The key element of the rehabilitation program: a clinical case - rehabilitation of a patient with a stroke

Full Text

Хорошо известно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используют для лечения острых болевых синдромов, болей в спине и шее, головных и суставных болей и др. При этом описывают нежелательные явления НПВП, которые ассоциированы с поражением желудочно-кишечного тракта и рисками со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому многие специалисты отказывают в данной группе препаратов пациентам с инсультом, что зачастую способствует хронизации боли и развитию новых нарушений и проблем. Боли могут сильно влиять на функционирование пациента, и ограничения, вызванные болью, могут быть причиной замедления восстановления. Как было указано, «реабилитация наполняет понятие медикаментозной поддержки более высоким смыслом и открывает новые возможности для эффективности и безопасности лекарственных препаратов, акцентируя внимание на особенностях функционирования пациента и его окружающей среде» [1]. Таким образом, эффективность препаратов и безопасность определяются индивидуальными особенностями пациента. В данном клиническом примере мы хотели бы рассмотреть случай, когда использование препарата Нимесил (нимесулид) для лечения болевого синдрома в плече позволило преодолеть ключевую проблему реабилитации и запустить процесс успешной реабилитации. Нимесил - это НПВП, обладающий выраженным противовоспалительным и аналгезирующим эффектами. Механизм действия этого препарата заключен в ингибировании синтеза простагландинов. Нимесил подавляет процесс синтеза простагландинов в месте воспаления эффективнее, чем в слизистой оболочке желудка или же в почках. Его действие развивается относительно быстро, чему способствуют свойства лекарственной формы. Продолжительность эффекта составляет в среднем 6 ч. Клинический случай Пациент, мужчина, 67 лет, работающий. Клинической диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 12.11.2016 (атеротромботический вариант). Диагноз установлен по результатам обследования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи для больных с ОНМК. Неврологический статус при поступлении был представлен слабостью нижней порции мимической мускулатуры справа и правосторонним центральным гемипарезом до 1 балла в руке и 3 баллов в ноге с повышением тонуса по пирамидному типу. Пациент был осмотрен в реанимации и отделении ранней реабилитации мультидисциплинарной реабилитационной командой, в состав которой входят врачи: невролог, психолог, эрготерапевт, методист лечебной физкультуры (ЛФК), медицинская сестра и логопед. Речевых нарушений не выявлено. По результатам осмотра составлен реабилитационный диагноз [2, 3] в категориях Международной классификации функционирования - МКФ (табл. 1) и проведена оценка по шкалам (табл. 2). Долгосрочная цель реабилитации - восстановление полной независимости в повседневной жизни и возвращение на работу через 3 мес. Краткосрочная цель на период госпитализации на I этапе: восстановление возможности ходьбы с тростью и самообслуживания (приготовление пищи, одевание/раздевание, уход за собой) к 21-му дню. На момент перевода в отделение ранней реабилитации имел двигательные нарушения - парез в правой ноге 3 балла проксимально и 3 дистально, парез 1 балл проксимально и 1 балл дистально в правой руке. По сравнению с оценкой двигательных нарушений, произведенной в реанимационном отделении, у пациента имеется динамика восстановления силы в руке с уровня полной плегии и поверхностной чувствительности с 25 до 60%. У пациента имеется боль в правом плече, обусловленная сублюксацией плечевого сустава и артрозом. Задачами двигательной и бытовой реабилитации были: восстановление двигательных функций правой ноги и руки, восстановление активностей повседневной жизни, таких как: полноценное перемещение в кровати, присаживание и удерживание позы сидя, использование вспомогательных средств (адаптированные приборы) и средств технической реабилитации (ходунков), вставание, хождение в туалет и к умывальнику, использование туалета с полным комплексом гигиенических процедур и необходимой мобильности, одевание и раздевание верхней и нижней половины туловища, обувание, использование предметов первой необходимости, расположенных в тумбочке и на тумбочке, прием пищи и питья, расчесывание, умывание, использование мобильного телефона и планшета, письмо. Для достижения этих задач пациенту было необходимо выполнять комплекс пассивных упражнений и активные упражнения с методистом по ЛФК и тренировать бытовые и гигиенические навыки с эрготерапевтом. Однако возникло объективное препятствие в виде усиливающихся при любом движении болей в плече. Пациент избегал использовать руку даже в доступном объеме легких движений кистью и при фиксации плеча. Все бытовые задачи выполнял здоровой рукой. Наличие болей снижало у пациента мотивацию не только к выполнению движений пораженной рукой, но и к любой двигательной активности. В результате пациент предпочитал лежать и двигался только по настоянию и под присмотром специалистов по реабилитации и врачей, а также постоянно был готов к конфликтам с персоналом. Ситуация осложнялась тем, что боль в руке ограничивала и восстановление ходьбы, пациенту было больно вставать и изменять позу, тренировать опору на пораженную руку, пациент отказывался выполнять рекомендации персонала, свой отказ выражал в агрессивной форме. Такие ситуации являются распространенными для пациентов, перенесших ОНМК, и если задачу активизации не удается решить в первые дни после развития пареза, то здоровая рука становится «гиперактивной», т.е. полностью замещает функции пораженной конечности. При этом потенциал восстановления двигательных возможностей пораженной руки снижается ежедневно. К тому же, если двигательные возможности не восстанавливаются, боли в плече становятся хроническими или нарастают, возможно также усиление механических повреждений сустава плеча из-за неправильной биомеханики движений. Существуют рекомендации по ранней реабилитации руки и профилактике хронизации боли. Коротко эти рекомендации можно описать как триаду «ортез-обезболивание-максимальная активность руки» [4-6]. Пациенту необходимо подобрать плечевой ортез, фиксирующий сустав, но не ограничивающий двигательные возможности, подобрать обезболивающий препарат и разработать программу восстановления, включающую в себя тренировку силы и выносливости, восстановление растяжения и сокращения мышц в виде активной и пассивной гимнастики, восстановление чувствительности и применения руки в привычных пациенту и востребованных навыках по самообслуживанию и при возможности, хобби [6, 7]. Также в программу восстановления могут включаться роботизированная гимнастика и механотерапия, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия и т.п. В нашем случае пациенту был подобран эластичный плечевой ортез и препарат из группы НПВП нимесулид (Нимесил) по 100 мг 2 раза в в день. Уже в 1-е сутки приема пациент без отторжения начал выполнять упражнения, назначенные специалистом по ЛФК. На 2-е сутки стали возможны занятия по восстановлению мануальных бытовых навыков, тренировке опоры на руку, дотягивания, стереогнозиса. Пациент начал сотрудничать, появились мотивация к восстановлению, интерес к жизни, уходу за собой и использованию руки в бытовых ситуациях. Интересно то, что на 2-е сутки снизилась тяжесть пареза в руке до 2 баллов, что вызывает предположение о влиянии боли на предшествующую оценку пареза. В течение 7 дней пациент принимал Нимесил и активно участвовал в двигательной реабилитации, не только выполняя упражнения, но и активно используя руку в бытовых ситуациях, таких как прием пищи, уборка постели, умывание, одевание, иные гигиенические процедуры, использование ходунков, личных предметов, чтение, письмо (разгадывание кроссвордов), использование планшета. Также проводились занятия в кабинете эрготерапии: пациент приготавливал простые блюда, мыл посуду, использовал бытовую технику и мелкий строительный инструмент. После отмены препарата пациент сохранил двигательную активность и мотивацию, продолжал выполнять данные ему рекомендации и задания. За последующие 7 дней лечения и реабилитации жалоб на боли в плече не было. За это время сила в руке наросла до 4 баллов и полностью восстановилась поверхностная чувствительность. Также благодаря тренировкам и активной ходьбе в возникающих бытовых ситуациях наросла сила в ноге до 4 баллов. Повседневные жизненные активности пациента были восстановлены до уровня самообслуживания с минимальной помощью: пациент может посещать туалет, обеспечить повседневную гигиену, приготовить пищу, ухаживать за домом, ходить с тростью на расстояние не менее 500 м, подниматься и спускаться по лестнице. По результатам итоговой оценки ограничений и возможностей пациента он был переведен на реабилитацию III этапа. Заключение В приведенном случае своевременное назначение противовоспалительного и обезболивающего препарата Нимесил явилось активным фактором реабилитационного процесса, так как препарат способствовал профилактике развивающихся вследствие основного заболевания ограничений движения, а также препятствовал снижению мотивации и развитию негативизма. Хочется отметить, что в решении сложных реабилитационных задач роль ключевого элемента может выполнить достаточно простой подход.

About the authors

M. N Maltseva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State Hospital №26; Association of Support and Development Canis Therapy

Email: vetclinik@gmail.com
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197000, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2; 197229, Russian Federation, Saint Petersburg, Ol'gino, ul. Pervomaiskaia, d. 2

A. A Shmonin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State Hospital №26; V.A.Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Center

Email: langendorff@gmail.com
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197000, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2; 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

E. V Melnikova

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State Hospital №26

Email: melnikovae2002@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197000, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2

References

Supplementary files