The first experience of using ultrasound with multimodal imaging technology for the diagnosis of pancreatic insulinoma. Clinical case

Full Text

Инсулинома - это инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Гиперпродукция инсулина (органический гиперинсулинизм) и дискоординация его секреции приводят к гипогликемическому синдрому - крайне опасному для жизни состоянию вследствие высокого риска гипогликемической комы и летального исхода. В 10% случаев диагностируется злокачественная инсулинома. Визуализация инсулиномы - наиболее сложный этап диагностического поиска после лабораторного подтверждения наличия опухоли. Основными задачами инструментальной диагностики являются точное определение локализации опухоли, особенностей анатомического расположения (в частности, по отношению к Вирсунгову протоку), стадии онкологического процесса, а также состояния остальной ткани поджелудочной железы. Полноценная топическая диагностика позволяет оценить операбельность инсулиномы, выбрать оптимальный объем и доступ оперативного вмешательства [1]. Ввиду небольших размеров (как правило, менее 2 см) при помощи существующих в настоящее время неинвазивных инструментальных методов исследования - ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) - опухоль выявляется только в 75% случаев. Почти в 50% случаев полученные данные противоречат друг другу, в том числе и вследствие некоторой субъективной оценки специалистов визуализирующей диагностики. Особенно часто возникают вопросы относительно локализации опухоли в анатомических областях поджелудочной железы, граничащих друг с другом (например, головка и тело или тело и хвост поджелудочной железы). При этом при помощи инвазивных методов (например, ангиография с селективной артериальной стимуляцией кальцием с печеночным венозным забором на инсулин), сопряженных с риском различных осложнений, лучевой нагрузкой, большой стоимостью и длительностью исследования, далеко не всегда удается выявить опухоль. Современные методы радионуклидной диагностики: однофотонная эмиссионная КТ, совмещенная с рентгеновской КТ (ОФЭКТ/КТ) с аналогом глюкагоноподобного пептида 1-го типа (ГПП-1), а также позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с аналогами соматостатина - продемонстрировали гораздо большую чувствительность, в том числе для уточнения предоперационной локализации маленьких (от 7 мм) и эктопических инсулином. Однако данные методы в настоящее время на территории Российской Федерации малодоступны. В ряде стран в последние годы получила широкое распространение технология Fusion («слияние») [2], которая позволяет синхронизировать изображения, полученные при УЗИ в реальном времени, с данными других диагностических модальностей: КТ, МРТ или ПЭТ [3]. Данная методика применяется в ходе абдоминального УЗИ (без и с контрастированием), а также при эндоскопическом УЗИ. Специальная интеллектуальная программа выводит на экран срезы, полученные с помощью КТ, МРТ или ПЭТ, с последующей топографической синхронизацией с изображением УЗИ. Изменение положения ультразвукового датчика автоматически выводит на экран соответствующий томографический срез. При этом изображения могут располагаться в параллельном режиме, а также одно поверх другого. Преимуществами метода являются уточнение локализации опухоли, возможность получения дополнительной информации при объединении данных разных диагностических модальностей, неинвазивность, отсутствие ионизирующего облучения, небольшая стоимость [2]. Синхронизация изображений занимает не более 1 мин и существенно не увеличивает длительность обследования. Кроме того, специальная функция обеспечивает минимизацию отличий между изображениями, полученными во время вдоха и выдоха пациента. Опубликованы результаты исследований, изучающих возможности применения метода мультимодальной визуализации в клинической практике [2]. В частности, синхронизация изображений, полученных при МРТ, с данными УЗИ в реальном времени успешно применялась в диагностике рака молочной железы и сторожевого лимфатического узла. Сообщалось о применении данной методики (УЗИ в комбинации с КТ и МРТ) при хирургическом лечении и инвазивных процедурах: интраоперационно с целью поиска внутричерепных опухолей и сосудистой патологии, при внутрисуставных инъекциях у пациентов с сакроилеитом, а также при радиочастотной абляции почечно-клеточного рака, пункционной биопсии печени и предстательной железы [2]. Практически во всех случаях комбинация изображений имела большую чувствительность по сравнению с каждым методом в отдельности [2]. Технология синхронизации изображений также может применяться в диагностике патологии поджелудочной железы. В частности, данная методика позволяет лучше оценить так называемую «слепую» зону (хвост) поджелудочной железы, которая практически в 25% случаев не визуализируется при конвенциональном УЗИ [4, 5]. Кроме того, в зарубежной литературе представлены первые результаты диагностики объемных образований поджелудочной железы с применением метода совмещения изображений, полученных при эндоскопическом УЗИ и КТ [2, 6]. В России методика синхронизации изображений, полученных при помощи разных диагностических модальностей, еще не нашла широкого применения в клинической практике. Использование данного метода в эндокринологии, в частности в диагностике инсулиномы поджелудочной железы, еще не описано. В единственном исследовании, которое мы нашли в литературе по данной проблеме, изучаются возможности применения методики Fusion при диагностике рака предстательной железы на небольшой когорте пациентов [7]. В представленном клиническом случае мы впервые применили технологию мультимодальной визуализации для топической диагностики инсулиномы в ФГБУ ЭНЦ. Пациентка Н., 38 лет, 28 февраля 2017 г. поступила в ФГБУ ЭНЦ с жалобами на эпизоды онемения конечностей, «двоения» в глазах, дезориентации, головокружения, иногда потери сознания, преимущественно в вечерние часы на фоне снижения гликемии минимально до 1,2 ммоль/л, купирующиеся приемом сладкой пищи, с частотой приступов от ежедневных до 1 раза в 3 мес; увеличение массы тела. Из анамнеза известно, что впервые эпизод потери сознания возник в июне 2015 г. (через 2 мес после третьих родов), скорой медицинской помощью зафиксирована гликемия 1,2 ммоль/л. Далее такие состояния повторялись с частотой 1-2 раза в день в течение нескольких недель. В сентябре 2015 г. обследована в стационаре по месту жительства. В анализе крови: гликированный гемоглобин 3,3% (норма 4,4-6,1%), инсулин стимулированный 57 (20-160 мкЕД/мл). Проба с голоданием не проводилась (!), на основании пищевого дневника и гликемического профиля диагностирована гипогликемия алиментарного генеза, рекомендованы уменьшение в рационе простых углеводов, частое дробное питание. На фоне коррекции питания приступы возобновлялись 3-4 раза в месяц, однако с осени 2016 г. стали беспокоить почти ежедневно. В связи с этим в январе 2017 г. обратилась амбулаторно в ФГБУ ЭНЦ. В ходе обследования: АКТГ 44 пг/мл (0-46 пг/мл), инсулин 14 мкМЕ/мл (6-27 мкМЕ/мл), С-пептид 2,46 нг/мл (0,79-4,19 нг/мл), глюкоза плазмы 5,0 ммоль/л (3,1-6,1 ммоль/л), гликированный гемоглобин 4,7% (4,5-6,1%); по данным мультиспиральной КТ (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства - в дистальной части хвоста, по задневерхней поверхности, отмечается зона повышенной васкуляризации размером 6,5×7,3 мм, умеренное увеличение лимфоузлов по ходу брыжейки тонкой кишки. Рекомендовано проведение дополнительного обследования в условиях стационара. При поступлении в ФГБУ ЭНЦ: масса тела 73 кг, рост 158 см. Индекс массы тела 29-2 кг/м2. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык географический. Стул до 3 раз утром, оформленный. По другим органам и системам без особенностей. Проводилась 72-часовая проба с голоданием. В начале пробы гликемия по глюкометру 6 ммоль/л. Проба завершилась через 51 ч 40 мин, на фоне глюкозы капиллярной крови 2,6 ммоль/л и плазмы крови 1,5 ммоль/л, когда речь пациентки стала несвязанной, появилась заторможенность, предъявляла жалобы на «двоение» в глазах и общую выраженную слабость. По результатам гормонального обследования по окончании пробы подтвержден органический гиперинсулинизм: инсулин 8,43 мкЕ/мл, С-пептид 1,55 нг/мл, антитела к инсулину не повышены (8,2 Ед/л). Назначено частое питание с чередованием быстроусвояемых и сложных углеводов, эпизодов гипогликемии за период стационарного лечения не повторялось. Необходимо отметить, что гипогликемия у пациентки стала отмечаться уже через 38 ч 40 мин от начала пробы (гликемия по глюкометру до 2,2 ммоль/л), однако не сопровождалась симптомами нейрогликопении. С целью дополнительной визуализирующей диагностики инсулинпродуцирующей опухоли выполнены МСКТ и МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ поджелудочной железы. По данным МСКТ в дистальной части паренхимы хвоста в артериальную фазу контрастирования определяется гиперваскулярное образование размером 17×17 мм. Образование умеренно неоднородное, плотностью в артериальную фазу 147 едН. Плотность неизмененной паренхимы в артериальную, венозную и отсроченную фазы составляет 107-83-66 едН соответственно. Парапанкреатические лимфоузлы не увеличены (рис. 1). По другим органам без клинически значимых особенностей. Необходимо отметить, что МСКТ в январе 2017 г. и в ходе госпитализации выполнялось разными специалистами, что не давало возможности в целом оценить динамику роста опухоли. По данным МРТ в хвосте поджелудочной железы выявлено овальное образование размером 14×13 мм, умеренно гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях и диффузионно-взвешенных изображениях, умеренно гипоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях, с коэффициентом диффузии около 2000×10-6 мм2/с. По другим органам без клинически значимых особенностей (рис. 2, 3). При проведении абдоминального УЗИ поджелудочной железы в дистальной части хвоста выявлено гипоэхогенное образование диаметром до 1,2 см. С помощью технологии мультимодальной визуализации S-Fusion подтверждена идентичная локализация опухоли как по данным УЗИ, так и по данным МРТ (рис. 4). Учитывая наличие новообразования поджелудочной железы, в рамках исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1) проведено гормональное обследование, по результатам которого уровень паратгормона - 43,5 пг/мл (15-65), пролактин - 510 Мед/л (90-540), в пределах референсных значений. По данным МРТ головного мозга - изменений структуры гипофиза не выявлено. Согласно результатам обследования наличие МЭН-1 у пациентки крайне маловероятно. Больная консультирована кардиологом: значимой кардиальной патологии нет, риск оперативного вмешательства умеренный, по модели NSQIP риск кардиальных осложнений - 0,04%. Таким образом, на основании клинической картины, гормонального и биохимического анализов, а также данных различных визуализирующих методов, диагностированы: «Органический гиперинсулинизм, гипогликемический синдром. Инсулинома хвоста поджелудочной железы». Рекомендовано оперативное лечение, противопоказаний по данным дополнительного обследования не выявлено. В ФГБУ ЭНЦ 17.04.17 под эндотрахеальным наркозом проведены люмбофренолапаротомия слева, дистальная резекция хвоста поджелудочной железы. Продолжительность оперативного вмешательства 195 мин. Под общим обезболиванием, после соответствующей укладки больной и обработки операционного поля произведена люмботомия слева. При доступе - пневмоторакс. Произведена мобилизация большой кривизны желудка на всем протяжении. При ревизии хвост поджелудочной железы расположен в воротах селезенки, в толще хвоста определяется опухоль плотной консистенции 1,5 см в диаметре. При интраоперационном УЗИ в указанной зоне определяется гипо-эхогенное образование 1,5 см в диаметре, с четкими контурами, опухоль интимно прилегает к селезеночной вене. Других патологических образований в поджелудочной железе не выявлено. В этих условиях решено произвести резекцию хвоста поджелудочной железы с опухолью с сохранением селезенки. Произведена мобилизация хвоста поджелудочной железы. Выполнена дистальная резекция хвоста поджелудочной железы с опухолью с использованием ультразвукового скальпеля. Дренирование брюшной полости тремя дренажами: два - к культе поджелудочной железы, один - в левой плевральной полости. Произведено послойное ушивание раны, выполнен внутрикожный шов. По данным морфологического исследования послеоперационного материала поджелудочной железы: макропрепарат - фрагмент серой дольчатой ткани, в капсуле, размером 4,2×3,0×1,5 см. На разрезе ткань серая дольчатая с кровоизлияниями, разделена диффузными белесыми прослойками толщиной до 0,2 см. Узловых образований не определяется. Микроскопическое описание: фрагмент ткани поджелудочной железы, в центре которого расположена инкапсулированная опухоль размером 1,2 см в наибольшем измерении, имеющая альвеолярное строение с хорошо выраженной соединительнотканной стромой. В крае резекции опухолевого роста не обнаружено. Митотическая активность составляет менее 2 митозов в 10 полях зрения с объективом 40/0,65. С целью верификации диагноза, на материале парафинового блока, приготовленного при стандартных условиях фиксации и проводки, проведено дополнительное иммуногистохимическое исследование опухоли поджелудочной железы с диагностическими антителами: Ki67, синаптофизин, хромогранин А и к соматостатиновым рецепторам 2-го типа. В клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия синаптофизина, хромогранина А, индекс Ki67 - менее 2%; экспрессия SSTR2 - не определяется. Заключение: иммуноморфологические признаки опухоли соответствуют нейроэндокринной опухоли G1, T1аNxMx (AJCC 2010, ENETS). Послеоперационный период протекал без осложнений. Гликемия в течение суток 5-6 ммоль/л. Послеоперационные раны - закрытие первичным натяжением. Дренаж удален 12.05.17, сняты швы. Таким образом, новый метод визуализации при помощи технологии Fusion значительно расширяет возможности диагностики инсулиномы поджелудочной железы. В настоящее время получены первые результаты по применению данной методики в клинической практике. Мы предполагаем, что применение технологии мультимодальной визуализации Fusion позволит значительно повысить точность определения локализации инсулиномы, исключить субъективную оценку специалиста визуализирующей диагностики и выбрать оптимальный метод лечения.

About the authors

M. Yu Yukina

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

T. V Soldatova

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

E. A Troshina

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

N. S Kuznetsov

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

N. V Latkina

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

L. I Abdulova

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

N. F Nuralieva

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

A. V Vorontsov

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

V. P Vladimirova

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

N. S Izmaylova

Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

117036, Russian Federation, Moscow, ul. Dmitria Ul'ianova, d. 11

References

Supplementary files