Nutrition support in treatment of complicated chronic pancreatitis

Full Text

Около 20% пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) умирают от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза, 20-летняя выживае- мость составляет всего 45% (В.А.Кубышкин, А.Г.Кригер, В.А.Вишневский и соавт., 2012) [1]. В лечении осложнен- ного ХП значимое место занимает нутриционная под- держка (НП). Однако рекомендации по ее применению весьма разнообразны и их мало. Диагностические и ле- чебные схемы для больных ХП содержат достаточно много дискутабельных проблем. В частности, помимо традиционных методик терапии (рис. 1) особое внима- ние уделяется схемам инфузионно-нутритивной коррек- ции при разной выраженности заболевания с использо- ванием парентерального питания (ПП) или без него. Об- суждается также вопрос о критериях, позволяющих вы- брать технологию fast-track после хирургической кор- рекции осложнений ХП. Целью работы явились обоснование необходимости НП и определение критериев выбора программы нутрицион- ной коррекции в структуре лечения осложнений ХП. Материал и примененные диагностические методы Анализу (ретро- и проспективному) подверглись данные 17 пациентов (7 женщин и 10 мужчин в возрасте 55,5±2,9 года), страдающих осложненным ХП. Двое больных лечи- лись консервативно; 15 - подверглись оперативным вме- шательствам в связи с возникшими осложнениями. Группу сравнения составил 21 больной, где применялась тради- ционная схема терапии ХП. В работе была использована следующая организация ме- таболической коррекции: консультация нутрициолога, на- чало предоперационной подготовки амбулаторно, пред- операционная коррекция в стационаре терапевтического профиля (до операции) - 7 дней, послеоперационный пе- риод в режиме fast-track в реанимационном и хирургиче-ском отделениях при участии нутрициолога - 5-6 дней. Нутритивный статус оценивали по параметрам известного (рис. 1) алиментационно-волемического диагноза - АВД (цит. по: Л.Н.Костюченко, 2013) [2]. Для выбора оптимальной программы метаболической коррекции сравнивали эти две группы больных: получав- ших традиционное лечение ХП (ретроспективно проана- лизированный 21 пациент) в до- и постоперационном пе- риодах и модифицированную тактику терапии (описанная нами группа наблюдения из 17 человек) в соответствии с приведенным порядком и рассчитанную на основе данных Рис. 2. Классификация НП организма. Рис. 3. Виды зондового питания. Энтеральная (внутрикиш АВД, учитывающего функциональный резерв лимитирую- щих усвоение органов, реабилитационный потенциал, го- товность кишечника к усвоению нутриентов и др. Результаты и обсуждение Известно, как минимум, что развивающаяся при ХП недо- статочность питания, как правило, обусловлена анорексией, связанной с болью, и продолжением приема алкоголя (ES- PEN, 2015, уровень доказательности: С). Отмечается также повышение расхода энергии в покое (X.Hebuterne, P.Hastier и соавт., 1996) [3]. ХП как хроническое воспалительное забо- левание поддерживается окислительным стрессом, об- условливает повышенную продукцию цитокинов и разви- тие саркопении - компонента кахектического состояния (D.Thomas, 2007) [4]. Присутствуют при этом ассоциирован- ные с кахексией метаболические нарушения: инсулиноре- зистентность, повышение интенсивности липолиза, повы- шенный оборот белка (Г.Л.Йенсен, П.И.Хсиао и соавт., 2015) [5]. Существует также мнение, что аномальный нутритив- ный статус может быть признаком внешнесекреторной не- достаточности поджелудочной железы - ПЖ (ВНПЖ), а по- ложительный клинический эффект заместительной фер- Таблица 1. Лечение ХП Диета Антибиотики (только при интоксикации, температуре) Антиболь (соматостатин и аналоги, холино- и спазмолитики, анта- циды, ферменты) Заместительная ферментная терапия Иммунотерапия (Тималин, Мабтера), физиотерапия Хирургический (локальные осложнения, резистентный болевой синдром, подозрение на рак, вирсунголитиаз) ментной терапии в комплексе с нутритивным лечением мо- жет доказать ВНПЖ (B.Lindkvist, 2013) [6]. В этом смысле нутриционная недостаточность может расцениваться как косвенный маркер ВНПЖ. Однако традиционно (И.В.Маев, Ю.А.Кучерявый, 2010) [7] в структуру лечения ХП входят компоненты, приведенные в табл. 1. Среди реабилитационных рекомендаций советуют от- каз от алкоголя, снижение эпизодов боли после выписки из стационара (ферменты, антиоксиданты; зарубежные коллеги применяют довольно часто хирургический метод лечения боли - резекция ПЖ с последующей заместитель- ной терапией Креоном по 45 000 Ед после обильной еды и по 10-20 000 Ед - при менее обильной; папиллосфинкте- ротомия и панкреатоеюностомия) и, несомненно, кор- рекцию диеты и модификацию пищевого поведения. Если можно обойтись без заместительной терапии, тогда реко- мендуют (Л.Соботка и соавт., 2015) [8] cледующую схему: психолог, восстановление собственной секреции ПЖ (возможно, назначение препарата Момордика), по пока- заниям - препараты урсодезоксихолевой кислоты, препа- раты для профилактики фиброза (всевозможные сыво- ротки, содержащие антитела к факторам роста, и другие препараты: эссенциальные фосфолипиды и пр.). Перспек- тивным методом является генная инженерия: внедрение в стенку желчного пузыря аденовируса с встроенным геном синтеза человеческой панкреатической липазы, которая начинает продуцироваться в случае ферментной недоста- точности. Аналогичным эффектом обладает глюкагоно- подобный пептид-1. Вселяют надежду и новые работы в области трансплантации. Однако при использовании раз- ных лечебных технологий НП не исключается ни при од- ной из них. НП - комплекс диагностических и лечебных мероприя- тий, направленных на своевременное обнаружение, пред- упреждение и коррекцию гипо- или гипералиментозов с помощью специальных методов и препаратов (И.Е.Хоро- шилов, 2009) [9]. Структура НП приведена на рис. 2, 3. При этом необходимость в ПП возникает лишь в 1% слу- чаев (R.Meier и соавт., 2006) [10]. Однако рекомендации по применению энтерального питания и ПП, применяемые до настоящего времени, но- сят эмпирический характер, так как проспективных кли- нических исследований по использованию протоколов парентерально-энтерального питания (ПЭП) не проводи- лось (Л.Соботка, 2015) [8]. В связи с этим исследования от- Рис. 4. Тип панкреатита по M.Buchler и соавт. (классифика- ция 2009 г.). Рис. 5. Осложнения ХП. 30 26 Свищи ХП типа А ХП типа В ХП типа С 25 24 20 15 10 5 2 0 19 17 9 5 5 4 Дуоденальная дистрофия Калькулезный ХП Стриктуры панкреатиче- ского протока Расширение панкреатиче- ского протока Таблица 2. Маркеры нутритивной недостаточности при разных типах осложненного ХП Тип панкреатита по М.Buchler Осложнения Маркеры нутритивной недостаточности при осложнениях ХП разного типа А Дуоденостаз, калькулез Секреторные расстройства ПЖ отсутствуют Нутриционный статус практически не страдает В Калькулезный ХП, расширение панкреатического протока Секреторные расстройства ПЖ отсутствуют Синдромные нарушения нутритивного статуса С Калькулез, желтуха, спленомегалия, дуоденостаз Секреторные расстройства ПЖ присутствуют и находятся в прямой корреляции с нутриционным статусом С1 Калькулез, желтуха, стриктуры панкреатического протока Электролитные нарушения С2 Кисты, свищи, асцит, портальная гипертензия Иммуномаркеры, электролитные нарушения С3 Кисты, свищи, асцит, портальная гипертензия, спленомегалия Иммуномаркеры, электролитные нарушения носительно роли НП при осложненном ХП представляют определенный интерес. Наши предварительные данные свидетельствуют, что из обследованных пациентов группы наблюдения, стра- дающих ХП, у 1 был выявлен ХП типа А по М.Buchler и со- авт. (классификация 2009 г.); у 8 - ХП типа В и у 8 - типа С (рис. 4). Двое больных лечились консервативно; 15 - подверглись оперативным вмешательствам (рис. 5) в связи с возникши- ми хирургическими осложнениями (свищи - в 2% случаев; дуоденальная дистрофия - в 24%; калькулезный ХП - в 26%; стриктуры панкреатического протока - в 5%; расширение панкреатического протока - в 9%; кисты ПЖ - в 5%; асцит - в 17%; желтуха - в 19%; у остальных пациентов отмечали со- четание нескольких осложнений, например, спленомега- лии и регионарной портальной гипертензии). В группе сравнения из 21 пациента характер осложне- ний в процентном отношении был практически аналоги- чен. Однако лечение без применения НП оказалось менее эффективным, по-видимому, из-за недостатка пластиче- ского и энергетического материалов, необходимых для восстановительных процессов. При использовании НП в комплексе терапии осложненного ХП пребывание в реа- билитационных палатах сокращалось практически в 1,8 раза. Быстрее восстанавливался функциональный резерв органов, лимитируюших усвоение нутриентов. При пред- варительной дооперационной нутритивной коррекции в раннем послеоперационном периоде легче проходил пе- риод восстановления, в большинстве случаев можно было прибегнуть к технологии fast-track в полном объеме (в том числе и в отношении НП). Нами также установлено, что при разных типах ослож- нений ХП могут развиться характерные нутриционные из- менения. Так, при типе С1 наиболее выражены электро- литные сдвиги, а при С2 еще и страдают иммуномаркеры (табл. 2). Иными словами, хотя характер осложнений ХП и не определял специфических нутритивных нарушений, од- нако в случае калькулеза выявлялись значительные элек- тролитные сдвиги, а при наличии свищей и асцита были более ярко выражены иммуномаркеры нутриционной не- достаточности, дискоординация водных разделов. Следует отметить, что в зависимости от выявленных нарушений базовая программа НП корригировалась индивидуально. Однако даже в этом случае общая тенденция к большей эффективности терапии при использовании НП в до- и послеоперационном периоде в соответствии с описанной организацией метаболической коррекции сохранялась. Таким образом, оценке нутритивного статуса у пациен- тов с осложненным ХП уделяется большое внимание, что пока не соответствует реалиям российской практики. На- личие нутритивной недостаточности у больного ХП (в том числе осложненным) свидетельствует о неадекватном ве- дении пациента. Следует ожидать, что маркеры нутритив- ного статуса в скором времени станут облигатными пока- зателями оценки функции ПЖ, определяющими показа- ния не только к заместительной ферментной терапии, но и хирургическим методам лечения. Нутриционный статус целесообразно оценивать полно (с использованием как минимум параметров АВД). Выводы НП в целом - весьма необходимый компонент лечения осложненного ХП. Предоперационная НП снижала объ- ем послеоперационного алиментационного лечения. Существующие рекомендации по применению НП при осложненном ХП носят эмпирический характер, так как проспективных клинических исследований по приме- нению протоколов НП при осложнениях ХП не прово- дилось. Исследования по представленным вопросам сле- дует продолжить, возможно, создать из них многоцент- ровые программы для получения более четких рекомендаций.

About the authors

L. N Kostyuchenko

Moscow Clinical Science-Research Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

M. V Kostyuchenko

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: boxMarina@ya.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files