The establishment of regional programs of vaccination of patients with chronic obstructive pulmonary disease on the basis of a comprehensive analysis of the effectiveness of vaccination

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), занимающая в настоящее время четвертое место среди основных причин смерти в мире, представляет собой важную проблему общественного здравоохранения [1]. Общая заболеваемость ХОБЛ взрослого населения в Российской Федерации увеличилась с 525,6 в 2005 г. до 668,4 на 100 тыс. в 2012 г. Темп прироста составил 27,2% [2]. В 2014 г. были опубликованы данные международного эпидемиологического исследования, посвященного изучению актуальной ситуации с хроническими заболеваниями органов дыхания в России GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями). При проведении спирометрического исследования диагноз ХОБЛ был поставлен 21,8% респондентов. Экстраполируя эти данные на общую популяцию, можно предположить, что доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ составила бы 15,3% населения России, или 21 986 100 человек. Полученный результат более чем в 9,3 раза больше официальных статистических данных (2 355 275,6 человек) [3, 4]. По результатам систематического анализа 123 публикаций, проведенного в 2015 г. и посвященного распространенности ХОБЛ среди населения в возрасте 30 лет и старше в мире за период с 1990 до 2010 г., доля пациентов с ХОБЛ увеличилась с 10,7 до 11,7% (или с 227,3 до 297 млн больных ХОБЛ). Среди городского населения заболеваемость ХОБЛ увеличилась с 13,2 до 13,6%, а среди сельских жителей - с 8,8 до 9,7% [5]. Проблема такой высокой распространенности ХОБЛ имеет высокую актуальность еще и в связи с тем, что затрагивает, как правило, трудоспособное население, увеличивая экономические потери, как прямые, так и косвенные. По данным И.С.Крысанова (2014 г.), экономическое бремя ХОБЛ в РФ (прямые затраты без учета затрат на медикаментозную терапию) составляет 61,6 млрд руб. В структуре прямых затрат государства на лечение ХОБЛ в РФ 77% приходится на госпитализацию, 21% - на амбулаторно-поликлиническое обслуживание, 2% - на скорую медицинскую помощь. Наибольшая доля затрат на лечение ХОБЛ связана с обострениями заболевания [6]. Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются как ведущая причина обострения ХОБЛ (P.Ball, 1995). Бактериальные патогены являются причиной 50-60% случаев обострений. Причем наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Micrococcus catarrhalis [7]. Пневмококк является обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека. Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерии, выделяют 93 серотипа S. pneumoniae. Генетически серотипы существенно различаются и представляют собой изолированные субпопуляции S. pneumoniae. Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания. Результаты исследований серотипового состава пневмококков в разных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызывается 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70-75% заболеваний [8]. Большую часть пневмококковых заболеваний можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики. Данные Всемирной организации здравоохранения по разным странам убедительно показывают, что специфическая вакцинопрофилактика является наиболее доступным и экономичным способом влияния на заболеваемость пневмококковой инфекцией [8]. Проведение иммунопрофилактики, в том числе у взрослых, в РФ регламентируется Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Календарем профилактических прививок РФ (Приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»). С 2014 г. в Национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции конъюгированными пневмококковыми вакцинами, где наряду с иммунизацией детей первого года жизни рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции детей в возрасте от 2 до 5 лет, а также взрослых из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу [9]. При этом в части «Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках Национального календаря профилактических прививок» указано, что при проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для РФ антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации. Особую актуальность это приобретает в свете последних изменений возрастных ограничений пневмококковой конъюгированной вакцины Превенар 13 (ПКВ13). В соответствии с решением Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств от 20 сентября 2015 г. Превенар 13 может применяться с 2 мес жизни и далее без ограничения по возрасту. В календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям, предусмотренном приложением №2 к приказу от 16 июня 2016 г., дополнены категории пациентов - старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких. Согласно положениям Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», финансирование поставок медицинских иммунобиологических препаратов для проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ и внебюджетных источников финансирования в соответствии с Федеральным законом «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» и законодательством субъектов РФ. Соответственно, для оптимизации данного процесса становится актуальным создание региональных программ вакцинопрофилактики, которые должны учитывать многие факторы [10]. При проектировании программ вакцинации рекомендуется проанализировать и обобщить следующие моменты: 1. Показатели эпидемиологической или полевой эффективности. 2. Показатели клинической или иммунологической эффективности. 3. Фармакоэкономические показатели. Как подчеркивают Н.И.Брико и соавт., данные критерии программ вакцинопрофилактики в значительной степени взаимосвязаны: какой бы экономичной ни была применяемая вакцина, недостаточная эпидемиологическая эффективность сделает неэффективным само прививочное мероприятие [11]. При анализе эффективности важно определить, с каких позиций рассматривается вакцинопрофилактика, - как средство индивидуальной защиты или в качестве противоэпидемического мероприятия. В первом случае не учитывается эффект непрямой (популяционной) защиты, достаточно хорошо доказанный для ряда вакцин. В другом - необходима комплексная оценка эффективности, учитывающая и непрямой эффект, и показатель охвата вакцинацией, и влияние вакцинопрофилактики на проявления эпидемического процесса: уменьшение соответствующей заболеваемости и смертности, отсутствие вспышечной заболеваемости, сглаживание многолетней и сезонной цикличности, изменение возрастной структуры больных и структуры клинических форм заболевания [11]. Созданию и мониторированию основных эпидемиологических показателей во всем мире уделяется большое внимание. Одним из эталонных примеров может служить программа EIP/ABCs (Emerging Infections Programs/Active Bacterial Coresurveillance, США), с помощью которой в течение более 20 лет отслеживаются основные моменты по оценке эффективности внедрения новых программ вакцинации [12]. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности вакцинации прямо отвечают на вопрос, помогает ли прививка людям. Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации о уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди разных групп населения. Кроме того, сопоставляются данные о заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и там, где ее не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет [11]. Количественным выражением степени эффективности препарата является коэффициент фактической эффективности (КФЭ), который показывает, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых. Б.С.Бессмертный и Л.Б.Хейфец (1963 г.) предлагают для вычисления этого коэффициента следующую формулу: E=100¥(b-a)/b, где Е - КФЭ, а - заболеваемость привитых, b - заболеваемость непривитых. Вместо коэффициента эпидемиологической эффективности можно определить индекс эффективности, величину, обозначающую, во сколько раз заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых: K=b/a, где К - индекс эпидемиологической эффективности, b - заболеваемость непривитых, а - заболеваемость привитых. Использование только индекса эпидемиологической эффективности не позволяет провести сравнительной оценки двух или большего количества препаратов. При сравнительной оценке эффективности нескольких препаратов индекс эпидемиологической эффективности будет отражать лишь разницу в числе лиц, не защищенных при вакцинации. При достаточно эффективных вакцинах, когда незащищенные лица составляют лишь несколько процентов от включенного в исследование контингента, это может привести к неправильным выводам. В то же время коэффициент эпидемиологической эффективности более надежен, так как при сравнительном изучении эффективности нескольких препаратов он отражает различия в числе лиц, защищенных каждым из изучаемых препаратов, которые, как правило, составляют большую часть включенных в исследование людей [13]. В Городском пульмонологическом центре г. Челябинска была проведена оценка эффективности вакцинации пациентов с ХОБЛ. В исследование были включены пациенты мужского пола (n=248; средний возраст - 61,30±6,92 года). Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD-2011. Больные разделены на две группы: 1-я группа (n=212) - пациенты с ХОБЛ, вакцинированные ПКВ13, 2-я группа (n=36) - пациенты с ХОБЛ, вакцинированные пневмококковой полисахаридной 23-валентной вакциной (ППВ23). Рассчитан коэффициент фактической вакцинации на основании показателей обострений ХОБЛ, количества пневмоний, количества госпитализаций за 3 года наблюдения. Результаты представлены на рис. 1-3. Как видно из представленных данных, КФЭ пациентов, вакцинированных ПКВ13, имеют стабильную положительную динамику на протяжении всех 3 лет наблюдения. В группе больных, вакцинированных ППВ23, уже ко 2-му году отмечается снижение КФЭ с последующей отрицательной динамикой. Исходя из данных о клинической эффективности вакцинопрофилактики, представленных нами ранее [14, 15], ПКВ13 и ППВ23 имеют схожие результаты только в 1-й год после вакцинации. К 3-му году наблюдения отмечается эффект «ускользания». Подобные результаты отмечаются и при анализе качества жизни пациентов и прогностических индексов [16]. По мнению М.П.Костинова, А.Д.Протасова и соавт. (2016 г.), в работе которых показана схожая динамика клинических и иммунологических изменений, подобные результаты можно объяснить конъюгированием полисахарида с дифтерийным белком CRM197 в вакцине ПКВ13, т.е. принципиально иным механизмом действия. Кроме того, после применения ПКВ13 происходят формирование клеток памяти и долговременный иммунологический ответ, чего не наблюдается при использовании полисахаридной вакцины [17]. Экономическая оценка применения пневмококковых вакцин Данные клинические преимущества в достижении высокой эффективности профилактики обострений ХОБЛ и устойчивом сохранении эффекта на фоне вакцинации ПКВ13 также позволяют достигнуть значимого экономического эффекта за счет сокращения числа обострений, требующих как амбулаторного, так и госпитального лечения. В исходно не различавшихся по частоте обострений группах пациентов вакцинация с применением ППВ23 и ПКВ13 позволяла значимо сократить число обострений, требующих амбулаторного лечения ХОБЛ (относительный риск - ОР 0,43, 95% доверительный интервал - ДИ 0,26-0,69 и ОР 0,20, 95% ДИ 0,14-0,29 соответственно), при этом применение ПКВ13 имело статистически значимое преимущество над ППВ23 (ОР 0,47, 95% ДИ 0,25-0,85). Аналогичным образом ПКВ13 демонстрирует статистически значимое преимущество над ППВ23 в купировании эпизодов ХОБЛ, требующих госпитализации пациентов (ОР 0,22, 95% ДИ 0,15-0,33), в то время как ППВ23 через 3 года значимо не отличается от группы пациентов, не прошедших вакцинации (ОР 0,84, 95% ДИ 0,68-1,03). Значимое преимущество ПКВ13 над ППВ23 также было достигнуто в предотвращении эпизодов заболевания пневмонией (ОР 0,24, 95% ДИ 0,10-0,57), в то время как ППВ23 значимо не отличалось от группы без вакцинации (ОР 1,71, 95% ДИ 0,86-3,38). Учитывая стоимость законченного случая лечения ХОБЛ и пневмонии в Челябинской области, а также расходы на вакцинацию с применением ПКВ13 и ППВ23, определенные на основании конкурсных торгов в 2015 г., были рассчитаны суммарные издержки системы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ (рис. 4). Установлено, что в 3-летнем горизонте исследования расходы системы здравоохранения на лечение обострений ХОБЛ и эпизодов пневмонии достигают 52 298 руб. в пересчете на каждого пациента. В свою очередь, применение ППВ23 позволит сократить расходы системы здравоохранения на 45%, при этом издержки в 3-й год не отличаются от издержек в группе без вакцинации. В то же время за счет длительного сохранения эффекта вакцинация с применением ПКВ13 позволяет сократить суммарные издержки системы здравоохранения в течение 3 лет до 11 357 руб. (78%), демонстрируя значимое преимущество над ППВ23 как с клинической, так и экономической точки зрения. Таким образом, обоснование включения препарата для вакцинопрофилактики в региональную программу должно оценивать прежде всего данные эпидемиологической, клинической и фармакоэкономической эффективности, проведенные в регионе.

About the authors

G. L Ignatova

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iglign@mail.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

V. N Antonov

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ant-vn@yandex.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

References

Supplementary files