Complex therapy of anxiety states in patients with somatic profile

Full Text

В настоящее время наиболее широко распространенными психическими заболеваниями являются тревожно-депрессивные расстройства. Как тревожные состояния, так и депрессивные расстройства представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу заболеваний, начиная с относительно легких форм, проходящих самостоятельно, и заканчивая крайне тяжелыми, психотическими, инвалидизирующими состояниями, способными привести к смерти. Тревожное расстройство (ТР) у пациентов с коморбидным или соматическим заболеванием может проявляться разными симптомами. Терапевт в своей повседневной практике встречается с ТР, находящимися в разных причинно-следственных отношениях с основным заболеванием. Среди хронических форм тревоги паническое расстройство и генерализованное ТР наиболее часто диагностируются врачами общей практики [1]. Любое из перечисленных ТР может протекать в субклинической форме. Часто субсиндромальное ТР является фактором риска развития тяжелой депрессии. Коморбидное ТР независимо от степени выраженности оказывает существенное негативное влияние на течение основного заболевания. Сочетание ТР и депрессивных расстройств, коморбидность которых составляет до 60% случаев, затрудняет диагностику и подбор правильного лечения, что снижает эффективность терапии и увеличивает частоту рецидивов по сравнению с пациентами, страдающими только ТР или только депрессивными расстройствами [2]. Тревожные симптомы могут быть ошибочно расценены как признаки соматического заболевания, что часто влечет за собой необоснованную терапию. ТР диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами, менее чем 50% больных получают какое-либо лечение, меньше 30% - адекватную терапию. Мягкие и субпороговые ТР в большинстве случаев не рассматриваются как мишень для лечения. Современная фармакотерапия ТР включает, помимо бензодиазепиновых анксиолитиков, препараты различного механизма действия, в том числе проявляющие активность в отношении ГАМК-А-эргических и серотонин-эргических систем, β-адреноблокаторы и т.д. Основными классами препаратов для лечения депрессии являются трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако не существует препарата, одинаково эффективно устраняющего симптомы ТР и депрессивных расстройств при их коморбидности. Кроме того, поскольку коморбидные тревожные и депрессивные расстройства часто сопутствуют другим заболеваниям, особенно хроническим (таким как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, болезнь Паркинсона и др.), необходимо учитывать безопасность совместного применения психотропных препаратов и препаратов для лечения основного заболевания. Одной из потенциальных мишеней фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств являются белки S-100. Между развитием тревожных, депрессивных и других невротических расстройств и мозгоспецифическим белком S-100 существует тесная связь. Белок S-100 играет важную роль в реализации основных функций нейронных систем головного мозга, таких как генерация и проведение нервного импульса, регуляция синаптических и метаболических процессов, пролиферация и дифференцировка нейронов и глии. Оказывая ГАМК-миметическое действие, посредством взаимодействия с ГАМК-А-бензодиазепиновым рецепторным комплексом реализуется анксиолитическое действие S-100. Все эти функции белков S-100 обусловливают их влияние на синаптическую пластичность и участие в регуляции стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, дисбаланс которых (в первую очередь недостаточность ГАМК-ергической системы) является нейробиологической основой большинства тревожно-депрессивных нарушений. Препарат Тенотен - анксиолитик нового поколения, лишенный побочных действий, который обладает широким спектром действия: анксиолитическим, вегетостабилизирующим и другими свойствами. В состав Тенотена входят релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 [3], который экспрессируется и секретируется клетками микроглии и астроцитами. Тенотен модифицирует функциональную активность белка S-100, что обеспечивает и нейротрофический эффект, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности, препятствует развитию невротических и неврозоподобных состояний. Выявленное нейротрофопротекторное действие Тенотена, особенно выраженное в условиях интоксикации и гипоксии центральной нервной системы (ЦНС), отсутствие седативного и миорелаксирующего эффектов, сочетаемость с другими препаратами делают Тенотен перспективным препаратом для купирования невротических симптомов, сопровождающих различные соматические заболевания [4]. Среди показаний к применению Тенотена указаны невротические и неврозоподобные состояния; стрессорные расстройства, сопровождающиеся повышенной раздражительностью и тревогой; неустойчивость эмоционального фона, раздражительность, снижение памяти, вегетативные нарушения на фоне имеющегося соматического заболевания. Тенотен не вызывает заторможенности, дневной сонливости, мышечной расслабленности, зависимости и связанного с ней синдрома отмены даже при длительной терапии, поэтому может быть использован у людей с активной жизненной позицией, водителей и др. [5]. Препараты, регулирующие активность белка S-100, имеют отчетливые клинические противотревожные, вегетостабилизирующие эффекты и дополнительно способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности. Отсутствие угнетающего и миорелаксирующего действия, «поведенческой токсичности», парадоксальных реакций, зависимости и синдрома отмены, сочетаемость с препаратами других групп обусловливают перспективность применения Тенотена у социально активных групп населения. В настоящее время гипертоническую болезнь следует рассматривать как типичный пример психосоматического заболевания, при котором эмоциональные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя формированию фона для повышения артериального давления (АД). Комплексная терапия пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы должна быть не только этиотропной и патогенетической, но и основываться на устранении тревожных проявлений заболеваний и вегетативных расстройств.Только при учете психоэмоциональной составляющей существующих расстройств возможно выздоровление или достижение длительной ремиссии [6]. Пациенты с повышенной тревогой в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза - ревматолога, в 2 раза - невролога, уролога и ЛОР-врача и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, у них в 2-2,5 раза снижен уровень трудоспособности. Распространенность невротических и соматоформных расстройств с симптомами тревоги у больных артериальной гипертензией (АГ) может достигать 51,3%. И.Н.Никольской и соавт. (2007 г.) [7] проведено исследование по оценке эффективности и переносимости Тенотена у больных с АГ. В исследование вошли 60 больных с АГ (средний возраст 61,41±6,91 года), средняя продолжительность заболевания АГ 10,61±4,1 года. Две группы больных: основная (n=30), с АГ 2-3-й степени, получала Тенотен на фоне базовой терапии; и контрольная (n=30), с АГ с умеренным течением, получала гипотензивные препараты. Тенотен назначался в течение 1 мес по схеме: 6 таблеток в сутки первые 2 нед, затем по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении еще 2 нед. Наблюдение в динамике проводилось на фоне, через 2 и 4 нед терапии с оценкой уровня тревоги (личностная шкала проявления тревоги Д.Тейлора в адаптации Т.А.Немчинова) и показателей АД. Достоверное снижение уровня тревоги отмечено на 2-й неделе приема Тенотена, уменьшение значений АД - к концу 4-й недели. Включение Тенотена в комплексную терапию пациентов с АГ повышает эффективность проводимого лечения, способствуя более быстрому наступлению гипотензивного эффекта [7]. Г.В.Матюшиным и соавт. (2009 г.) [8] дана оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии антиаритмическими препаратами и препаратом Тенотен у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с экстрасистолией и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями. Обследованы 60 больных с ИБС, стенокардией I-III функционального класса (ФК), нарушениями ритма сердца в возрасте от 42 до 79 лет. Пациентов разделили на 2 группы: основная (n=30; 64,4±8,6 года) группа больных принимала Тенотен (2 таблетки 3 раза в день, с последующим уменьшением по 3 таблетки 1 раз в день) на фоне базовой терапии, контрольная (n=30; 63,1±8,5 года) - только антиаритмическую терапию. Оценка состояния проводилась через 4 и 8 нед с применением физикального метода исследования, измерения АД, электрокардиографией, регистрацией холтеровского мониторирования и оценкой уровня тревоги. У больных с ИБС, стенокардией I-III ФК и нарушениями ритма сердца Тенотен проявил выраженный противотревожный эффект, на фоне которого отмечена положительная динамика с антиаритмическим действием (исчезновение пароксизмальных предсердных тахиаритмий, уменьшение суточного количества экстрасистол не менее чем на 75%). Данный эффект наблюдался у 80% больных основной и у 53,3% больных контрольной группы. Также получена положительная динамика ФК стенокардии в клинической картине ИБС (не менее чем на 50% от исходных данных) в виде уменьшения количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда. Данный эффект отмечен у 60% больных основной и у 33,3% больных контрольной группы. Назначение Тенотена в комбинированной терапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) не только оказывает выраженное противотревожное действие, но и улучшает течение ИБС, уменьшая проявления стенокардии, способствует нормализации сердечного ритма [8]. В сравнительном исследовании Л.В.Ромасенко и соавт. (2007 г.) [9] получены схожие результаты по эффективности и переносимости комбинированной терапии гипотензивными препаратами и препаратами Тенотен и клоназепам у больных АГ. Исследование включало 60 пациентов кардиологических стационаров с разными заболеваниями ССС. Пациенты имели терапевтический диагноз с учетом характера нарушений сердечного ритма: 1) ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК, АГ 2-3-й степени; 2) постмиокардитический кардиосклероз; 3) дисгормональная миокардиодистрофия; 4) ревматизм, неактивная фаза, сочетанные пороки сердца с разными нарушениями сердечного ритма (синусовая тахикардия, желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолии, пароксизмальная форма мерцания предсердий, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, постоянная форма фибрилляции предсердий). У всех пациентов были выявлены расстройства тревожного спектра. Пациентов разделили на 3 группы: 1-я группа получали Тенотен (n=30; 54,1±5,2 года) по 2 таблетки 3 раза в сутки, длительность 28 дней; 2-я - клоназепам (n=20; 59,2±5,1 года) по 0,5-1 мг в сутки, 28 дней; 3-я - соматотропную терапию (n=10; 57,9±4,8 года). Оценка состояния проводилась в фоне, на 14 и 28-й дни терапии с оценкой уровня тревоги, депрессии и функциональных нарушений трудоспособности. Через 4 нед терапии показатели достоверно изменились в обеих группах. По результатам холтеровского суточного мониторирования все пациенты отметили субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности ипохондрических реакций. После отмены Тенотена по окончании исследования в течение 1 нед ни у одного из пациентов, ни клинически, ни субъективно не выявлено синдрома отмены (усиление тревоги, ухудшение соматического состояния). Сделан вывод о возможности назначения Тенотена в лечении ТР у больных с заболеваниями ССС, в частности, при нарушениях ритма разной этиологии. Психофармакологическая ценность Тенотена существенно возрастает за счет отсутствия побочных эффектов, отсутствия вероятности формирования зависимости от препарата, что крайне важно для пациентов кардиологического профиля [9]. В проведенном сравнительном рандомизированном исследовании Н.П.Ванчаковой и соавт. (2007 г.) [10] дана оценка эффективности и безопасности препаратов Тенотен и тофизопам в лечении ТР у больных с заболеваниями ССС. Пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа (n=31) получала Тенотен по 1 таблетке 3 раза в сутки, длительностью 4 нед; 2-я группа (n=20) получала тофизопам по 50 мг 2 раза в сутки, 4 нед. Все больные обследованы терапевтически, проводилась оценка уровня тревоги, общего клинического впечатления через 1, 2, 4 нед лечения и через 4 нед после отмены препаратов. На фоне терапии Тенотеном получена более выраженная редукция симптомов тревоги и соматических симптомов (динамика АД), чем во 2-й группе, дана положительная оценка общего клинического впечатления. Спектр воздействия на симптомы тревоги у больных с заболеваниями сердца у Тенотена оказался более равномерным по сравнению с тофизопамом, устойчивость клинического эффекта также была более выражена [10]. В другом исследовании, проведенном Н.В.Ярыгиным и соавт. (2011 г.) [11], дано сравнение клинической эффективности и безопасности препаратов Тенотен и феназепам у пациентов травматологического профиля в купировании реактивных тревожно-депрессивных состояний, профилактике риска развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование проводилось в параллельных группах. В исследование вошли 30 пациентов в возрасте 18-65 лет, получивших травмы в результате дорожно-транспортных происшествий или при обстоятельствах, угрожающих жизни самого пациента и его близким родственникам. Пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа (n=15) получала Тенотен по 2 таблетки сублингвально 5 раз в сутки в течение 4 нед, 2-я (n=15) - феназепам по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед. Уровень тревожности и депрессии оценивали по шкале тревоги и депрессии Гамильтона, госпитальной шкале тревоги и депрессии, шкале тревоги Спилбергера, шкале последствий травмирующего случая, шкале глобальной клинической оценки, проводился контроль показателей частоты сердечных сокращений, АД. Критерием эффективности лечения стало снижение выраженности тревоги и депрессии по сравнению с исходным уровнем. Достоверное снижение личностной тревожности отмечено через 4 нед только в группе больных, принимавших Тенотен. Показатель «индекс эффективности» после курса проведенной терапии достоверно отличается в группе больных, принимавших Тенотен. Таким образом, проведенное исследование позволило рекомендовать Тенотен в комплексной терапии больных с выраженной тревожной и астенической симптоматикой, получивших травму опорно-двигательного аппарата при обстоятельствах, угрожающих жизни. Своевременное купирование тревожно-депрессивной симптоматики в условиях травматологического отделения позволяет существенно снизить риск развития ПТСР и рассматривать Тенотен как препарат выбора для профилактики развития невротических осложнений в группе таких пациентов [11]. Оценка влияния Тенотена на выраженность болевого синдрома и уровень тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (люмбоишиалгия, радикулопатия) дана В.Г.Логиновым и соавт. (2015 г.) [12]. Методом рандомизации пациентов разделили на 2 группы: основная (n=40) группа больных получала стандартную терапию в комбинации с Тенотеном по 2 таблетки сублингвально 3 раза в день в течение 2 мес; контрольная (n=25) - стандартную терапию. Программа исследования включала 4 визита (0, 7, 30, 60-й день), на каждом из которых оценивались неврологический статус, интенсивность болевого синдрома с использованием краткой шкалы оценки боли, качество жизни оценивалось по шкале SF-36, тревога - по шкале Гамильтона, депрессия - по шкале Бека. При оценке уровня тревоги по шкале Гамильтона отмечены достоверные различия в исследуемых группах на 30-й (р<0,05) и 60-й день (р<0,001). Аналогичные различия между группами получены по показателям качества жизни по шкале SF-36 и краткой шкале оценки боли, нараставшим к 30 и 60-му дню наблюдения. Снижение уровня тревоги у пациентов, принимавших Тенотен, коррелировало со снижением уровня депрессии. У пациентов, имеющих в структуре остеохондроза персистирующий болевой синдром, наблюдается достоверное повышение уровня тревоги и депрессии, что отрицательно влияет как на течение основного заболевания, так и на качество их жизни. Включение препарата Тенотен в комплексную терапию затянувшегося болевого синдрома на фоне остеохондроза позвоночника позволяет корригировать тревожно-депрессивные нарушения и способствует снижению интенсивности болевого синдрома [12]. Заключение Рядом проведенных исследований показана высокая эффективность Тенотена в дозировке по 1-2 таблетки 3 раза в день, курсом 4 нед. Спустя 2 нед отмечено начальное снижение уровня тревоги, которое достигает своего максимального проявления к концу 4-й недели с момента назначения Тенотена. На основании анализа проведенных исследований по оценке эффективности препарата Тенотен у пациентов соматического профиля можно заключить: 1. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Тенотен в комплексной терапии, оказывая выраженное противотревожное действие (не уступающее тофизопаму, клоназепаму, феназепаму) и вегетостабилизирующее действия, повышает эффективность проводимого лечения, способствуя более быстрому снижению АД, нормализации сердечного ритма и уменьшению частоты приступов стенокардии. 2. У пациентов с выраженным болевым синдромом (люмбоишиалгия, радикулопатия) на фоне остеохондроза позвоночника включение Тенотена в комплексную терапию позволяет корригировать тревожно-депрессивные нарушения и способствует снижению интенсивности болевого синдрома. 3. Фармакотерапевтическая ценность Тенотена существенно возрастает за счет отсутствия побочных эффектов и вероятности формирования зависимости от препарата, что крайне важно для пациентов соматического профиля.

About the authors

O. A Shavlovskaya

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: shavlovskaya@1msmu.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files