Visual-diagnostic aphasia mirage

Full Text

Афазия - специфичное и разнообразное по своей симптоматике речевое нарушение. Социальная значимость данного заболевания обусловливается частотностью его возникновения (от 14 до 18% лиц, переживших мозговой инсульт, страдают афазиями [1, 2]). По данным Всемирной организации здравоохранения, 30% из числа всех больных с афазией - люди трудоспособного возраста [1]. Ведущим фактором, лежащим в основе диагностических ошибок, при постановке диагноза «афазия» является подмена «истинной афазии» неспецифическими затруднениями в общении у больных с разными неврологическими заболеваниями. Сложность дифференциальной диагностики заключается в вариативности клинического проявления синдрома афазии, который зависит от целой группы факторов [3-10]: этиологии, обширности очага, давности возникновения, преморбида, возраста, пола, личных особенностей больного, состояния когнитивных функций. В неврологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского проводилось системное комплексное клиническое наблюдение больных, имеющих речевые нарушения различной этиологии. Данное исследование позволило систематизировать группы заболеваний, сопровождаемых речевыми нарушениями, внешне напоминающих синдром афазии, и обобщить отличительные признаки ложных афазий. Рассмотрим неврологические заболевания, провоцирующие неспецифические речевые нарушения, не связанные с локальным нарушением мозгового кровообращения в стратегических зонах коры головного мозга. 1. Конверсионное невротическое расстройство, которое может иметь разнообразную симптоматику. Больные отличаются высокой степенью внушаемости. Они действительно могут ощущать у себя целый ряд болезненных симптомов и способны симулировать многие органические заболевания нервной системы. Рассмотрим клинический пример. В отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского поступила больная Е. с последствиями ишемического инсульта, афазией. В двух выписных эпикризах был указан диагноз «Сенсомоторная афазия». По результатам компьютерной томографии данных об очаговом поражении коры головного мозга получено не было; на магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 20.12.2015 выявлены изменения, соответствующие энцефалиту: «Заключение: при наличии соответствующих клинических данных описанные изменения могут соответствовать энцефалиту с поражением левого полушария головного мозга. Рекомендуется динамическое наблюдение». Проведено первичное логопедическое обследование. Афазии выявлено не было, так как: 1) больная четко формулировала мысль; 2) у нее отсутствовали изменения кинетической и кинестетической моторных программ; 3) отсутствовали нарушения фонематического восприятия; 4) не отмечалось снижения объема слухоречевой памяти; 5) отсутствовали семантические трудности. Для больной Е. были характерны: демонстративный тип поведения, отсутствие простоты и естественности субъективных жалоб. Она заранее подготовила записи, в которых подробнейшим образом отразила свои проблемы: «Развившееся волнение в связи с поражением мозга и нарушением речи» (рис. 1). С больной Е. была проведена разъяснительная беседа, в которой специалист кратко констатировал ей свое заключение. Беседа привела к обратному результату. На следующий день пациентка разложила на своей кровати специализированную литературу по афазиологии. Создалось впечатление, что больная «довольна своей болезнью». Она пыталась объяснить специалисту, что изучила все формы афазии и самостоятельно выделила у себя эти синдромы, причем все одновременно (рис. 2). 2. Деменция возникает в результате деструкции подкорковых отделов. Страдает тонус коры, что провоцирует нейродинамические нарушения, которые выражаются в увеличении латентного периода обработки воспринимаемой информации; ригидности психических процессов. Это может провоцировать речевые нарушения, внешне напоминающие афазию. Однако мнестико-интеллектуальные расстройства нестабильны по степени выраженности и во многом обусловлены повышенной психической истощаемостью. Рассмотрим клинический пример. В отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского поступила больная Л. с последствиями мозгового инсульта 7-летней давности, афазией. Проведено динамическое логопедическое обследование: первичное (в дневное время), повторное (в утренние часы). Первичное логопедическое обследование выявило у больной системные речевые нарушения, внешне напоминающие синдром динамической афазии. Женщина затруднялась четко сформулировать свою мысль, построить развернутую фразу (рис. 3), оценить причинно-следственную связь происходящих событий (рис. 4). Однако для нее были характерны значительная ригидность психических процессов и повышенная истощаемость. Продуктивность ответов значительно снизилась спустя 10 мин после начала обследования. В отличие от больных с типичной динамической афазией, которым свойственен негативизм, у данной пациентки наблюдалась уплощенность эмоциональных реакций. Она не реагировала ни на замечания, ни на похвалу как подкрепление правильного выполнения заданий. Логопедическое обследование не привело к однозначной трактовке синдрома, так как при истинной афазии клиническая картина речевых нарушений всегда стабильна и не зависит ни от ситуации общения, ни от общего соматического состояния больного. При повторном логопедическом обследовании женщина самостоятельно выполнила письменное задание, заключавшееся в построении развернутой фразы (рис. 5), смогла четко сформулировать свои жалобы, справилась с решением простой логической задачи. Ей была предложена дифференциальная проба - динамический праксис. Повтор за специалистом, не сопровождаемый речевой инструкцией, вызвал значительные затруднения. При оречевлении моторной программы больная смогла выполнить пробу в быстром темпе, без застреваний и ошибок. Проведена беседа с родственниками (в частности, с дочерью). Родственники подтвердили постепенное прогрессирование речевых нарушений. Таким образом, синдром динамической афазии у больной Л. подтвержден не был. Поставлен диагноз «Когнитивно-дементивные нарушения». 3. Мутизм - произвольный отказ от контакта как на вербальном, так и на невербальном уровне. В ряде случаев он проявляется в виде «тотальной афазии». При этом объективных причин для развития речевого нарушения нет. Рассмотрим клинический пример. В отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского поступила больная Е. с последствиями транзиторной ишемической атаки, афазией. На компьютерной томографии определялись множественные очаги пониженной плотности. Проведено логопедическое обследование, во время которого больная только частично выполняла простейшие речевые инструкции, при этом на сложные внеситуативные вопросы она реагировала адекватно, но в невербальной форме (с помощью жестов). Автоматизированная речь была «в распаде». Инициации к переходу на невербальные формы общения не наблюдалось. В процессе обследования было обращено внимание на одну важную особенность - отсутствие голосовых реакций. Поэтому для четкого разграничения синдрома афазии и мутизма предложена дифференциальная проба - самостоятельное письмо. Истинная афазия представляет собой непсихическое расстройство психики, при котором страдает вся речевая система в целом: происходит распад как устной, так и письменной речи. Тот факт, что задание на самостоятельное дописывание словосочетаний было выполнено в быстром темпе без каких-либо затруднений (рис. 6), доказывает сохранность речевой системы, следовательно, предварительный диагноз «Афазия» не подтвержден. Поставлен диагноз «Мутизм». 4. Умеренные когнитивные нарушения обусловлены дисциркуляторными энцефалопатиями, т.е. диспропорцией между потребностями и возможностями обеспечения ткани мозга полноценным кровоснабжением. Умеренные когнитивные нарушения отражаются на дискурсивном и логическом мышлении, мнестической функции, что приводит к изменению речевого мышления. Рассмотрим клинический пример. В отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского поступила больная С. с последствиями инфаркта головного мозга, афазией. На МРТ определялись множественные очаги, соответствующие хронической ишемии головного мозга. Проведено первичное логопедическое обследование. Речевое нарушение, наблюдаемое у больной, не поддавалось однозначной трактовке. Определялось одновременное присутствие следующих клинических форм афазии: • синдром динамической афазии, при котором нарушается планирование и программирование речевого высказывания, т.е. правильное формулирование речевого высказывания (рис. 7); • синдром семантической афазии, при котором распадается семантика речи и отмечаются зрительно-пространственные нарушения (рис. 8, 9); • синдром акустико-мнестической афазии, в основе которого лежат снижение объема слухоречевой памяти и изменение зрительного восприятия (рис. 10). Динамическое наблюдение больного в клинике позволило определить первичность системных умеренных когнитивных расстройств. Это было доказано: • снижением мотивационного компонента; • флуктуативностью симптоматики (продуктивность ответов напрямую зависела от общего соматического состояния больного на текущий момент); • изменением процесса саморегуляции познавательной деятельности в целом (небольшая ошибка, неосторожное замечание специалиста полностью дезорганизовывало правильное выполнение задания); • наличием выраженных эмоциональных реакций на неудачу, в том числе вспышки агрессии. 5. Интеллектуальные нарушения, провоцирующие изменение функционирования речевого мышления. Рассмотрим клинический пример. В отделение неврологии поступила больная с последствиями мозгового инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии, «умеренной моторной афазией». Проведено логопедическое обследование. Типичной картины какой-либо клинической формы афазии выявлено не было, однако отмечался распад письменной речи, поэтому афазия не была исключена. С больной была проведена реабилитационная работа, направленная на растормаживание письменной речи путем перевода функции на другой уровень, а именно глобальное чтение, вертикальное письмо и т.п. При выписке письменная речь была полностью «восстановлена». Получив выписной эпикриз, больная внезапно заявила: «Спасибо Вам большое, я, если честно, отродясь писать и читать не умела. Родилась совсем далеко от Москвы, в маленькой деревушке. В школу-то и не ходила. Все хозяйством занималась». При этом самое удивительное в этой истории заключается в том, что на протяжении всего курса реабилитации женщина ни разу не обмолвилась о том, что она никогда не умела ни читать, ни писать. Заключение Неспецифические системные речевые нарушения наблюдаются: при конверсионных невротических расстройствах, деменции, мутизме, системных умеренных когнитивных нарушениях, порционных снижениях интеллектуальных функций. При проведении дифференциальной диагностики ложных афазий специалист должен учитывать следующие характерные признаки: • отсутствие первичного (пускового) механизма; • постепенное прогрессирование речевых нарушений (характерно для деменции и умеренных когнитивных нарушений); • флуктуативность симптоматики. В данном случае отмечается взаимосвязь общего соматического состояния больного и продуктивности речевого общения в целом (характерно для деменции и умеренных когнитивных нарушений); • астению как ведущий симптом сосудистой деменции; • отсутствие невербальных форм общения (наблюдается при мутизме); • изменение эмоционально-волевой сферы (характерно для всех типов ложных афазий).

About the authors

M. M Scherbakova

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

Email: mmsch@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

Supplementary files