяснимо, но при исследовании мозгового кровообращения пациентов регистрация артериальной гемодинамики всегда более предпочтительна, чем оценка венозного компонента. В настоящее время исследователю при использовании методов ТКДГ или транскраниальнго дуплексного сканирования (ТКДС) доступны изучению базальные вены Розенталя, глубокие средние мозговые вены, прямой и поперечные синусы, сигмовидные, пещеристые синусы, слияние синусов, большая мозговая вена [6-12]. Затруднения венозного оттока достаточно часто имеют смазанную (длительно) клиническую картину, так как анатомическое строение обеспечивает компенсацию и функциональное взаимодействие венозной и ликворной систем головного мозга - депонирование венозной крови в лакуны (синусы) мозга, всасывание ликвора через пахионовы грануляции. Но при нарушении регуляторных механизмов вначале возможны развитие венозного застоя, сбой метаболических процессов с нарастающими симптомами нарушения внутричерепного давления (выраженное повышение венозного давления, нарушения венозного и ликворного оттока из полости черепа, в тяжелых случаях до отека мозговой ткани). Исследование методом ТКДГ позволяет получить раннюю достоверную информацию о состоянии церебрального венозного кровотока: скорости венозного оттока по глубоким венам мозга, тонусе церебральных вен. На значение венозной церебральной патологии для развития (патогенетических механизмов) церебральных сосудистых заболеваний головного мозга при гипертонической болезни, атеросклеротических поражениях указывается в доступной литературе [13-15]. У пациентов молодого возраста внимание к изучению церебрального кровотока привлек тот факт, что головные боли, ощущение тяжести, распирания, шума в голове многими пациентами оценивались как основные жалобы, сочетались с головокружением, общей вялостью, нарушением сна, различными зрительными нарушениями и др. Проявления астеновегетативного синдрома часто встречаются у пациентов детского и молодого возраста с соединительнотканной недостаточностью, которой всегда сопутствует флебопатия. Все эти симптомы являются критерием постановки диагноза церебральных венозных нарушений, венозной энцефалопатии [16-18]. Актуальность выбора терапии определяется длительностью существующих жалоб, интенсивностью клинических «ярких» проявлений и «смазанной», но не менее субъективно тяжелой клинической картиной у пациентов с церебральной венозной патологией. Комплексный диагностический подход при выборе медикаментозной терапии нарушений венозной гемодинамики является патогенетически обоснованным и оптимальным. В настоящее время не только отсутствует алгоритм ведения (лечения) для пациентов с церебральными венозными нарушениями под контролем ультразвуковых методов (ТКДГ, ТКДС), магнитно-резонансной венографии, во многих рекомендациях эти методики либо не упоминаются, либо замещаются другими методами исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография). Для нормализации симптомов нарушения церебральной венозной гемодинамики (оттока) применяются диуретики и венотоники (это определение группы сложилось исторически). Основным препаратом, который играет большую роль в медикаментозной терапии церебральных венозных нарушений, является Диакарб фирмы «Акрихин». Отношение к этому препарату только как к препарату «симптоматического лечения» не совсем корректно. По нашим данным, Диакарб (0,25 мг) имеет одно из решающих значений в восстановлении церебрального венозного оттока, об этом свидетельствуют и работы других исследователей [19]. При венозной энцефалопатии назначается также препарат из группы венотоников - Эскузан 20 мг (Pharma Wernigerode). В комплексное лечение включен препарат Сермион 10 мг компании «Пфайзер». Фармакотерапевтическая эффективность Сермиона определяется двумя основными свойствами: αa-адреноблокирующим действием, приводящим к улучшению кровотока, и прямым воздействием на основные мозговые нейротрансмиттерные системы: норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую [20]. Обязательным условием медикаментозных мероприятий мы считаем применение препаратов, влияющих на обмен веществ в тканях естественных медиаторов нервной и гуморальной регуляции (метаболическая терапия). К этой группе относится препарат Семакс 1% (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин) [21-23]. Нами разработаны и успешно применяются варианты терапии (не менее 3 мес с повторными курсами) нарушений церебральной венозной гемодинамики у пациентов молодого возраста с выраженными нарушениями ВНС, паническими атаками под контролем методов ультразвуковой диагностики (уровень доказательности D). Материалы и методы Обследованы 97 пациентов молодого возраста, 18-44 лет, c различными проявлениями вегетативной дисфункции, находившихся на амбулаторном лечении в Институте психического здоровья и аддиктологии. Из них: 63% ранее был поставлен диагноз «вегетососудистая дистония», 30% наблюдались по поводу невротических депрессий, 7% составили различные кардиологические заболевания. Методы исследования ТКДГ, ТКДС сосудов головного мозга проводились допплеровскими анализаторами «Ангиодин-M» («БИОСС»), «Сономед-400» («Спектромед»), универсальными экспертными ультразвуковыми сканерами Toshiba Aplio 500 (Япония), GE Voluson 730 Expert (Германия), GE Logiq P5 (США), по стандартной методике с использованием импульсного режима и транскраниального зонда с частотой излучения 2 МГц. Оценивались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) магистральных артерий головы, уровень периферического (сосудистого) сопротивления (индекс резистентности - ИР), а также подробно изучалось состояние венозного оттока по глубоким венам мозга с применением новой медицинской технологии визуализации кавернозного синуса. Исследование кровотока по глубоким венам мозга проводилось через трансокципитальный доступ по технологии «multigate» («Ангиодин-М», «БИОСС») с одновременной регистрацией допплерограмм с различных глубин: 56 мм - прямого синуса, 65 мм - вены Галена. Результаты При осмотре и опросе пациентов основными жалобами были головные боли разной выраженности, чаще после сна утром, в течение дня или в вечернее время, после стрессовых состояний, резкой перемены погоды, длительной физической нагрузки. Головные боли характеризовались преимущественно как «распирающие» или «тупые» (в историях болезни обозначались как хронические, упорные), также у пациентов отмечались широкий спектр проявлений дисфункции ВНС, утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушения сна. При активном расспросе выявлялись жалобы на эпизодические носовые кровотечения, головокружения, предобморочные состояния, непереносимость духоты, метеозависимость. Особое значение для субъективного состояния пациентов имели выраженные вегетативные проявления по типу пароксизмов, кризов (панические атаки). Отмечено, что клинические проявления вегетативной дисфункции в группах имели схожую картину, за исключением эпизодических пароксизмов (панических атак): симпатоадреналовых (41% пациентов) или вагоинсулярных (34% пациентов), у остальных пациентов регистрировались пароксизмы смешанного характера. Различия по характеристике вегетативных пароксизмов сопровождалось и особенностями течения заболевания. Так, пациенты с преобладающей активностью симпатической нервной системы были молодого возраста (18-26 лет), с непродолжительным течением заболевания (до 1 года), с интенсивными головными болями (ночными, утренними), частыми спонтанными носовыми кровотечениями - «фонтаном», нарушениями сна. В группе пациентов с преобладанием парасимпатической активности были отмечены более старший возраст (от 27 до 44 лет), более длительное течение заболевания (1-5 лет), чаще преобладали астенические жалобы, головные боли меньшей интенсивности (в течение всего дня, после сна). Анализ вегетативных нарушений, проведенный методом кардиоритмографии по индексу Кердо, выявил преобладание активности симпатоадреналовой системы (симпатикотония) у 47% пациентов, у 39% - парасимпатической (ваготония), в 14% случаев определялась «эйтония». Постоянство (показателей) церебрального кровотока поддерживает деятельность головного мозга. Нарушения церебральной гемодинамики влияют на центральную нервную систему и ВНС со значительно более ранним появлением симптомов дисфункции ВНС и изменением (нарушениями) состояния мозгового кровотока. Для сравнения результатов лечения пациенты были распределены по группам: • 1-я контрольная группа - 33 пациента (без учета данных ультразвуковой допплерографии - исследования церебрального кровотока не проводились). Была назначена стандартная терапия (психофармакотерапия, психотерапия, физиотерапия), схема лечения №1. • 2-я группа - 34 пациента с симптомами повышенной активности симпатической системы. • 3-я группа - 30 пациентов с преобладанием симптомов нарушения парасимпатической системы. По результатам исследования брахиоцефальных сосудов методом ТКДГ (ТКДС) отмечено, что пациенты 2-й группы (с преобладающим влиянием симпатоадреналовой системы) имели более высокие показатели ЛСК в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне относительно 3-й группы (статистическая значимость р<0,05), более высокий индекс периферического сопротивления - ИР до 0,80 (статистическая значимость р<0,01) с выраженными нарушениями венозного оттока - ЛСК до 68 см/с по глубоким венам мозга (в норме 14-28 см/с); р<0,05). Пациенты 3-й группы (с преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС) характеризовались гемодинамическими нарушениями, преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне (относительно низкими ЛСК, снижением индекса периферического сопротивления ИР до 0,40), умеренно выраженными нарушениями венозного оттока по глубоким венам мозга - ЛСК до 45 см/с. По анализу анамнестических данных, 78% всех обследованных имели «семейный варикозный анамнез», в детстве наблюдались вегетативные дисфункции (в том числе и пароксизмальные), 67% - занимались различными видами спорта, связанными с подъемом тяжестей, прыжками, кувырками, 41% - в анамнезе имели проявления ЛОР-патологии. Медикаментозное лечение 2 и 3-й группам пациентов подбиралось с учетом жалоб, анамнеза, клиники, данных артериального и венозного церебрального кровотока (выявленных изменений церебральной гемодинамики - тонус, показатели ЛСК по артериям и венам). Пациентам 2-й группы с выраженными венозными нарушениями и ангиодистоническими проявлениями в виде повышения тонуса церебральных артерий назначено лечение по схеме №2: Диакарб 0,25 мг + ницерголин (Сермион 10 мг 3 раза в сутки). Пациентам 3-й группы с выраженными венозными нарушениями и ангиодистоническими реакциями в виде снижения тонуса церебральных артерий назначена схема лечения №3: Диакарб 0,25 мг + Семакс 1%. В обеих группах назначался также Эскузан (20 мг) кратковременными курсами, дополняющий основное лечение венозных нарушений. В табл. 1, 2 представлены результаты динамики клинических симптомов пациентов всех групп на фоне лечения. Динамическое наблюдение за состоянием пациентов сопровождалось исследованием состояния церебрального кровотока (соответствие показателей ЛСК церебральных сосудов нормативным, коэффициент межполушарной асимметрии ЛСК, соотношение ЛСК передних и задних отделов виллизиева круга, определение сосудистой реактивности при нагрузочных пробах, показатели периферического сопротивления в церебральных артериях, состояние венозного оттока на интра- и экстракраниальных уровнях) и проводилось во всех группах через 1 и 3 мес после начала терапии. Отмечено, что улучшение - уменьшение интенсивности головных болей - отмечалось уже к концу 1-го месяца терапии во всех группах, но больше в группах со схемами лечения №2 и 3 , что субъективно улучшало самочувствие пациентов (уменьшение симптомов депрессии ко 2-му месяцу лечения). В группе со схемой лечения №3 отмечался выраженный регресс когнитивных нарушений и астенических проявлений через 3 мес лечения. Причем в группе с более выраженными венозными нарушениями и высокими цифрами сосудистого тонуса положительная динамика нарастала ко 2-му месяцу, а в группе с менее выраженными венозными нарушениями и сниженным тонусом достоверно улучшилась к 3-му месяцу лечения. После проведенной комплексной патогенетической терапии через 3 мес отмечено выраженное улучшение состояния пациентов: практически отсутствуют или наблюдаются редкие головные боли, носовые кровотечения, головокружения, а также восстановление гемодинамических показателей. Регресс клинических проявлений венозной энцефалопатии в группах через 3 мес представлен в табл. 3. Обсуждение Не вызывает сомнений большая роль нарушений венозной гемодинамики в развитии различных клинических проявлений: головных болей, когнитивных нарушений и др. При наличии определенных причин: черепно-мозговых травм, аномалий строения сосудистой системы мозга, длительной артериальной гипертензии, шейных компрессионных синдромов, наследственных факторов (особенности строения стенок вен, резидуальный дизонтогенетический фон), присутствие венозных нарушений всегда подвергается дискуссии. И у пациентов молодого возраста с проявлениями астеновегетативной депрессивной симптоматики эти нарушения не всегда берутся во внимание, и зачастую сосудистый (венозный и артериальный) фактор игнорируется. Вопросу церебральных венозных нарушений в клинической практике посвящено достаточно работ в отечественной и зарубежной литературе [24-31]. Показано, что симптомы венозной энцефалопатии достаточно часто «маскируются» различными неврологическими расстройствами. Например, регионарные изменения тонуса внутричерепных вен приводят к венозной энцефалопатии, дистонической форме (первичная). При венозном застое в полости черепа (нарушения интра- и экстракраниальных путей оттока венозной крови) проявляются симптомы вторичной венозной энцефалопатии. Течение первичной формы венозной энцефалопатии сопровождается астеновегетативным, псевдотуморозно-гипертензивным и психопатологическим синдромами. Вторичная - проявляется преимущественно синдромами: гипертензивным (псевдотуморозным), рассеянного мелкоочагового поражения мозга, беттолепсией, астеническим (вегетативно-дистимическим) и психопатологическим. Венозные нарушения обусловлены избыточным кровенаполнением вен и венозных синусов и затруднением венозного оттока. Больные испытывают тяжесть в голове или ощущение распирания. Могут регистрироваться более выраженные проявления в виде головокружений, потемнения в глазах, обмороков, легких психических расстройств. При этом у обследуемых пациентов головные боли зачастую имеют яркую вегетативную окраску. Показано, что рецепторы мозговых вен и синусов реагируют на изменение уровня гормонов, медиаторов. В каудальном отделе ретикулярной формации ствола расположен вазомоторный центр, который контролируется со стороны диэнцефальной области и коры головного мозга. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов сосудистого тонуса приводит к нарушению возбудимости и реактивности веномоторного центра, дисфункции симпатического и парасимпатического отделов ВНС, что проявляется различными ангиодистоническими паттернами [32]. При снижении тонуса церебральных вен страдают микроциркуляция, артериальная гемодинамика и метаболизм мозга [33-37]. Очевидно, поэтому клинические проявления и жалобы у пациентов, у которых регистрируются церебральные венозные нарушения, склонны к более длительному течению, имеют затяжной период восстановления. Хронические церебральные венозные нарушения (венозного оттока крови от головного мозга) клинически представлены энцефалопатией. Изменяется (усиливается) продукция ликвора, повышается внутричерепное давления, нарушаются метаболические процессы. Эти пациенты страдают от головных болей, головокружений, нарушений сна, снижения активности и работоспособности - преобладает астенодепрессивная симптоматика. Клинические проявления венозной энцефалопатии, особенно с пароксизмами вегетативных нарушений по типу панических атак, значительно ухудшают качество жизни, снижают трудоспособность, ухудшают прогноз при наличии других соматических заболеваний. Опыт нашей работы показывает, что до сих пор не в полном объеме используются возможности современных инструментальных методов исследования, особенно у пациентов с функциональными (а не только органическими) нарушениями. Необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование церебрального артериального и венозного кровотока с определением структурных и скоростных характеристик. При выборе медикаментозной терапии церебральных венозных нарушений имеются определенные трудности - отсутствует ее патогенетическое обоснование, возможно, с этим связаны неудачи или кратковременность эффекта от «сосудистой» терапии «вслепую», игнорирующей диагностические методы. Предложения проведения комплексной терапии препаратами разных групп поэтапно, с учетом различных стадий (периодов) изменений церебральной гемодинамики имеют патогенетическое обоснование. В литературе отмечено одно из фармакологических действий ацетазоламида - метаболическая ауторегуляция мозгового кровотока с вазодилатацией микроциркуляторного русла, в которое входят и венулы (флебо- и ликвороотток). Учитывая, что при нарушениях церебрального венозного оттока регистрируется увеличение скорости венозного потока, то одной из причин его восстановления (снижения скорости) при приеме ацетазоламида является также вазодилатация венозных сосудов (так как нарушения возникают за счет либо сдавления-сужения, либо наличия анатомических препятствий). Предпочтение приема Диакарба зависит от его свойств - в отличие от осмотических диуретиков, он подавляет активность карбоангидразы в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, что приводит к снижению продукции спинномозговой жидкости [19]. Сермион (5 мг, 10 мг) предложен нами, учитывая, что отмечен положительный эффект: антиоксидантное действие, снижение сосудистого сопротивления, улучшение синаптической пластичности, снижение апоптоза и как результат - улучшение кровоснабжения головного мозга с выраженным действием (р<0,01) на когнитивный, функциональный статус (улучшение внимания, памяти) при лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, артериальной гипертензией, в восстановительном периоде после ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Препарат Семакс 1% (российская компания ЗАО «Инновационный научно-производственный центр «Пептоген») относится к препаратам метаболического ряда, улучшающим обмен веществ в тканях естественных медиаторов центральной нервной системы; основная роль - поддержание динамического гомеостаза нервной ткани в норме при разнообразной патологии, включая ишемические церебральные расстройства, с ноотропным, психостимулирующим, нейрозащитным, антиоксидантным и антигипоксическим действием. Определено позитивное влияние Семакса на показатели вегетативной регуляции. Включение Семакса в комплекс восстановительной терапии способствует повышению активности парасимпатического отдела ВНС, снижению вклада церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний в вегетативную регуляцию. Выводы 1. Выявление изменений церебральной гемодинамики при венозных энцефалопатиях с выраженными вегетативными и невротическими проявлениями позволяет объективизировать церебральные сосудистые нарушения, что необходимо для проведения дифференцированной патогенетической терапии. 2. Нарушения церебрального венозного оттока рассматриваются как важный аспект проблемы головной боли у пациентов молодого возраста, являются одним из существенных факторов клинического течения функциональных заболеваний. 3. Церебральные венозные нарушения усугубляют течение дисциркуляторных нарушений (до вегетативных кризов), затрудняют лечение (без своевременной коррекции) и являются причиной увеличения длительности заболевания, отсутствия терапевтического эффекта. 4. Неинвазивная методика ультразвуковой допплерографии позволяет не только выявить различные нарушения церебральной гемодинамики, но и проследить их динамику на фоне лечения, что дает возможность объективизировать эффективность терапии. Терапия может быть скорректирована и направлена на восстановление и поддержание адекватных механизмов регуляции мозгового кровотока в зависимости от выявленных изменений. Таким образом, на основании результатов комплексного обследования представлены клинические и гемодинамические особенности нарушений ВНС и возможности патогенетической коррекции этих нарушений у пациентов молодого возраста.

About the authors

M. F Abramova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: de_mar@bk.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

I. A Stepanova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S. N Novoselova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. P Dobrovolskiy

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

B. D Tsygankov

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files