Cardiac arrhythmias and stroke

Full Text

В настоящее время остается актуальной концепция гетерогенности ишемического инсульта. Особую социальную значимость имеет проблема кардиоэмболического инсульта (КЭИ) в связи с его развитием преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста. Взаимосвязь кардиальной и цереброваскулярной патологии обусловлена, с одной стороны, общностью ряда факторов риска возникновения ишемической болезни сердца и ишемического инсульта, с другой - значением патологии сердца как одного из ведущих факторов риска в патогенезе нарушения мозгового кровообращения (НМК) [7, 14, 26, 27, 41]. Так, показано, что причиной развития ишемического инсульта в 15-20% случаев является кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга [2, 15, 24, 33, 41, 52]. У пациентов моложе 45 лет этот процент увеличивается до 36 [13, 29]. Одно из первых сообщений об окклюзии церебральных артерий тромбом, который, вероятно, образовался в полости сердца, было сделано Вирховым еще в 1847 г. Позже он назвал этот феномен эмболией (от греч. «пробка»). В последние несколько десятилетий достижения в кардио- и нейровизуализации привели к реальной идентификации потенциальных и выявлению новых источников эмболии [16, 17, 33, 41, 52, 53]. Эхокардиография в сочетании с чреcпищеводной эхокардиографией являются приоритетными диагностическими методиками для идентификации кардиогенных источников эмболии. По данным разных авторов [16, 32, 38], от 25 до 46% пациентов с инсультом имеют хотя бы один потенциальный кардиальный источник эмболии, и это соотношение увеличивается у пациентов старше 70 лет. Установлено, что кардиоцеребральная эмболия чаще всего возникает при следующих формах патологии сердца: мерцательной аритмии, остром инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе с формированием аневризм и наличием тромбов в полости левого желудочка, ревматическом поражении сердца, протезировании клапанов. К менее частым причинам относятся: неишемические кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, кальцифицированный аортальный стеноз, врожденные пороки сердца с дефектами перегородок, пролапс митрального клапана, миксома предсердий, синдром слабости синусового узла, антифосфолипидный синдром, тромбофилические состояния [3, 13, 15, 41, 52]. По данным ряда авторов, размер и характер эмболического фрагмента зависят от места его образования, что, в свою очередь, может оказывать влияние на размер церебрального ишемического очага. Так, внутрикамерное тромбообразование способствует формированию более крупных по размеру эмболов с образованием красного (фибринового) тромба. Патогенетическим фактором в этом случае является циркуляторный стаз, вызванный фокальной или глобальной акинезией, а также в ряде случаев дополнительным эндотелиальным повреждением. Эмболы клапанной этиологии обычно небольшие и состоят из белого (богатого тромбоцитами) тромба или дистрофических кальцификатов [16, 33, 52]. Источником большинства кардиогенных эмболий являются камеры сердца, при этом важное значение придается нарушениям его ритма. Сердечные аритмии создают благоприятные гемодинамические условия для тромбообразования, поскольку турбулентные потоки крови способствуют процессам гемостатической активации. Образующиеся тромбоцитарно-фибриновые сгустки, а также фрагменты тромбов могут проникать из левых отделов сердца через аорту в магистральные артерии головы (МАГ), приводя к развитию кардиоцеребральной эмболии. Тромбообразование при сердечных аритмиях в основном протекает в левом ушке и левом предсердии. Тромб может стать источником повторной тромбоэмболии как сосудов мозга, так и периферических артерий. Множественные мелкие эмболы обусловливают клиническую картину повторных острых НМК [1, 11, 41]. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста имеет ряд особенностей, и зачастую это наследственно обусловленная патология, семейный анамнез таких пациентов отягощен высокой частотой острых сосудистых эпизодов у родственников [23, 31, 35, 42, 50]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении риска развития инсульта на 30-76% при наличии положительного семейного анамнеза [31]. Одно из первых мест по частоте развития у лиц молодого возраста занимает КЭИ. Риск его развития имеют пациенты с идиопатическим пролапсом митрального клапана [17, 49], эндокардитами, кардиомиопатиями, миксомой сердца, анатомическими внутрисердечными аномалиями, например парадоксальной кардиальной эмболией из венозной системы в артериальную, в результате имеющихся дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки (открытое овальное окно) [10, 18, 25, 39, 41, 43, 46]. Отдельную группу составляют так называемые моногенные инсульты - состояния, когда развитие НМК определено носительством того или иного мутантного гена. К моногенным заболеваниям, ассоциированным с поражением сердца, относится ряд синдромов и болезней, сопровождаемых злокачественными нарушениями ритма сердца и высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Причиной наследственных нарушений ритма сердца считают аномалии следующих основных классов белков: сократительных и цитоскелетных, ионных каналов и межклеточных контактов, трансмембранных переносчиков, а также их модуляторов [22]. Семейные аритмии чаще всего обусловлены каналопатиями и характеризуются нарушением генерации потенциала действия и возбудимости клеточных мембран в миокарде, скелетных мышцах, нейронах. К генетически обусловленным «кардиальным» каналопатиям, которые проявляются аритмиями и могут приводить к КЭИ, относятся наследственно-семейные формы синдрома удлиненного интервала QT. На сегодняшний день выявлено 13 генотипов, определяющих наличие разных вариантов синдрома QT и обозначаемых как LQT, но наиболее частыми и клинически значимыми являются 3 из них: LQT1 (мутация гена калиевого канала KCNQ1), LQT2 (ген калиевого канала KCNH2), LQT3 (ген натриевого канала SCN5A) [34, 36, 39, 42]. В основе жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в данном случае лежит асинхронность реполяризации различных участков миокарда желудочков и как следствие - увеличение ее общей продолжительности. Деполяризация миокарда определяется открытием быстрых натриевых каналов и инверсией заряда мембраны кардиомиоцитов, а его реполяризация и восстановление исходного заряда мембраны происходят за счет открытия калиевых каналов. Нарушение функции калиевых или натриевых каналов вследствие генетических мутаций приводит к замедлению реполяризации миокарда и, следовательно, к удлинению интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ). По данным Международного регистра, примерно в 85% случаев заболевание является наследственным, в то время как около 15% случаев представляют собой следствие новых спонтанных мутаций. Синдром удлиненного интервала QT характеризуется удлинением интервала QT на ЭКГ и предрасположенностью к злокачественным желудочковым аритмиям и ВСС. Измерение интервала QT на стандартной ЭКГ осуществляется в грудных отведениях V2 и V5, продолжительность корригированного интервала QT (QTc) вычисляют по модифицированной формуле Базетта: QTс (s) = QT/√R-R (s) [20]. Удлинение интервала QTс более 450 мс у мужчин и более 470 мс у женщин с высокой вероятностью свидетельствует о наличии синдрома. Основным клиническим проявлением синдрома удлиненного интервала QT являются приступы потери сознания, обусловленные рецидивами желудочковой тахикардии типа «пируэт». Синдром укороченного интервала QT относится к генетически гетерогенным заболеваниям с изменениями калиевых каналов. ЭКГ-критерием его является уменьшение продолжительности QTc≤300 мс с высоким симметричным в форме пика зубцом T [30]. Одним из основных этапов диагностики синдрома, относящихся к первичным электрическим заболеваниям сердца, является обнаружение на стандартной ЭКГ устойчивого укорочения по сравнению с нормой продолжительности интервала QT. Важное значение в диагностике имеют программы популяционного ЭКГ-скрининга, включая диспансеризацию населения [51]. Катехоламинзависимая желудочковая тахикардия - гетерогенное наследственное заболевание, характеризующееся индуцируемой физическим или эмоциональным стрессом двунаправленной или полиморфной желудочковой тахикардией, быстро переходящей в фибрилляцию желудочков, с высоким риском ВСС, при котором обнаружены генетические дефекты кальциевого канала [21, 48]. Синдром Бругада относится к первичным электрическим заболеваниям сердца с высоким риском ВСС. В ходе проведения молекулярно-генетического анализа синдрома Бругада выявлено сцепление заболевания с геном SCN5A, кодирующим a-субъединицу натриевого канала [21]. В настоящее время идентифицировано более 100 различных мутаций, имеющих значение для развития синдрома, в данном гене. Помимо генетически детерминированного нарушения функции натриевых каналов выявлены мутации в генах, модулирующих функцию натриевых каналов и кодирующих L-тип сердечных кальциевых каналов. Однако генетическая природа патологии у большинства пациентов с фенотипом синдрома Бругада все еще остается невыясненной. Болезнь Ленегра (изолированное нарушение проводимости сердца) представляет собой первичное дегенеративное заболевание, затрагивающее преимущественно проводящую систему сердца с прогрессирующим нарушением проводимости сердца. Первое описание мутации в гене SCN5A было сделано в 1999 г. Следствием данной мутации является снижение функции натриевого канала. В нескольких семьях с идиопатической фибрилляцией желудочков выявлены мутации в гене, кодирующем натриевый канал SCN5A, приводящие к уменьшению количества функционирующих натриевых каналов со снижением их активности [48, 56]. Идиопатическая фибрилляция желудочков диагностируется на основании выявления жизнеугрожающих желудочковых аритмий и исключения других заболеваний с риском внезапной смерти. Первичный синдром слабости синусового узла, характеризующийся синусовой брадикардией и периодами ареста синусового узла, относится к первичным аритмогенным заболеваниям и является генетически гетерогенным. В случае генетически детерминированного варианта семейной миксомы клапанов сердца пациенты часто имеют ряд характерных дополнительных признаков, включающих множественные пигментированные поражения кожи (лентигиноз), миксому кожи, миксоидную фиброаденому молочной железы и пигментированную узловую аденому надпочечников. Более чем в 1/2 случаев подобные поражения имеются у кого-либо из близких родственников [17, 39]. Характерными признаками клинических проявлений КЭИ в подавляющем числе случаев является внезапное развитие инсульта с максимальной выраженностью неврологической симптоматики в начале заболевания. Примерно у 15% больных симптоматика развивается ступенеобразно, что связано с последующей геморрагической трансформацией в зоне ишемии, а также с дистальной миграцией эмболических фрагментов [12, 14, 44]. Для больных с КЭИ также характерно образование инфарктов мозга большого размера, что связано с более частой патологией камер сердца. Наиболее часто (85% случаев) в процесс поражения вовлекается бассейн васкуляризации левой средней мозговой артерии. Только 15% инфарктов локализуется в вертебрально-базилярной системе, в основном в бассейне левой задней мозговой артерии. По данным многих авторов, кардиогенные эмболы достигают артерий вертебрально-базилярной системы почти в 20% случаев, что значительно чаще, чем предполагалось ранее [5, 6, 8, 9, 14, 37]. Кроме того, более 1/2 больных с КЭИ имеют немые и повторные НМК, расположенные в контралатеральном бассейне кровоснабжения, что ухудшает прогноз заболевания. Следует подчеркнуть, что случаи системной эмболии в анамнезе и наличие немых очагов ишемии считаются характерными признаками КЭИ [6, 9, 12, 32, 44]. Таким образом, при отсутствии патогномоничных клинических симптомов существует целый ряд признаков, характерных для КЭИ, каждый из них в отдельности не является специфичным, и только их сочетание имеет диагностическое значение. Практически у всех больных с КЭИ есть кардиальная патология, обладающая высоким эмбологенным риском, причем в 1/4 случаев изменения выявляются впервые. Холтеровское ЭКГ-мониторирование Считается, что одной из наиболее частых причин кардиогенной эмболии являются нарушения сердечного ритма [11, 17, 19, 32, 41, 48, 52]. В отличие от постоянной формы мерцательной аритмии пароксизмальная часто протекает клинически асимптомно с отсутствием анамнестических данных о ее наличии до инсульта, не регистрируясь при стандартной ЭКГ, и может сразу реализоваться кардиоцеребральной эмболией с формированием инфаркта мозга. Кроме того, такие аритмии, как пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, частая суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, брадиаритмии вследствие нарушения сердечной проводимости и синдром слабости синусового узла, почти у 1/2 больных также протекают клинически асимптомно и выявляются только при помощи холтеровского ЭКГ-мониторирования. Холтеровское ЭКГ-мониторирование является одним из наиболее информативных методов диагностики аритмий. С его помощью стало возможным определить истинную частоту возникновения аритмий, уточнить их характер, выявить бессимптомные нарушения ритма, точно определить, как то или иное нарушение влияет на состояние и самочувствие больного, адекватно оценить эффективность антиаритмической терапии [4, 47, 48, 54]. Это дает возможность значительно повысить уровень диагностики нарушений сердечного ритма, особенно имеющих пароксизмальный неустойчивый характер. Кроме того, метод не имеет противопоказаний, максимально физиологичен и применим во всех возрастных группах. По данным литературы, у больных с НМК при помощи холтеровского ЭКГ-мониторирования была обнаружена значительно большая частота сердечных аритмий по сравнению с пациентами, не перенесшими инсульт [20, 40, 48, 53]. Поэтому неоспоримую диагностическую ценность в таких случаях представляет холтеровское мониторирование ЭКГ. Таким образом, только углубленное кардиологическое обследование с применением данного метода позволяет установить причину ишемического инсульта у этих пациентов, переводить их из группы инсульта с неясной этиологией в группу КЭИ. Нарушения ритма сердца могут привести к ишемии мозга как путем кардиоцеребральной эмболии, так и вследствие снижения минутного объема сердца (МОС) с изменением общей гемодинамики, особенно при наличии стенозирующего поражения интракраниальных сосудов и МАГ. Помимо эмбологенной опасности нарушения ритма сердца приводят к развитию церебральной ишемии вследствие снижения МОС в сочетании с патологией МАГ [20, 53]. В этом плане интерес представляет группа больных с так называемым гемодинамическим инсультом, у которых НМК развилось по механизму сосудистой мозговой недостаточности в результате сочетания патологии церебральных сосудов и нарушения общей гемодинамики. К хронической кардиальной патологии, приводящей к резкому снижению МОС на фоне существующего истощения цереброваскулярного резерва, относят транзиторные нарушения проводимости, ведущие к выраженной брадиаритмии (чаще обусловленной синдромом слабости синусового узла либо АВ-блокадой высокой степени), острый инфаркт миокарда или эпизоды немой ишемии миокарда у больных с исходным снижением сокращения левого желудочка (фракция выброса менее 40%) на фоне постинфарктного кардиосклероза [14, 19, 53]. Таким образом, кардиогенная церебральная ишемия может развиться не только вследствие кардиоцеребральной эмболии, но и на фоне сосудистой мозговой недостаточности, в основе которой может лежать сердечная патология, приводящая к резким изменениям центральной гемодинамики (падению МОС и снижению артериального давления). Важно отметить, что кардиальные изменения, которые приводят к ухудшению церебральной гемодинамики, кроме того являются фактором, отягощающим течение инсульта. Помимо дополнительного неблагоприятного влияния на церебральную гемодинамику у больных с инсультом сердечная патология может иметь самостоятельное прогностическое значение как в плане причин повторных НМК, так и в плане коронарных осложнений, таких как инфаркт миокарда и внезапная смерть [21]. В ходе длительных проспективных эпидемиологических исследований установлено, что главной причиной смерти у больных с инсультом является изменение деятельности сердца. По данным литературы, основной причиной кардиальных осложнений считаются: желудочковая аритмия, ишемия миокарда с депрессией сегмента ST и первичная брадиаритмия. При этом к развитию брадиаритмии в 80% случаев ведет СА-блокада и 20% - АВ-блокада [14, 19, 45]. Существует много работ, в которых показано, что желудочковая экстрасистолия высокой степени имеет собственную прогностическую значимость в отношении риска внезапной смерти, особенно у больных с органическими заболеваниями сердца [11, 48]. Кроме нарушений ритма сердца существенное значение в прогнозе заболеваний придается немой ишемии миокарда, которая, по некоторым данным, увеличивает риск коронарной смерти в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, достигая 10-кратного увеличения у больных с органическими заболеваниями сердца [14, 15, 28, 55]. Таким образом, нарушения ритма и проводимости сердца у больных с острым НМК могут иметь разное значение: быть причиной развития инсульта, отягощать течение заболевания, оказывать влияние на прогноз и исход инсульта. Следует еще раз подчеркнуть, что особенностью аритмий являются часто асимптомное течение и наличие у больных, не имеющих жалоб и анамнестических сведений. Возможность скрытого течения нарушений сердечного ритма и эпизодов ишемии миокарда, выявление их в ряде случаев только после развития неврологической симптоматики и влияние на течение заболевания определяют важность своевременной регистрации данных изменений с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, что позволяет значительно расширить диагностику ведущего патогенетического механизма развития ишемического инсульта и оптимизировать лечебную тактику. Этим определяется потребность в согласованной тактике ведения кардиологами и неврологами больных с сосудистой патологией мозга.

About the authors

E. A Petrova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 6332011@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. A Koltsova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: koltsovaevgenia@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files