The analysis of the clinical case of a patient with neurogenic dysphagia (subacute stage)

Full Text

Согласно клиническим рекомендациям 2014 г. «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга в остром периоде» в обязанности логопедов, работающих в системе здравоохранения, входит оказание специализированной помощи пациентам с нарушениями глотания. Вопрос своевременной профессиональной логопедической коррекции особенно актуален. Приведенный клинический случай иллюстрирует поэтапность оказания мультидисциплинарной помощи и реабилитационных мероприятий в условиях стационара. В ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации» Департамента здравоохранения г. Москвы 11.07.2016 первично поступил пациент А. 37 лет с диагнозом: непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Состояние после перенесенного инфаркта головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне от 26.06.2016, ранний восстановительный период. Левосторонняя пирамидная недостаточность. Бульбарный синдром. Дисфагия. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертрофическая кардиопатия. Артериальная гипертензия, стадия III, риск IV. Ожирение. Anamnesis morbi: в течение нескольких лет отмечает подъем артериального давления до максимальных цифр 200 мм рт. ст. Адаптирован к артериальному давлению 130/80 мм рт. ст., гипотензивные препараты принимает регулярно. Заболел остро 26.06.2016 вечером: появились нарушение глотания, головокружение, двоение по горизонтали при взгляде влево и вверх, а также онемение левых конечностей. Утром в связи с сохранением описанных жалоб вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент доставлен в Городскую клиническую больницу им. И.В.Давыдовского. До заболевания в течение последних дней отмечал пошатывание, незначительное головокружение. Объективно при поступлении в ГКБ им. И.В.Давыдовского. Неврологический статус: в сознании. Ориентирован в месте, времени, собственной личности правильно. Дисфагия. Дизартрия. Менингеальных знаков нет. Зрение ориентировочно сохранено, гемианопсия контрольным способом не выявляется. Двоение по горизонтали при взгляде вверх, прямо и вправо. Глазные щели и зрачки равные, фотореакции сохранены, живые. Движения глазных яблок в полном объеме, разностояние глазных яблок по вертикали (правое выше левого). Горизонтальный среднеразмашистый нистагм с ротаторным компонентом при взгляде вправо. Асимметрия носогубных складок. Небные и глоточные рефлексы снижены, больше слева. Язык по средней линии. Четких парезов конечностей нет. Мышечный тонус значимо не изменен D=S. Сухожильные рефлексы живые, без четкой разницы сторон. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Левосторонняя гемигипестезия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует. Компьютерная томография головного мозга 27.06.2016: в веществе головного мозга очаговых и объемных изменений не выявлено. Магнитно-резонансная томография головного мозга 28.06.2016: магнитно-резонансная картина очага измененного магнитно-резонансного сигнала в правой половине ствола головного мозга может соответствовать острому инфаркту. Консультирован логопедом (на 2-е сутки пребывания): дисфагия, рекомендована назогастральная стробоскопия. Anamnesis vitae: группы инвалидности не имеет. Образование высшее. Живет в семье (опекается родителями). В отделении ЦПРиН находился с 11.07.2016 по 18.08.2016. При поступлении в отделение были проведены обследования невролога, психиатра, логопеда и кардиолога. Для уточнения логопедического заключения было проведено совместно с фониатром видеофиброларингоскопическое обследование. Протокол проведения совместного видеофиброларингоскопического обследования фониатром и логопедом от 12.07.2016. Обследование проведено без анестезии фиброскопом Pentax LH 150PC. Через рот произведен осмотр гортани. Слизистая гортани розового цвета, подвижность мягкого неба снижена, небный рефлекс вялый, гортанные рефлексы угнетены. Вход в гортань свободен. В синусах гортани, в валлекулах, небольшое количество густой слизи. Слева голосовая складка ограниченно подвижна. Правая голосовая складка провисает. Щель несмыкания в форме веретеновидной. Фонационные действия больной выполняет по предложению свободно. Видимые отделы трахеи розового цвета. Заключение: центральный парез гортани и глотки. Дисфагия (шкала пенетрации-аспирации PAS - 2-3, эндоскопическая оценка тяжести дисфагии FEDSS - 2-3). P.S.: по сравнению с видеофиброскопией от 01.07.2016 смыкание голосовых складок более плотное, фонационный выдох более продолжительный. Протокол обследования на аппарате vocaSTIM. Диагноз: центральный парез гортани, дисфагия. Коэффициент аккомодации: a=1,9. Повреждения в зависимости от коэффициента аккомодации (а=1-2). Повреждение средней тяжести. Программа: IG50. Прогревание: 7 мин. По ощущениям минимальное. Время прохождения тока 200 м/c. Коррекционно-восстановительная работа После проведения скринингового тестирования глотания совместно с фониатром-оториноларингологом принято решение о снятии назогастрального зонда. Коррекционная работа проводилась с использованием vocaSTIM, стандартная методика которого основана на технике комбинации электростимуляции токами низкой и средней частоты для ионофореза, прогревания, мускульной стимуляции с помощью ручного ключа в момент сопряженно-отраженного выполнения заданий. VocaSTIM позволил реализовать одновременно несколько методов лечения дисфагии: физиотерапевтический, компенсаторный, стимулирующий. Логопедами были организованы трехразовые функциональные тренировки на аппарате vocaSTIM - тренировочное кормление. Объем пищи, предлагаемый пациенту на 1 занятии, первоначально составлял 50 г, в процессе улучшения функции глотания и снижения тревожности увеличен до 70-120 г. Пациент мог проглатывать пищу с минимальным риском аспирации, поворачивая голову к здоровой стороне и немного вытягивая шею вперед и вниз (таким образом предотвращая риск аспирации/пенетрации и скопления остатков пищи в глотке после совершения акта глотания). С пациентом и родственниками проведена беседа о диете и разрешенных продуктах питания, даны рекомендации. Диета соблюдалась неукоснительно и менялась под наблюдением специалистов. Для глотания жидкости подобрана определенная посуда, позволяющая за 1 раз сделать не более 1 глотка, предотвращая, таким образом, аспирацию. Постуральные техники глотания с применением vocaSTIM использовались при глотании слюны (в том числе глотании слюны с поворотами головы), в момент глотания небольшого количества пищи или жидкости разной консистенции, также с поворотами головы, наклонами головы к груди; при использовании кислого, холодного болюса, изменении объема пищи и его консистенции; развитии и укреплении произвольного контроля за временем и координацией глотательного рефлекса с помощью создания установки на этот процесс. Комитетом Интернациональной инициативы по стандартизации диет при дисфагии (2016 г.) определены основные уровни питания для пациентов с патологией глотания. Именно эту шкалу мы использовали при составлении диеты (табл. 1). В табл. 2 отражены динамические наблюдения изменения состояния функции глотания, вязкости диеты, сила тока vocaSTIM. Проведенная нами работа позволила минимализировать риск пенетрации и аспирации, максимально быстро восстановить собственно функцию глотания, а также полностью предотвратить возникновение и фиксацию у пациента страха приема пищи. Дисфагия - это сложное нарушение, порой, в случае отсутствия специализированной помощи, приводящее к летальному исходу. Наш клинический случай подтверждает необходимость оказания ранней помощи данной категории пациентов и доказывает ее высокую эффективность.

About the authors

E. V Gershun

Moscow City University

Email: l_gershun@mail.ru
119261, Russian Federation, Moscow, ul. Panferova, d. 8, korp. 2

Yu. Yu Rudometova

Moscow State Pedagogical University

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Malaia Pirogovskaia, d. 1, str. 1

V. V Moskaleva

Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation

109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloyamskaia, d. 20

References

Supplementary files