The efficacy and safety of combination therapy of asthenic state with piracetam and B vitamins in the overall health network

Abstract

In the course of pilot naturalistic comparative trial, the authentic data were obtained that inclusion of polyvitaminic complex into complex therapy of neurasthenia contributes to reduction of severity of psychopathological symptoms.

Full Text

Проблема лечения астенических состояний является одной из самых трудных в работе врача общей практики. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, основным проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения» (F48.0), «Психастения» (F48.8) и «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6). Другие астенические расстройства, выделенные в классификации, включают: «Синдром усталости после вирусной инфекции» (G93.3), «Недомогание и утомляемость» (R53) и «Переутомление» (Z73.0). Частота встречаемости данной патологии достаточно высока и колеблется в общемедицинской практике в диапазоне от 15 до 57% [1, 12]. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность только одного вида астенических расстройств - неврастении - среди пациентов общей медицинской практики в среднем составила 1,3-5,2%. Определяющими для астении являются постоянные жалобы на истощение после минимальных усилий в сочетании не менее чем с двумя из перечисленных жалоб: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия. Помимо этого клинически неврастения проявляется повышенной утомляемостью с повышенной возбудимостью и/или слезливостью, неустойчивым настроением, непереносимостью яркого света, громких звуков, резких запахов. Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления. Очевидно, что клинические астенические симптомы представляют наименее специфичные из всех психических нарушений и рассматриваются некоторыми авторами как «базовые» при других расстройствах, иногда предшествующие или определяющие и почти всегда завершающие течение любого заболевания [4, 8, 11]. Современные научные представления предполагают полиэтиологическую природу астенических расстройств с вовлечением разнообразных нейрохимических систем, воздействие на которые может приводить к уменьшению выраженности психопатологической симптоматики. Большое многообразие патогенетических механизмов развития неврастенических состояний способствует формированию разных подходов к лечению и использованию лекарственных препаратов разных классов (психостимуляторов, ноотропов, антидепрессантов, транквилизаторов и т.д.), которые в разной степени эффективно воздействуют на гетерогенные проявления астенической симптоматики. Некоторые средства (бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики, барбитурат- и этанолсодержащие препараты), у некоторых пациентов могут усиливать ощущение усталости и когнитивные дисфункции как в начале лечения, так и при длительном применении, а также при передозировке [1, 2, 13]. Сегодня в общей медицинской практике наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами для терапии астений являются ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота и т.д.), которые осуществляют целенаправленное фармакологическое воздействие на когнитивные функции и проявления психического и неврологического дефицита за счет активирующего специфического влияния на высшие интегративные функции мозга [5, 9, 10]. Однако, как показывает опыт практических врачей, их амбулаторное применение далеко не всегда является эффективным и оправданным [12]. На основании литературных данных, указывающих на то, что поливитаминные добавки могут способствовать улучшению настроения и когнитивных функций [15, 30], можно предположить, что добавление препаратов, содержащих эти нутриенты, будет способствовать уменьшению симптомов астении [14, 15, 31]. В то же время информации об эффективности и безопасности применения сочетанного (ноотропы и поливитаминные комплексы) лечения неврастении недостаточно. Целью пилотного сравнительного исследования являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости комплексной терапии неврастении с применением ноотропного препарата пирацетам и мультивитаминного комплекса в качестве дополнительного средства. Материалы и методы В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте старше 18 лет, соответствующие критериям неврастении по МКБ-10, обратившиеся за специализированной помощью в Международный институт психосоматического здоровья (Москва) и в поликлиническое отделение Городской клинической больницы им. М.Е.Жадкевича (Москва), не получавшие психотропную терапию на протяжении предшествующих 6 мес и давшие информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались больные с психическими расстройствами, не соответствующими критериям включения, беременные и кормящие женщины, а также пациенты с тяжелыми и/или декомпенсированными на момент обращения соматоневрологическими заболеваниями. Для исключения тревожного или депрессивного генеза психопатологической симптоматики на скрининговом визите дополнительно использовался Госпитальный опросник тревоги и депрессии (HADS). С целью снижения вероятности наличия и/или влияния на психическое состояние латентной, манифестирующей или декомпенсированной сопутствующей соматической, неврологической и эндокринологической патологии предельный возраст участия в исследовании был ограничен 40 годами. Основным методом диагностики являлся клинико-психопатологический с привлечением данных психометрического исследовании: Шкала астенического состояния - ШАС; Л.Д.Майкова, Т.Г.Чертова), Субъективная шкала оценки астении (МFI-20), визуальная аналоговая шкала (ВАШ), Шкала общего клинического впечатления (CGI) для оценки динамики состояния на фоне проводимой терапии. Для определения динамики когнитивных нарушений использовалась батарея тестов: беглости речевых ответов, Струпа, ассоциативные ряды. Заключение о соматическом состоянии пациентов проводилось на основании данных медицинской документации, рутинных лабораторных и инструментальных методов обследования с использованием, при наличии показаний, высокотехнологических технологий (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, допплерография, сцинтиография и т.д.) Из включенных в исследование пациентов были сформированы 2 группы по 30 наблюдаемых каждая. Терапия неврастении осуществлялась наиболее популярным ноотропным препаратом с антиастеническим эффектом (пирацетам, 2,4 г/сут) [2, 13]. При этом в основной группе в качестве адъювантного средства назначался поливитаминный комплекс Берокка Плюс (1 растворимая таблетка в сутки), состоящий из всех известных витаминов группы В и витамина С в терапевтических дозировках, а также микроэлементов, которые выступают в синергии с витаминами группы В [3, 7, 16-29]. В группе сравнения пациенты получали монотерапию пирацетамом. Длительность терапии составляла 1 мес (30 дней). Эффективность терапии оценивалась на плановых визитах: Н (неделя) 0, Н1, Н2, Н3, Н4 (30-й день) по шкале ВАШ, CGI. Безопасность и переносимость терапии оценивались на основании спонтанных жалоб больного и данных клинических и параклинических (магнитно-резонансная томография, энцефалограмма, транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга) соматических исследований, включавших регистрацию частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления в положении лежа и стоя, ортостатическую пробу, клинический и биохимический анализы крови, стандартную 12-канальную электрокардиографию в покое. Дополнительно оценивалась приверженность терапии по показателю соблюдения режима и дозировки препаратов. Полученный материал обрабатывался с помощью программы Statistica (StatSoft Inc., США). Достоверность различий рассчитывалась при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования В исследование были включены 60 пациентов (по 30 в основную и контрольную группы). Средний возраст больных в основной группе составил 31,2±3,2 года, в контрольной - 32,4±3,1 года. Средняя длительность неврастенического состояния - 1,9±1,5 и 2,0±0,9 мес соответственно. Причина развития заболевания - повышенные нагрузки на нервную систему (перегрузка на рабочем месте, сложности в семье). Сопоставимые социодемографические (пол, средний возраст) и клинико-динамические (длительность заболевания, число госпитализаций) характеристики пациентов обеих групп (табл. 1.) позволяют рассчитывать на валидность полученных результатов. Клиническая картина развившейся на фоне перенесенного психоэмоционального стресса (затянувшийся конфликт в семье, авральный режим работы и т.д.) неврастении характеризовалась повышенной психомоторной утомляемостью, слабостью в теле после минимальных физических усилий или умственной работы, снижением концентрации внимания, скорости ассоциативных процессов, неприятными (боль, напряженность) ощущениями в мышцах в сочетании со снижением профессиональной продуктивности. Также пациентов беспокоили ощущения головокружения, диспепсия, раздражительность, снижение чувства удовольствия, эпизодическая тревога по поводу привычных бытовых событий или взаимоотношений. Нарушения сна носили неустойчивый (гипо-, гиперсомния), периодический и кратковременный характер. Согласно ШАС отмечается разная динамика состояния пациентов 2 групп (рис. 1): в основной группе редукция астенической симптоматики достоверно превосходит таковую в контрольной группе (р<0,05). Кроме того, к моменту окончания исследования уменьшение среднего балла в основной группе является статистически значимым (р<0,001), в отличие от контрольной группы, где наблюдается лишь тенденция к снижению этого показателя. Аналогичная динамика выраженности астенической симптоматики регистрируется по МFI-20 (рис. 2). К концу исследования только в основной группе средний балл достигает значения клинической нормы (менее 30). Редукция основных проявлений неврастенического синдрома (слабость, утомляемость, психическая заторможенность и тревожность) по ВАШ в группах носила разнонаправленный характер (рис. 3-6). В частности, в обеих группах наблюдается достоверное уменьшение выраженности таких симптомов, как слабость, утомляемость и психическая заторможенность, однако лишь по последним двум отмечается статистически значимое различие (р<0,001) по конечным показателям. В то же время при достоверном уменьшении выраженности тревожности у пациентов основной группы (см. рис. 6), в контрольной группе, напротив, пациентами фиксируется увеличение чувства тревоги, что, возможно, обусловлено существенным психостимулирующим эффектом пирацетама [6, 10]. Некоторые отличия в изменении величины среднего балла отмечаются на протяжении исследования по CGI-S. В основной группе статистически значимое уменьшение выраженности неврастенической симптоматики регистрируется на 1-й неделе, в то время как в контрольной группе - на 2-й неделе терапии. К окончанию исследования показатель уменьшения тяжести состояния больных в основной группе достоверно превосходит таковой в контрольной (-64,5% vs. -52,2% соответственно, р<0,05). Также следует обратить внимание на положительное влияние присоединения терапии поливитаминным комплексом на показатели нарушенных при неврастении когнитивных функций у пациентов. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствует о достоверно более выраженном положительном эффекте терапии с применением Берокка Плюс как в отношении исходных показателей, так и в сравнении с динамикой в контрольной группе (рис. 7, 8). Переносимость терапии в обеих группах была хорошей. Связанных с препаратами нежелательных явлений (НЯ), послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все НЯ носили транзиторный и/или дозозависимый характер. Отмена терапии не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги). В то же время спектр НЯ в группах отличался (табл. 2). Исходя из данных, представленных в табл. 2, можно отметить, что дополнительный прием поливитаминного комплекса снижает вероятность возникновения таких НЯ пирацетама, как головная боль, трудности засыпания и усиление тревоги и раздражительность. Обсуждение В ходе проведенного сравнительного наблюдательного исследования получены достоверные данные о том, что включение поливитаминного комплекса Берокка Плюс (1 растворимая таблетка в суки) в 30-дневную комплексную с пирацетамом терапию неврастении достоверно способствует уменьшению тяжести психопатологических симптомов на 47%. Эффект препарата реализуется в том числе за счет улучшения когнитивных функций больных, уменьшения утомляемости, неприятных (боль, напряжение) ощущений в теле, тревожности, нарушений сна и нивелирования НЯ (тревожность, раздражительность, трудности засыпания) ноотропного средства. Повышение эффективности и переносимости антиастенической терапии в перспективе позволит достичь более значимого улучшения качества жизни больных. Таким образом, препарат Берокка Плюс может быть рекомендован в качестве адъювантного средства при терапии неврастении ноотропными средствами [3, 6, 7].