School disadaptation in pediatric and neurologiс practice

Full Text

Начало обучения в школе - это новый период в жизни ребенка, когда у него возрастают нагрузки и ответственность, происходит смена обычного образа жизни и социального окружения. Перед личностью ребенка и его организмом стоит сложная задача - адаптация к изменившимся окружающим условиям (новые контакты, обязанности, социальная роль ученика) и требованиям (учиться по расписанию, а не когда хочется, быть внимательным и не отвлекаться на уроках, долго и спокойно сидеть на своем месте в классе). Адаптация к школе - процесс приспособления ребенка к новым окружающим условиям, видам деятельности и нагрузкам. Она сопряжена со стрессом и значительным напряжением всех основных систем организма, занимает достаточно продолжительный период: в зависимости от индивидуальных особенностей ученика от 4 до 8 нед. Принято выделять два вида адаптации: социально-психологическую и физиологическую. Первая связана с привыканием к новой социальной среде (нормам, требованиям среды, коллективу сверстников). Физиологическая адаптация проходит в несколько этапов [1]: 1. Ориентировочный: на комплекс новых воздействий дети отвечают бурной реакцией и значительным напряжением практически всех систем организма. 2. Период неустойчивого приспособления: организм находит оптимальные или близкие к оптимальным варианты реакций на воздействия. 3. Период относительно устойчивого приспособления: организм вырабатывает наиболее подходящие варианты реагирования на нагрузку, требующие меньшего напряжения. Следует отметить, что у некоторых детей подобное длительное напряжение, связанное с физиологической адаптацией, может приводить к переутомлению и психосоматическим нарушениям. Поэтому показатели физического здоровья ученика необходимо учитывать при определении уровня его адаптации в школе. В целом же оценка школьной адаптации традиционно основывается на нескольких показателях: • успешности в овладении учебными навыками (письмо, чтение, счет); • поведении - самоконтроле, концентрации внимания и других способностях, позволяющих ребенку регулировать и направлять свое поведение; • социально-эмоциональной адаптации, которая зависит от навыков общения. С понятием «адаптация» связаны такие состояния, как адаптированность (положительный результат процесса адаптации) и дезадаптация. Действительно, период адаптации к школе не всегда проходит гладко. У части детей этот процесс может нарушаться и приводить к такому явлению, как школьная дезадаптация (ШД). Определение ШД давали многие ученые. Так, Н.В.Вострокнутов [2] под ШД подразумевал «социально-психологический процесс отклонений в развитии способностей ребенка к успешному овладению знаниями и умениями, навыками активного общения и взаимодействия в продуктивной коллективной учебной деятельности». М.Ш.Вроно [3] рассматривал ШД как «нарушения приспособления личности школьника к сложным меняющимся условиям обучения». По мнению В.Ф.Шалимова [4], ШД - это «несоответствие социально-психологического и психофизиологического статусов ребенка требованиям школьного обучения». Обобщая накопленные данные, можно сказать, что ШД - это состояние, при котором ребенок, оказавшийся в новых условиях среды школьного обучения, не может полноценно к ним адаптироваться, что проявляется у него в познавательных, поведенческих, эмоциональных и психосоматических нарушениях. Причинами этого могут быть как несформированность (незрелость) механизмов адаптации, так и образование у ребенка неадекватных приспособительных реакций к процессу школьного обучения. Это может приводить к повышению уровня тревожности, конфликтным отношениям, проблемам поведения, искажениям в личностном развитии, психосоматическим расстройствам. Распространенность ШД среди учеников начальных классов достигает 30-35%. Так, по данным Н.Н.Заваденко [5], проявления ШД были выявлены у 31,6% школьников 1-4-х классов. Близкие показатели были получены Н.Е.Буториной [6]: у 31,7% детей 1-2-х классов общеобразовательных школ обнаружили признаки академической неуспеваемости и нарушений социального функционирования. По данным В.Ф.Шалимова [4], 34,3% обследованных детей начальных классов испытывали трудности адаптации в школе. Проявления ШД включают несколько компонентов [2, 4, 5, 7]: 1. Познавательный, или когнитивный, компонент - плохая успеваемость в обучении по программам, соответствующим возрасту и способностям ребенка, с недостаточными запасом знаний и несформированностью учебных навыков, хронической неуспеваемостью. В результате ребенок хронически не справляется со школьной программой. При этом он может безуспешно стараться преодолеть сложности либо отказываться учиться. 2. Личностный, эмоционально-оценочный компонент ШД - постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам и обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой. Ребенок негативно относится к школе, не хочет туда ходить, не может наладить отношения с одноклассниками и учителями. При этом возможны два основных варианта развития событий. Ребенок, сталкиваясь с отдельными сложностями, жалуется на это, но стремится преодолеть проблемы. В других случаях дети настолько негативно относятся к школе, что либо опускают руки, либо начинают плохо себя вести (протестное поведение). 3. Поведенческий компонент ШД - систематические нарушения поведения в процессе обучения и в школе. ШД проявляется в импульсивном и неконтролируемом поведении, агрессивности, вандализме, непринятии школьных правил, неадекватности требований к одноклассникам и учителям. Причем дети в зависимости от характера и физиологических особенностей могут вести себя по-разному. Одни будут проявлять импульсивность и агрессивность, другие - зажатость и неадекватные реакции. Например, ребенок теряется и ничего не может ответить учителю, не способен постоять за себя перед одноклассниками. 4. Физиологический компонент ШД. У ребенка отмечаются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, слабость, жалобы на головные боли, боли в животе, нарушения сна и аппетита. Возможно появление чрезмерной и необоснованной тревоги, дрожания пальцев, навязчивых движений (тики) и действий (грызет ногти, ручки и карандаши и др.), заикания, дневного или ночного энуреза, заторможенности или, наоборот, двигательного беспокойства (расторможенности). Результатом может быть формирование социально-психологической дезадаптации, проявления которой могут отличаться у разных детей. Они способны носить характер экстернализированных расстройств (оппозиционно-вызывающее, агрессивное поведение) или интернализированных нарушений (эмоциональные расстройства, астенический синдром). ШД может наблюдаться не только у первоклассников, но и проявиться в силу тех или иных причин в последующие годы обучения. Признаками ШД у школьников средних классов могут быть [8]: 1) появление неудовлетворительных оценок у прежде хорошо успевавших детей; 2) удлинение времени, затрачиваемого на подготовку домашних заданий; 3) утрата интереса к учебе, страх перед ситуациями, контролирующими уровень знаний (экзаменами, зачетами), отказ отвечать у доски, прогулы, отгороженность, антидисциплинарные поступки. Этиологические факторы ШД можно разделить на три группы [9]: 1) биологические (резидуально-органическое поражение центральной нервной системы - ЦНС, патологически протекающие возрастные кризисы, задержки психического развития и пр.); 2) психологические (когнитивная или эмоционально-волевая незрелость, аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе); 3) социальные (жесткость социальных стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику). В исследовании Н.Н.Заваденко [5] на основании неврологического и нейропсихологического анализа были установлены четыре основные группы причин ШД: минимальные мозговые дисфункции - ММД (всего диагностированы у 16,5% школьников), тревожные расстройства - ТР (8,4%), неврологические заболевания и их последствия (3,0%), психические расстройства (3,7%). ММД характеризовались возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. У детей с ММД наблюдалась задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих высшие психические функции: речь - устную и письменную, внимание, память, восприятие, управляющие функции (программирование, регуляция и контроль) и другие виды высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. У ряда детей обследованной группы ММД проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались в изолированном виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с отмечавшимися у детей с ММД в анамнезе ранними нарушениями психоречевого развития. Дислексия и дисграфия (которые в большинстве случаев фиксировались одновременно) были выявлены у 6,9% обследованных школьников, дискалькулия - 2,0% [5]. Среди детей с ММД в качестве достаточно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей выделялась группа детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46% [5]. Формирование ШД может рассматриваться как патологическая реакция на стресс. Стресс (от англ. stress - нагрузка, напряжение) - это совокупность неспецифических адаптационных реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов. Ганс Селье [10] выделил три фазы «общего синдрома адаптации»: 1) реакцию тревоги, когда организм готовится к встрече с новой ситуацией; 2) фазу сопротивления, когда организм использует свои ресурсы для преодоления стрессовой ситуации; 3) фазу истощения, когда резервы организма катастрофически уменьшаются. Типичными проявлениями реакции на стресс у ребенка могут быть как эмоциональные и поведенческие, так и различные соматические нарушения со стороны различных органов и систем организма, проявляющиеся болями и вегетативными расстройствами. Появляются повышенная озабоченность своим здоровьем, отказ от посещения школы и прогулок с другими детьми. Вначале может возникать слишком сильное желание казаться хорошим, сменяющееся выраженными протестными реакциями. Возникают необъяснимые тревоги и страхи (фобии), отмечаются навязчивые движения как следствие высокой эмоциональной напряженности ребенка, снижается самооценка, появляются нарушения сна и аппетита. В случае продолжительного стресса или сверхпорогового уровня острого стресса происходит истощение адаптационных механизмов, что приводит к нервному срыву, а иногда и серьезным физиологическим нарушениям. Часто предъявляемые в детском и подростковом возрасте жалобы на снижение памяти, внимания, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, снижение успеваемости могут являться следствием нарушений адаптационных механизмов ЦНС в условиях нарастающей социальной и когнитивной нагрузки. Таким образом, ШД может быть следствием нервно-психических заболеваний, но, с другой стороны, и причиной их возникновения [7]. Острый или хронический стресс является причиной развития функциональных расстройств ЦНС. ШД может рассматриваться как часть клинических проявлений таких функциональных расстройств и требует проведения как психотерапевтической, так и медикаментозной коррекции. В настоящее время функциональные нарушения ЦНС принято рассматривать как состояния, которые возникают вследствие недостаточности адаптационных механизмов ЦНС к воздействиям внешних и внутренних факторов, обусловленные дисфункцией нейробиологических систем. В основе нарушений адаптационных механизмов могут лежать генетические, перинатальные, инфекционно-токсические и травматические факторы. Среди функциональных расстройств нервной системы в школьном возрасте доминируют ТР, головные боли напряжения (ГБН) и нарушения сна. По данным эпидемиологических исследований частота встречаемости ТР среди детского и подросткового населения варьирует от 9 до 32% и характеризуется тенденцией к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим [11]. ТР могут выступать в качестве как самостоятельного заболевания, так и сопутствующих состояний при многих заболеваниях нервной системы у детей, включая нарушения развития речи и школьных навыков, СДВГ, первичные головные боли (мигрень и ГБН) и др. Трудности обучения и нарушения социальной адаптации детей к школе могут быть связаны с развитием различных ТР [12]. «Школьные фобии» и «страх разлуки» часто лежат в основе появления психосоматических нарушений у учеников начальной школы и частых пропусков занятий у более старших детей. Отрицательные последствия ТР выражаются в том, что высокий уровень тревожности может негативно сказываться на формировании дивергентного (т.е. креативного, творческого) мышления, для которого естественны такие личностные черты, как отсутствие страха перед чем-то новым и неизвестным. Дивергентное мышление является необходимым условием для успешности обучения ребенка, в том числе освоения школьных навыков. Важным является то, что у детей младшего школьного возраста тревожность еще не является устойчивой чертой характера и относительно обратима, что важно учитывать при проведении психолого-педагогической коррекции. Одним из частых соматических проявлений ТР являются ГБН, провоцирующим фактором для которых служат различные стрессовые воздействия. В свою очередь, среди предикторов головных болей в детском возрасте часто указываются нарушения концентрации внимания, медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональная нестабильность, гиперактивность, напряженные отношения в школе. Отмечается высокая корреляция между ГБН и трудностями обучения у детей с СДВГ [13]. По данным обследования 204 детей с СДВГ в возрасте 5-13 лет (170 мальчиков, 34 девочки) головные боли наблюдались у 51% мальчиков и 53% девочек и имели характер ГБН [14]. Вполне возможно, что связанные с СДВГ трудности школьного обучения и проблемы поведения, которые сопровождаются длительными и многочисленными стрессами в семье, школе, взаимоотношениях со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся стрессов способствуют формированию ГБН. ГБН характерны и для детей с дислексией. При обследовании 103 пациентов с дислексией в возрасте 7-12 лет показано, что среди основных жалоб 11,6% из них сообщали о головных болях, которые имели характер ГБН [15]. Как СДВГ, так и дислексия часто сопровождаются проявлениями ТР. Так, среди 103 детей с дислексией в 31 (30,1%) случае отмечалась тревожность, которая у 25 (24,3%) человек проявлялась в виде школьной тревожности [15]: неуверенности детей в себе, повышенной потребности в одобрении, боязни ответов у доски, контрольных работ, новых ситуаций, нежелания посещать школу, частых соматических жалоб в учебные дни. Кроме того, 23 (22,3%) ребенка с дислексией предъявляли жалобы на повышенную нервно-психическую утомляемость и снижение умственной работоспособности [15], которые сопровождались увеличением количества ошибок и снижением темпа работы во время школьных занятий при переходе от первого к последующим урокам и выполнении длительных заданий. Данные жалобы правомерно рассматривать в качестве проявлений церебрастенического синдрома, который, как известно, способствует утяжелению течения головных болей у детей и подростков. ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической защиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием стрессовых ситуаций возникают эмоциональные расстройства (фобическое ТР, генерализованное ТР, школьная фобия, социальная фобия). Эти ситуации приводят к неконтролируемым мышечным зажимам, тоническому напряжению перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных, мышц шеи) как универсальной реакции защиты на действие хронического стресса. Основными факторами формирования ГБН у детей, в том числе пациентов с дислексией и СДВГ, являются тревожность и наличие клинически значимой стрессовой ситуации, что приводит к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса. Это сопровождается дисрегуляцией ноцицептивной и антиноцицептивной систем и нарушением функционального состояния в системе тройничного нерва. В результате возникают спазм и болевая ишемия перикраниальных мышц. Для выявления напряжения перикраниальной мускулатуры и определения триггерных точек у больных с ГБН проводится пальпация височной, лобной, затылочных областей, мышц задней поверхности шеи, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Критерии для постановки диагноза «эпизодическая ГБН» [16]: А. Как минимум 10 эпизодов ГБ в анамнезе, отвечающих пунктам Б-Г. Б. Длительность головной боли от 30 мин до 7 сут. В. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик: • непульсирующий стягивающий, давящий характер боли (по типу «каски», «шлема», «обруча»); • легкая или умеренная интенсивность, полностью не нарушающая обычную деятельность пациента; • двусторонняя диффузная боль; • обычная физическая нагрузка не усиливает боли. Г. Оба из следующих симптомов: • отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); • только фото- или только фонофобия. Д. Не связана с другими причинами. Тесная связь ГБН с ТР была подтверждена в проведенном на нашей кафедре исследовании, которое включало 120 пациентов школьного возраста с частыми эпизодическими и хроническими ГБН. В данной группе ТР были диагностированы у 80% больных. Так, специфические фобии отмечались у 58%, социофобия - 48%, генерализованное ТР - 34%, у 54% имелось сочетание нескольких форм ТР. Дистимическое расстройство диагностировано у 1,2% детей, большое депрессивное расстройство - 1%. Помимо анализа встречаемости ТР нами была проанализирована выраженность астенических нарушений у пациентов с ГБН. Для оценки астении использовалась шкала Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) [17], содержащая 20 утверждений, которые сгруппированы по 5 субшкалам, отражающим различные аспекты астении у 120 детей и подростков с ГБН. Проявления астенических расстройств были выявлены у 72% пациентов с ГБН. Наиболее выраженными были нарушения по субшкалам «общая астения», «пониженная активность» и «физическая астения». Учитывая выявленную высокую распространенность астенических расстройств в группе пациентов с ГБН, с целью профилактической терапии ГБН был выбран ноотропный препарат Нооклерин (деанола ацеглумат). Этот нейрометаболический препарат имеет комплексное действие, оказывает ноотропное, церебропротективное, психостимулирующее действие, облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения информации, улучшает способность к обучению. Нооклерин, являясь непрямым активатором метаботропных глутаматных рецепторов (3-го типа), предшественником холина и ацетилхолина, влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС. В исследование были включены 60 пациентов с ГБН (35 мужского и 25 женского пола) в возрасте 9-16 лет. Дизайн исследования - одиночное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое в параллельных группах. Перед началом терапии с помощью рандомизационных кодов пациенты распределялись на 2 группы по 30 человек: 1-я в течение 2 мес получала Нооклерин; 2-я - плацебо. Нооклерин (в форме раствора для приема внутрь во флаконах по 100 мл) назначался в виде монотерапии: пациентам 9-12 лет по 2,5 мл (500 мг) 2 раза в день, старше 12 лет - по 5 мл (1000 мг) 2 раза в день (утром и днем) независимо от приема пищи в течение 2 мес. В проведенном исследовании продемонстрировано отчетливое положительное действие Нооклерина в качестве профилактической терапии ГБН [18]. На фоне лечения у пациентов детского и подросткового возраста наблюдалось значительное уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности ГБН. В частности, частота ГБН (среднее число эпизодов за месяц) уменьшилась с 14,8±1,4 до 8,3±0,8, средняя продолжительность за месяц (часы) - с 5,1±0,7 до 3,8±0,5, интенсивность за месяц (баллы по визуальной аналоговой шкале) - с 5,9±0,2 до 4,5±0,2 (p<0,001). Особый интерес представляет индивидуальная динамика оценок влияния головной боли на повседневную активность по методике HIT-6 [16], поскольку они позволяют судить о возможностях пациента справляться со своими повседневными нагрузками, связанными с работой, учебой, выполнением домашних и общественных дел. При этом суммарные оценки от 60 и выше свидетельствуют о сильном негативном влиянии головных болей на повседневную активность, от 56 до 59 - о существенном, от 50 до 55 - определенном, 49 и ниже - незначительном их влиянии. Если до терапии Нооклерином 11 пациентов сообщили о сильном негативном влиянии ГБН, 11 - существенном, 3 - определенном и 5 - незначительном, то после лечения сильное негативное влияние ГБН сохранилось лишь в одном случае, существенное влияние отметили 8 пациентов, определенное - 12. Число больных с незначительным влиянием ГБН на повседневную активность увеличилось с 5 до 9 (см. рисунок). Во 2-й группе влияние ГБН на повседневную активность снизилось лишь в отдельных случаях. Важным аспектом положительного действия Нооклерина у пациентов детского и подросткового возраста явился регресс на фоне лечения проявлений астении, тревожности и расстройств сна, которые относятся к провоцирующим факторам ГБН. Таким образом, преимуществом Нооклерина при назначении в качестве профилактической терапии ГБН является комплексное и многонаправленное действие в сочетании с хорошей переносимостью проводимого лечения, что дает возможность значительно уменьшить частоту, продолжительность и интенсивность ГБН, а также минимизировать выраженность сопутствующих нарушений (астении, ТР, сна), персистирование которых способствует учащению и утяжелению (вплоть до хронизации) течения ГБН. В проведенном исследовании подтверждена тесная связь между ТР, астеническими проявлениями и ГБН, при которых астения является не только симптомом истощения адаптационных механизмов, но также причиной нарастания тревожных и болевых проявлений, формируя патологической круг дезадаптационных состояний, включая когнитивные и поведенческие нарушения. Препарат деанола ацеглумат (Нооклерин) обладает достаточно выраженным противоастеническим действием, не вызывает нарастания тревожности, а, наоборот, снижает ее. Повышение на фоне лечения повседневной активности пациентов наряду с уменьшением интенсивности и частоты головных болей приводит к общему улучшению их качества жизни. Возрастает уверенность в своих силах, преобладает настрой на позитивное разрешение трудностей, и тем самым увеличивается устойчивость к нагрузкам, прерывается замкнутый круг дезадаптационных нарушений. В целом терапевтический подход при ШД должен носить комплексный характер, предусматривать устранение возможных причин и повышение адаптационных резервов организма ребенка, включать как немедикаментозные методы, так и лекарственную терапию. Коррекция ТР, астенических проявлений, головных болей оказывает положительное влияние на уменьшение проявлений ШД.

About the authors

Yu. E Nesterovskiy

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yenest@bk.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N. N Zavadenko

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. M Shipilova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N. Yu Suvorinova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files