Acute pain in the lower back and neck

Full Text

Острая боль в нижней части спины (БНС) и шее является распространенной причиной получения медицинской помощи. Затраты, связанные с БНС, представляют серьезную финансовую нагрузку на общество в развитых странах [1]. В Финляндии в 2013 г. заболевания позвоночника повлекли за собой колоссальные расходы - на пособия по болезни было потрачено около 118 млн евро, и потерю дней трудоспособности - они составили приблизительно 787 дней [2]. БНС является довольно распространенным явлением уже среди подростков [3]. Причины и факторы риска БНС Распространенность БНС увеличивается с возрастом [4, 5]. Большинство причин БНС - это проблемы опорно-двигательного аппарата так называемого доброкачественного характера. В зарубежной литературе чаще всего ее называют неспецифической БНС, причина ее может лежать в мышечном аппарате или других мягких тканях [6], в частности, к такому типу боли относится односторонняя боль в пояснице, возникшая внезапно при физической нагрузке. Более 99% случаев БНС попадает в эту категорию [7]. Около 60-80% населения в промышленно развитых странах, таких как США, страны Европы, Индия, страдают от БНС, и это вторая по распространенности проблема со здоровьем после головной боли [8]. Стабильность позвоночника обеспечивается за счет связок и мышц спины и живота. Некоторые авторы выделяют так называемую механическую БНС (МБНС), которая связана с нарушением биомеханики позвоночника, является костно-мышечной болью и не связана с компрессией нерва или серьезным заболеванием позвоночника. Распространенность такой боли выше у молодых и активных взрослых [9]. Причинами МБНС, как правило, являются острые травмы, но такая боль может возникнуть и вследствие так называемых кумулятивных травм [10]. Тяжесть острого травматического события колеблется в широких пределах: от резкого поворота в пояснице до травмы, полученной в результате ДТП. МБНС вследствие кумулятивных травм, возникает чаще всего на рабочем месте. Систематические обзоры отмечают значимость малоподвижного образа жизни, который определяется длительными статическими нагрузками в течение длительных периодов на работе и во время отдыха (в положении сидя) и является фактором риска для МБНС [11]. БНС, как правило, самоограничивающая, при этом почти 90% случаев разрешается в течение 6-12 нед. Тем не менее риск повторного эпизода очень высок - 84%. Факторы риска рецидива включают общую слабость, чрезмерную утомляемость, отсутствие восстановления многораздельной мышцы спины и атрофию мышц [12, 13], что не способствует сегментарной стабильности. Слабость мышц брюшного пресса является важным фактором риска для БНС [14]. Укрепление этих мышц заметно улучшает состояние при МБНС и снижает функциональную инвалидизацию [15]. Таким образом, упражнения для восстановления оптимальной функции мышц спины и брюшного пресса являются общим аспектом современной стратегии реабилитации. Боль в шее является также частой причиной обращения пациента к врачу, снижения качества жизни человека [16]. В общей популяции показатель распространенности боли в шее за 12 мес колеблется от 4,8 до 79,5% (в среднем 25,8%) [17]. Течение заболевания может быть различным, но большинство пациентов полностью избавляются от беспокоящих симптомов болезни, так как она чаще всего не связана с серьезной патологией, в 5-10% случаев боль в шее становится хронической [18]. Пациентов с хроническими проблемами в шее беспокоят боль, тугоподвижность и ограниченный диапазон движений в шейном отделе позвоночника, что вызывается напряжением мышц, окружающих шею, а также наличие спаек, что приводит к снижению биомеханической функции шеи и является причиной хронической боли в шее [19]. Наиболее распространенным типом боли является неспецифическая («механическая», аксиальная) боль в шее. Часто точную причину или происхождение боли определить не представляется возможным. Она может быть следствием незначительных деформаций и растяжения связок шеи. Боль может быть спровоцирована неловким движением, локальным переохлаждением, длительным вынужденным положением головы, с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов, что часто является следствием повседневной деятельности пациента. Мышечно-скелетные нарушения являются наиболее распространенными причинами долгосрочной нетрудоспособности и инвалидизации в ряде промышленно развитых стран [20]. Распространенность боли в шее среди офисных работников выше, чем среди населения в целом. Во всем мире распространенность боли в шее за годовой период среди административных работников составляет от 15 до 34,4%, что связано с факторами риска, связанными с рабочим местом [21]. Связанные с работой скелетно-мышечные нарушения определяются как травмы или нарушения опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с факторами риска на рабочем месте Такие нарушения являются серьезной проблемой среди людей, которые проводят много времени за компьютером. Причинная связь длительного использования компьютера и боли в области шеи установлена. И здесь придается значение таким факторам, как неудобная поза на рабочем месте, монотонная работа и эпизоды обострения боли. Считается, что женщины в большей степени подвержены боли в шее, чем мужчины [22]. В одной из недавних работ было показано, что наиболее значимым фактором риска возникновения скелетно-мышечной боли в шее было использование компьютера в течение более 4-6 ч подряд. Далее следовали такие эргономические показатели рабочего места, как высота экрана и занимаемая поза на рабочем месте [23]. В другой работе было выявлено, что среди трудоспособного населения [24] факторами риска возникновения боли в шее были возраст, скелетно-мышечная боль в прошлом, высокие требования к качеству работы, низкий уровень социальной поддержки на работе, отсутствие гарантии занятости, низкая физическая активность, статическая рабочая поза, сидячая работа, повторяющийся и монотонный характер труда. Принципы терапии Эксперты рабочей группы по изучению боли в шее Университета Британской Коламбии (The Neck Pain Task Force - NPTF), основываясь на анализе руководств и рекомендаций последних лет, предлагают классифицировать боли в шейном отделе по 4 степеням тяжести [25]: 1 - боль в шее без явной патологии шейного отдела, незначительно влияющая на дневную активность; 2 - боль в шее без явной патологии, ограничивающая повседневную активность; 3 - боль в шее, сопровождающаяся клиникой радикулопатии; 4 - боль в шее с признаками тяжелой патологии шейного отдела (травма, опухоли и др.). Согласно рекомендации NPTF обследование пациентов с 1 или 2-й степенью тяжести может быть ограничено сбором анамнеза, включая скрининг на наличие «красных флажков» - серьезной патологии, такой как опухолевый процесс, инфекция, травма, физикальным обследованием, исследованием неврологического статуса (для исключения радикулопатии и миелопатии). Дополнительные методы обследования показаны при подозрении на наличие серьезной патологии (т.е. 3-4-я степень по классификации NPTF), компрессионных синдромов, травм шейного отдела в анамнезе (в том числе так называемых «мягких»), если планируется проведение мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства, при неэффективности лечения. В отсутствие «серьезной патологии» прогноз в целом благоприятный - в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда (особенно при радикулопатии) затягивается на несколько недель или месяцев. Лечение должно быть направлено на быстрый регресс боли, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений. Для купирования острой боли в спине и шее наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С этой целью применяются как селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, так и неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов. Наряду с НПВП широко применяются миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклосан). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов [26]. При остром эпизоде БНС и боли в шее необходимо выбирать препараты с максимальной обезболивающей активностью. Из группы НПВП по обезболивающему эффекту выделяется кеторолак (Кеторол). Обезболивающий эффект 30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, сопоставим с эффектом 10-12 мг морфина или 50 мг меперидина [27]. Однако неоспоримым преимуществом кеторолака по сравнению с наркотическими анальгетиками является отсутствие влияния на функцию дыхания, седативного и психомоторного действия. По другим данным, кеторолак при внутримышечном введении по эффективности сравним с кодеином, но реже вызывает явления диспепсии [28]. В соответствии с результатами экспериментальных и клинических исследований кеторолак является эффективным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, регулирующих синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что кеторолак обладает способностью уменьшать активность активации клеток глии спинного мозга, обеспечивающих болевую чувствительность, в частности за счет ингибирования экспрессии протеазактивируемого рецептора-1 [29]. Авторы исследования установили, что благодаря указанным свойствам препарата его применение значительно уменьшало выраженность аллодинии в том случае, если кеторолак вводился через сутки после нанесения травмы. Данные исследований Кеторолак (Кеторол) - это НПВП, доступный в парентеральной, таблетированной формах и в виде геля, который обладает мощным обезболивающим потенциалом, а его эффективность хорошо изучена для лечения умеренной и сильной боли во многих клинических ситуациях и подтверждена в ряде исследований [30]. По данным двойного слепого проспективного исследования, у пациентов с выраженной болью в спине эффективность кеторолака была сравнима с эффектами меперидина, а седативное действие и побочные эффекты были менее выражены [31]. В многоцентровом клиническом исследовании оценивали обезболивающее действие кеторолака при боли в спине, и оказалось, что оно сравнимо с эффектами кодеина при значительно меньшем количестве неблагоприятных явлений [32]. Кеторолак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов (порядка 3%). Наиболее частыми из них являются диспепсические расстройства. Ограничение сроков лечения способно надежно повысить безопасность терапии [33]. При проведении многоцентрового исследования, включавшего более 20 тыс. пациентов, частота развития острой почечной недостаточности составила 1,1% на фоне терапии кеторолаком. Показано, что риск развития почечной недостаточности невысок при продолжительности лечения кеторолаком менее 5 сут, но нарастает при более продолжительном его использовании [34]. Таким образом, при лечении острой боли в спине и шее кеторолак (Кеторол) не уступает опиоидам по эффективности, превосходит их по безопасности, лучше переносится пациентами и способствует более быстрому восстановлению пациентов и возвращению их к трудовой деятельности.

About the authors

O. V Kotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ol_kotova@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files