Modern approaches to diagnosis and choice of pharmacotherapy in occupational chronic lumbosacral radiculopathy

Full Text

В настоящее время одними из наиболее трудных для практикующих врачей всех специальностей являются вопросы диагностики, формулировки диагноза и выбора патогенетически обоснованного лечения у больных с болевыми синдромами, связанными с поражениями позвоночника, в клинике профессиональных болезней [1, 2]. В профпатологии достаточно длительное время используется термин «профессиональная хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия» - ПКР (действующий приказ №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» и его предшественники, ныне не действующие приказы - №555 Минздрава СССР, №90 Минздравмедпрома России от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии») [3, 4]. Согласно приказу №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» и «Р 2.2.2006-05. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005) при постановке клинического диагноза «профессиональная хроническая ПКР» и решении экспертных вопросов о связи данного заболевания с профессией (выполнением профессиональной деятельности) прежде всего необходим анализ данных клинического обследования, данных, полученных при проведении лабораторных и функциональных исследований, а также данных, представленных при описании условий труда Территориальным управлением Роспотребнадзора в санитарно-гигиенической характеристике условий труда. При решении экспертных вопросов необходимо учитывать наличие длительного статического напряжения мышц поясничной области, значительного физического перенапряжения мышц поясничной области, наличия условий труда, характеризующихся монотонностью и однотипностью движений с нагрузкой на поясницу (при этом условия труда должны быть оценены по классу условий труда не менее чем 3.1 [4-7]. Также важное значение имеет тайминг рабочего времени - оценка времени, в течение которого в стандартный рабочий день работник выполняет данные виды работ, связанные с нагрузкой на поясницу. Так, существенная роль в возникновении профессиональной хронической ПКР отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360-400 кг. Данные условия труда характерны прежде всего для работников металлургической, машиностроительной промышленности, горнорудной и горнодобывающей промышленности, сельского хозяйства (прежде всего для механизаторов и водителей большегрузной техники), перерабатывающих производств, медицинских работников со стажем работы более 15-20 лет, лиц, занимающихся профессиональным спортом, артистов балета и цирковых артистов. Сопутствующими факторами, провоцирующими развитие профессиональной хронической ПКР, являются: микротравматизация конечностей, туловища, неблагоприятные производственные микроклиматические условия, химические вещества, используемые в технологических операциях, производственная вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании. Также синдром ПКР входит в классификацию вибрационной болезни, утвержденную Минздравом СССР 01.09.1982 №10-11/60, и характеризует наличие выраженных форм вибрационной болезни от воздействия общей вибрации [8, 9]. Основными показателями тяжести трудового процесса, оцениваемыми при решении экспертных вопросов при связи заболевания с профессией, являются: • физическая динамическая нагрузка; • масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную; • стереотипные рабочие движения; • статическая нагрузка; • рабочая поза; • наклоны корпуса; • перемещение в пространстве. Физическая динамическая нагрузка выражается в единицах внешней механической работы за смену (кг × м). Для ее подсчета определяются масса груза, перемещаемая вручную в каждой операции, путь его перемещения в метрах. Подсчитывается общее количество операций по переносу груза за смену и суммируется величина внешней механической работы (кг × м) за смену в целом. По величине внешней механической работы за смену в зависимости от вида нагрузки (региональная или общая) и расстояния перемещения груза определяют, к какому классу условий труда относится данная работа. Если расстояние перемещения груза разное, то суммарная механическая работа сопоставляется со средним расстоянием перемещения. Масса поднимаемого и перемещаемого груза за смену вручную (кг) определяется его взвешиванием или согласно документации на переносимый груз. Для определения суммарной массы груза, перемещаемого в течение каждого часа смены, масса всех грузов суммируется, а если переносится груз однородной массы, то его масса умножается на число подъемов или перемещений в течение каждого часа. Стереотипные рабочие движения (количество за смену) подразделяются на локальные и региональные. При этом работы, для которых характерны локальные движения, как правило, выполняются в быстром темпе (60-250 движений в 1 мин), и их количество за смену может достигать нескольких десятков тысяч. Для определения числа движений подсчитывается число движений за 10-15 мин при помощи какого-либо автоматического счетчика, исходя из этого рассчитывается число стереотипных движений в минуту и умножается на общее количество минут, в течение которых выполняется данная работа. При этом само время выполнения работы (движений) определяется путем хронометражных наблюдений или по фотографии рабочего дня, также возможно определение числа движений по дневной выработке. Статическая нагрузка (величина статической нагрузки за смену при удержании груза, приложении усилий - кг × с) определяется путем перемножения параметров величины удерживаемого усилия и времени его удерживания. В производственных условиях статические усилия встречаются в двух вариантах: удержание обрабатываемого изделия (инструмента) и прижим обрабатываемого инструмента (изделия) к обрабатываемому изделию (инструменту). Рабочая поза и ее характер (свободная, неудобная, фиксированная, вынужденная) определяются визуально. Время пребывания в вынужденной позе, позе с наклоном корпуса или другой рабочей позе определяется на основании хронометражных данных за смену. При оценке наклонов корпуса определяется их количество за смену. Определяется перемещение в пространстве (переходы, обусловленные технологическим процессом в течение смены по горизонтали или вертикали) по лестницам, пандусам и др. Общая оценка тяжести трудового процесса проводится на основе приведенных показателей. При этом вначале устанавливается класс условий труда по каждому измеренному показателю и вносится в протокол, а окончательная оценка тяжести труда устанавливается по показателю, отнесенному к наибольшей степени тяжести. При наличии 2 и более показателей классов 3.1 и 3.2 общая оценка устанавливается на одну степень выше [10]. аключение дается в соответствии с «Р 2.2.2006-05. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005); табл. 1 [11]. При диагностике профессиональной хронической ПКР следует учитывать, что в некоторых случаях профессиональные факторы усугубляют функциональную неполноценность, недостаточность нервно-мышечного и костно-суставного аппарата врожденного или приобретенного характера [1, 5]. Клиническая картина при профессиональной хронической ПКР состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и корешковых нарушений (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения) [1, 2]. Клинически ПКР характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадиирует в дистальную зону дерматома (например, при приеме Ласега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых она может быть только в ноге. Боль может развиться внезапно - после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Поначалу боль может быть тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Характерны нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в виде парестезий, гипер- или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Ласега, однако данный симптом неспецифичен для радикулопатии. Он пригоден для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно (!) поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая воспроизведения корешковой иррадиации боли. При вовлечении корешков L5 и S1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30-40º, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит (в противном случае она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер). При вовлечении корешка L4 возможен «передний» симптом натяжения - симптом Вассермана: проверяют у больного, лежащего на животе, поднимая прямую ногу вверх и разгибая бедро в тазобедренном суставе либо сгибая ногу в коленном суставе. При компрессии корешка в корешковом канале боль часто развивается более медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица-бедро-голень-стопа), нередко сохраняется в покое, но нарастает при ходьбе и пребывании в вертикальном положении, в отличие от грыжи диска облегчается при сидении. Диагностика Диагностический поиск при профессиональной хронической ПКР проводится при наличии дополнительных клинических проявлений, в том числе лихорадки (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижении массы тела (злокачественные опухоли); неспособности найти удобное положение (метастазы, мочекаменная болезнь); интенсивной локальной боли (эрозивный процесс) [6, 7]. Злокачественные новообразования характеризуются атипичным течением клинических синдромов. Чаще всего в позвоночник метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, почки, легкого, реже - поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Неврологические нарушения обусловлены опухолями, не имеют специфических признаков. Характер неврологических симптомов при костном туберкулезе зависит от распространения гнойного процесса на эпидуральную клетчатку, компрессии корешков и спинного мозга деформированными позвонками и их секвестрами. Чаще поражаются грудные позвонки, реже - поясничные. В начале болезни появляются характерные опоясывающие боли и болезненность при перкуссии остистых отростков и осевой нагрузке, ограничение движения на уровне поражения. Для туберкулезного спондилита типичны рентгенологические изменения в виде снижения высоты тел позвонков, сужения межпозвоночных щелей, клиновидной деформации позвонков, появления тени натечника. Всегда присутствуют симптомы интоксикации. Эпидуральный абсцесс характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления спинного мозга медленно нарастают. Кроме того, болевые феномены в области поясничного отдела позвоночника возможны при развитии псоита - воспаления подвздошно-поясничной мышцы. При псоите типичны боли в поясничной и подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и иррадиирующие в бедро. Характерна сгибательная контрактура мышц бедра. Псоит отличается от поражения бедренного нерва гектической лихорадкой, обильным потоотделением, воспалительными изменениями крови [12, 13]. Также возникновение болевых феноменов может быть связано с различными сосудистыми процессами [атипичные варианты инфаркта миокарда, аневризма грудного (брюшного) отдела аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях]. Боль носит иррадиирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.). Для правильной постановки диагноза пациентам с дорсопатией позвоночного отдела рекомендуется проводить консультации у врачей смежных специальностей (терапевт, гинеколог, уролог, инфекционист). При наличии подозрения на злокачественное новообразование или инфекционный процесс необходимо проведение общего анализа крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). Для диагностики остеопоротических поражений костей применяется метод денситометрии, определяются уровень кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы. Для выявления метастазов в позвоночник проводится радиоизотопная остеосцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга - миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (остеоденситометрия). При неясности картины можно дополнить рентгенологическое исследование проведением магнитно-резонансной и компьютерной томографии [12, 13]. Фармакотерапия При профессиональной хронической ПКР кроме лекарственной терапии целесообразно использовать физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, мануальную терапию, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапевтические мероприятия, санаторно-курортное лечение [8]. В период острой боли необходимо использование прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые известны и применяются уже более 100 лет (F.Hoffman сообщил об удачном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для применения в лекарственных целях, в 1897 г.). В начале 1970-х годов J.Vane показал, что фармакологическое действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента синтеза простагландинов (Нобелевская премия в области физиологии и медицины 1982 г. «За открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ») [14-16]. В настоящее время считается, что приоритет в выборе НПВП при профессиональной хронической ПКР должен принадлежать препаратам, с одной стороны, обладающим достаточным клиническим эффектом, а с другой - отличающимся максимальной безопасностью [17]. К таким препаратам относится Нимесил (нимесулид) - один из самых широко используемых в России НПВП, характеризующийся преимущественной селективностью действия в отношении ЦОГ-2 и наиболее удачным соотношением цена/качество. Нимесулид обладает выраженным противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим действием, а также подавляет агрегацию тромбоцитов за счет блокирования образования эндопероксидов и тромбоксана А2, что, в свою очередь, приводит к снижению синтеза фактора агрегации тромбоцитов. При оценке клинико-фармакологических эффектов нимесулида и профиля его безопасности прежде всего необходимо отметить то обстоятельство, что молекула нимесулида обладает так называемыми щелочными свойствами, что снижает ее ульцерогенные свойства и не мешает препарату накапливаться в высоких концентрациях в его точке приложения - очаге воспаления [15]. Нимесулид ингибирует образование простагландида Е2, высвобождение гистамина, а также снижение выделения фактора некроза опухоли α, который во многом определяет образование ряда цитокинов (например, интерлейкина-6) [15, 17-19], что, в свою очередь, препятствует разрушению хрящевой ткани. Важным характерным свойством нимесулида является и тот факт, что он обладает ингибирующим действием на синтез эластазы и коллагеназ, что предотвращает деструкцию протеогликанов и коллагена хряща. После приема внутрь нимесулид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достигая максимальной концентрации в плазме крови через 2-3 ч; связь с белками плазмы - 97,5%; период полувыведения составляет 3,2-6 ч. Препарат легко проникает через гистогематические барьеры, метаболизируется в печени при помощи изофермента цитохрома Р450 CYP 2C9. Основным метаболитом является фармакологически активное парагидрокси-производное нимесулида - гидроксинимесулид. Гидроксинимесулид выводится с желчью в метаболизированном виде (обнаруживается исключительно в виде глюкуроната - около 29%). Нимесулид выводится из организма в основном почками (около 50% от принятой дозы). Фармакокинетический профиль нимесулида у лиц пожилого возраста не изменяется при назначении однократных и многократных/повторных доз. В среднем серьезные поражения печени развиваются не чаще, чем у 1 из 10 тыс. пациентов, принимающих данный лекарственный препарат [10, 11]. При сравнительном исследовании побочных эффектов при приеме НПВП показано на группе в 400 тыс. пациентов, что именно назначение нимесулида сопровождалось малым числом развития гепатопатий по сравнению с диклофенаком в 1,1 раза, ибупрофеном - почти в 1,3 раза, а кеторолаком - в 1,9 раза [10]. Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность препарата не выше, чем у других НПВП [20]. В исследовании Н.А.Шостак [21], выполненном в Москве, показано, что 34,6% случаев госпитализации с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение» непосредственно связано с приемом НПВП. Установлено суммарное снижение частоты и выраженности побочных эффектов лекарственной терапии (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении с традиционными НПВП [22]. Согласно данным популяционных исследований, проведенных в Италии и Испании, имеется достаточно малый риск желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида [23, 24]. Характерной особенностью нимесулида также является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. При ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2-селективных НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии в период с января 2002 по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2-селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза [25]. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. Статистический анализ 10 608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны ЖКТ при приеме пироксикама - почти в 2 раза чаще, а диклофенака и кетопрофена - более чем в 2 раза чаще [26]. В 2004 г. F.Bradbury были опубликованы данные о частоте развития неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака. При этом прием нимесулида послужил причиной этих осложнений у 8% больных, в то время как диклофенака - в 12,1% [27]. Большое значение имеет и влияние НПВП на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели артериального давления (АД). Назначение больным остеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных, получавших нимесулид, и значительный рост средних значений систолического и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак, были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД [28]. По данным A.Helin-Salmivaara и соавт., нимесулид демонстрировал частоту возникновения инфаркта миокарда, близкую другим НПВП (относительный риск 1,69), и несколько уступал в этом плане целекоксибу (относительный риск 1,06) [29]. Также установлена возможность использования нимесулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВП. По данным G.Senna и соавт., назначавших нимесулид 381 больному с предшествующей аллергической реакцией при применении НПВП, в 98,4% случаях это не сопровождалось какими-либо проявлениями аллергии [30]. Доказано, что нимесулид в отличие от индометацина не оказывает повреждающего действия на хрящ и, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости [31]. При этом анальгетический эффект нимесулида не уступает диклофенаку и напроксену, превосходя таковой у рофекоксиба [32]. Миорелаксанты. При болевых феноменах в области поясничного отдела позвоночника при наличии мышечных спазмов используют миорелаксанты, которые прекращают мышечные спазмы, уменьшают контрактуры, снижают мультисинаптическую рефлекторную активность, преодолевая спинальный автоматизм. При болях в нижней части спины возможно применение глюкокортикоидной терапии, которая оказывает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза медиаторов воспаления. Экспертиза связи заболевания с профессией при профессиональной хронической ПКР Порядок установления связи заболевания с профессией при профессиональной хронической ПКР базируется на Постановлении Правительства РФ от 15.12.2000 №967 (ред. от 24.12.2014) «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [33]. При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (профессиональная хроническая ПКР) «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания» у работника в 3-дневный срок направляется в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора, который в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника. В заключительной части санитарно-гигиенической характеристики обязательно должно иметься заключение об условиях труда работника с отнесением их к одному из классов по условиям труда - оптимальному, допустимому или вредному той или иной степени вредности. Заключение дается в соответствии с «Р 2.2.2006-05. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005) [11]. Экспертиза профессиональной пригодности при профессиональной хронической ПКР Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии с приказом №282н Минздрава России от 05.05.2016 «Об утверждении порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ» [34]. Экспертиза профессиональной пригодности больных профессиональной хронической ПКР проводится по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров, а также может проводиться при наличии соответствующего направления при обследовании больных в отделениях и центрах профессиональной патологии. Согласно действующему в настоящее время приказу №302н Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [35] больным с профессиональной хронической ПКР устанавливаются противопоказания для работы в условиях тяжести и напряженности физического труда. Медико-социальная экспертиза при профессиональной хронической ПКР При подтверждении профессионального генеза профессиональной хронической ПКР больной направляется на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Бюро МСЭ, как правило, признает больного нетрудоспособным в своей профессии, определяется степень утраты профессиональной трудоспособности, уровень которой зависит от выраженности патологии, квалификации, специальной подготовки, а при наличии медицинских оснований определяется также группа инвалидности. Определяется нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационное, санаторно-курортное лечение, обеспечение лекарственными средствами для лечения профессиональной хронической ПКР ее осложнений), в профессиональном переобучении. При этом все соответствующие расходы покрывает Фонд социального страхования. Порядок установления учреждениями МСЭ степени утраты профессиональной трудоспособности лицами, получившими повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, определен в Постановлении Правительства РФ от 16.10.2000 №789 (ред. от 25.03.2013) «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [36]. Вопросами экспертизы трудоспособности и трудоустройства занимаются бюро МСЭ. Критерии для установления инвалидности определяются согласно приказу №1024н Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями от 05.06.2016) [37]. Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со 2-й и более степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3-й степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1-й степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты [37]. Критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья человека с 4-й степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Критерием для установления II группы инвалидности является нарушение здоровья человека с 3-й степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Критерием для установления III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со 2-й степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, наличием осложнений. Профилактика Профилактика складывается из ограничения времени производственной нагрузки; оптимизации эргономических показателей рабочего места; выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранения факторов прогрессирования деформаций. Необходимо улучшение условий труда (технические, физиолого-эргометрические мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение рациональных режимов труда и отдыха, лечебно-профилактические мероприятия), которое позволяет проводить первичную профилактику, направленную на предупреждение патологии. Существенным является организация рабочего места с учетом антропометрических данных: обучение рациональным приемам труда, внедрение регламентированных перерывов. При длительных работах в вынужденной позе необходим режим, включающий перерыв не менее 40 мин и перерывы по 5-10 мин через каждый час работы с проведением гимнастики, мышечной релаксации, самомассажа. В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профпригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) - соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [35]. В качестве основных противопоказаний при приеме на работу, связанную с напряжением конечностей и позвоночника, выделяют заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезнь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы. При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, при выраженных вестибулярных нарушениях, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного хронической ПКР профессионального генеза направляют на МСЭ для определения степени утраты трудоспособности.

About the authors

S. A Babanov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

D. S Budash

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

A. G Baykova

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

R. A Baraeva

Samara Health Care Unit №5

Email: s.a.babanov@mail.ru
443051, Russian Federation, Samara, ul. Respublikanskaia, d. 56

References

Supplementary files