The role of rehabilitation potential in the restorative period of the stroke

Abstract

The examination of patients after a stroke showed that most patients had high and medium rehabilitation potential that is affected by: age, movement disorders, somatic disorders, cognitive deficit, depression.

Full Text

Актуальность Инсульт - важнейшая медико-социальная проблема во всем мире. Следствием инсульта являются стойкая инвалидизация больных, значительное снижение социального и бытового функционирования [1]. Наиболее благоприятным периодом для достижения функциональной активности больных является ранний реабилитационный период - до 6 мес после перенесенного инсульта, в котором важна оценка функционирования организма, адекватности ответа сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной системы на предъявляемые нагрузочные тесты, состояние когнитивной и эмоциональной сферы [1, 2]. Для успешной реализации целей и задач восстановительной терапии реабилитационный процесс должен базироваться на основных принципах реабилитации: комплексности, обоснованности, индивидуальном подходе, этапности, преемственности, мультидисциплинарности, длительности [3]. При планировании реабилитационных мероприятий необходимо учитывать индивидуальные адаптационные возможности каждого пациента, его конституциональные анатомо-физиологические, энергетические и личностные особенности. Прогноз результатов реабилитационного процесса, направленного на восстановление утраченных функций в постинсультном периоде, определяется факторами реабилитационного потенциала (РП). Согласно определению РП - «медицински обоснованная вероятность достижения определенных целей реабилитации в определенный отрезок времени». На основе РП строится реабилитационный прогноз, характеризующийся как медицински обоснованная вероятность достижения целей реабилитации с учетом особенностей заболевания, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей (Г.Е.Иванова). Существенное влияние на способность активного сотрудничества больных с членами мультидисциплинарной бригады и эффективность реабилитации оказывают когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства у постинсультных больных. Состояние эмоционально-когнитивной сферы наряду со степенью неврологического дефицита и стабильности соматических функций необходимо учитывать для разработки эффективной реабилитационной программы, прогнозирования степени восстановления нарушенных функций, реабилитационного прогноза в целом [2, 4, 5]. Цель исследования: определить факторы, влияющие на реабилитационный потенциал больных в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта. Материалы и методы Проводился ретроспективный анализ историй болезней 100 пациентов, перенесших инсульт, находившихся на лечении в Городском центре восстановительной медицины и реабилитации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №5». Средний возраст больных составил 65,6±10,4 года, из них 26 (26%) женщин и 74 (74%) мужчины. Преобладание лиц мужского пола в нашем исследовании подтверждается итогами территориально-популяционного регистра 2009-2014 гг. по Республике Башкортостан, в котором заболеваемость инсультом среди мужчин была достоверно выше, чем у женщин, - 3,2:1,6 (р<0,01). Пациенты раннего восстановительного периода (до 6 мес от начала заболевания) составили 79 (79%), позднего (от 6 мес до 1 года) - 19 (19%) и резидуального (более 1 года от перенесенного инсульта) - 2 (2%) случая. Оценка РП проводилась с помощью анализа данных историй болезни и реабилитационного листа, разработанного в Городском центре восстановительной медицины и реабилитации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, учитывающего возраст больных, состояние двигательной, когнитивной, эмоциональной сферы, наличие соматической патологии (артериальная гипертензия - АГ, ишемическая болезнь сердца - ИБС, нарушение сердечного ритма). Всем больным были проведены клинико-инструментальные и лабораторные исследования. Для оценки двигательной и повседневной активности учитывались показатели шкалы Рэнкина, индекса мобильности Ривермид. С целью определения наличия когнитивных и депрессивных расстройств проводилось нейропсихологическое исследование с использованием шкал и тестов: Краткой шкалы исследования психических функций (Mini-Mental State Examination - MMSE), теста Self Administrated Gerocognitive Exam (SAGE) и Гериатрической шкалы депрессии у 62 (62%) больных. Состояние когнитивных функций оценивалось в 2 этапа: I этап - скрининговое исследование с применением шкалы ММSE, II этап - с использованием теста SAGE, который является более чувствительным для начальных проявлений деменции, содержит задания для выявления зрительно-пространственных нарушений, часто встречающихся у постинсультных больных. Вычислялись средние значения результатов в баллах. Обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Результаты и обсуждение Все пациенты имели достоверный диагноз церебрального инсульта по данным комплексного клинического, лабораторного обследования и нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография головного мозга). Больные получили консультацию терапевта и специалистов по профилю для определения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, урологической и скелетно-мышечной сферы. В структуре сопутствующей соматической патологии преобладало наличие АГ у 97 (97%), в сочетании с ИБС - 33 (33,3%), нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП) - 8 (8,8%), сахарным диабетом - у 15 (15%) больных. Аортокоронарное шунтирование в анамнезе было у 2 (2%) больных, и 1 пациент перенес оперативное вмешательство по поводу протезирования митрального клапана искусственным протезом. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу перенесли 90 (90%) больных, геморрагический инсульт - 7 (7%), сочетание ишемического и геморрагического инсульта в анамнезе было у 3 (3%). Среди подтипов ишемического инсульта преобладал атеротромботический подтип - 62 (62%), лакунарный - 15 (15%), кардиоэмболический - 11 (11%), криптогенный вариант составил 12 (12%). В неврологическом статусе у всех пациентов отмечались нарушения двигательных функций различной степени выраженности. Речевые нарушения, не затрудняющие контакт, были у 24 (24%) больных. Оценка степени инвалидизации и активности по шкале Рэнкина показала, что 8 (8%) пациентов имели 1-ю степень ограничения жизнедеятельности с незначительным неврологическим дефицитом, без ограничений активности; 27 (27%) - 2-ю (легкую) степень ограничения активности без необходимости посторонней помощи. В этой группе больных восстановительная терапия была направлена на повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение речевых функций, совершенствование мелкой тонкой моторики кисти, расширение возможностей эрготерапии. Умеренную степень ограничений имели 62 (62%) больных, которые хотя и нуждались в незначительной посторонней помощи, но самостоятельно передвигались, и только у 3 (3%) пациентов были выраженные признаки инвалидизации, соответствующие 4-й степени, с нуждаемостью в посторонней помощи. Таким образом, значительная часть - 35 (35%) - больных имели благоприятные перспективы по восстановлению утраченных функций, а у 62 (62%) можно было ожидать снижения степени инвалидизации, расширение повседневной активности и улучшение качества жизни в результате восстановительной терапии. По значению индекса мобильности Ривермид у большинства пациентов - 74 (74%) - определялось умеренное ограничение мобильности, у 21 (10%) - легкое ограничение, 2 (2%) удавалась быстрая ходьба, и только у 3 (3%) больных мобильность ограничивалась пределами кровати и/или комнаты. В программе восстановления двигательных функций учитывались характеристики двигательного дефекта и возможные сроки его восстановления по 3 уровням: истинное восстановление, компенсация утраченной функции, приспособление к имеющемуся дефекту [6]. При наличии умеренного двигательного дефекта у 2 (3,2%) больных с правополушарной локализацией очага инсульта значительные затруднения в процессе реабилитации объяснялись наличием neglect-синдрома. Нарушение когнитивных функций по результатам исследования теста SAGE определялось у 43 (69,3%) больных. Депрессивное расстройство разной степени выраженности, по данным Гериатрической шкалы депрессии, имели 45 (72,6%) пациентов (см. таблицу). Нарушение когнитивных функций и депрессия оказывают значительное влияние на реабилитационный потенциал пациентов, снижают степень их мотивации, вовлеченности в восстановительный процесс, затрудняют сотрудничество и коммуникативность с членами мультидисциплинарной бригады в условиях стационара и внутри семьи, снижают способность поддерживать активность в повседневной жизни, что при наличии моторного дефекта существенно влияет на эффективность реабилитации [7]. Наличие когнитивного дефицита у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о снижении резерва нейропластичности, отражающей способность мозга к морфофункциональной перестройке, синаптогенезу, образованию новых нейрональных сетей и функциональных связей как основы восстановительной терапии. Субъективное когнитивное снижение у 12 (19,4%) пациентов было связано с депрессией. Их жалобы касались снижения памяти, затруднений при концентрации внимания, умственной и физической утомляемости, плохой переносимости и сенситивности к внешним раздражителям - свету, шуму, разговорам по телефону. Больные отличались пассивностью, нередко просили отложить занятия или уклонялись от их выполнения, ссылаясь на плохое самочувствие или отсутствие желания и «смысла». Наряду с этим хорошо справлялись с тестированием на оценку состояния когнитивных функций, пространственную ориентацию. Поскольку депрессия, когнитивный дефицит, особенно деменция, вне контекста прочих неврологических и эмоциональных расстройств углубляет степень инвалидизации и снижает эффективность реабилитации у пациентов в постинсультном периоде, требуется своевременная диагностика этих патологических состояний уже в остром периоде инсульта, с медикаментозной и психотерапевтической коррекцией. До поступления в отделение нейрореабилитации в нашем исследовании у 16 (16%) больных установлены расстройства когнитивной сферы, а 12 (12%) принимали антидепрессанты (Феварин, циталопрам) в связи с депрессией и анксиолитические препараты для коррекции тревоги. В отличие от эндогенной депрессии симптомы сосудистой и постинсультной депрессии не имеют цикличного течения, отличаются наличием тревожных расстройств на фоне сниженного настроения и работоспособности [8]. Для верификации диагноза депрессивного расстройства и его эффективной коррекции требуется дальнейшее наблюдение специалистов за больными с положительными результатами на наличие депрессии Гериатрической шкалы депрессии в нашем исследовании. При планировании программы реабилитации когнитивных и двигательных функций основывались на принципах нейродинамической теории и структурно-функциональной организации деятельности блоков мозга (brain blocks) А.Р.Лурии, обеспечивающих единую интегративную деятельность мозга [9]. Задачей на этапах реабилитации в аспекте системной функциональной нейродинамики является поддержание общего активного фона и тонуса центральной нервной системы, что обеспечивается дозированным притоком раздражений с периферии и тренировкой модально-специфических процессов, включающих зрительные, слуховые, кинестетические, сенсорные анализаторы. При работе с больными на этом уровне соблюдался веерный принцип (Г.Е.Иванова, 2009), основанный на первоначальной стимуляции сохранной одной модальности с пошаговым вовлечением других модальностей. Например, после коррекции нарушений позы, патологических установок паретичных конечностей переходили к восстановлению тонкой моторики руки, предъявляли повторные задания по тренировке скорости ходьбы (timed walking test), усложняли логопедические занятия. По совокупности факторов и сумме набранных баллов раздела «Оценка реабилитационного потенциала» реабилитационного листа судили о степени РП, который оценивался как низкий, средний и высокий. Благоприятный реабилитационный прогноз ожидался у пациентов с наименьшим количеством баллов - 40 (40%) и частично со средним количеством баллов - 51 (51%) больного, у которого РП оценивался как высокий и средний. Низкий РП с неблагоприятным прогнозом по восстановлению утраченных функций был у остальных 9 (9%) участников исследования. Заключение и выводы Для повышения эффективности восстановительной терапии постинсультных больных необходимо с позиций комплексного подхода учитывать все факторы, как способствующие успешной реализации программы реабилитации, так и задерживающие ее. Эта задача достигается путем реального построения цели, времени и объема реабилитационных мероприятий с учетом РП, на который в нашем исследовании повлияли: возраст, степень нарушения двигательной сферы, наличие соматической патологии, когнитивных и депрессивных расстройств. По совокупности факторов в нашем исследовании 91 (91%) пациент имел высокий и средний РП. По шкале Рэнкина у 97 (97%) больных можно было ожидать расширения жизнедеятельности и снижения степени инвалидизации. По индексу мобильности Ривермид 74 (74%) пациента с умеренным ограничением мобильности в результате восстановительной терапии могли улучшить двигательные возможности до степени легких ограничений. Расстройства когнитивной и эмоциональной сферы имелись у большинства больных за исследуемый период, что учитывалось в процессе восстановительной терапии. Обоснованность применения медико-технических средств, объем, сроки, цели и последовательность реабилитационных мероприятий должны определяться совокупностью медицинских и социально-психологических факторов с учетом уровня РП.