Chronic vascular diseases of the brain: an algorithm for diagnosis and treatment

Full Text

Хронические сосудистые заболевания головного мозга (ХСЗГМ) составляют значительную часть цереброваскулярной патологии и представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной неврологии. Поражая значительное число пожилых людей и значительный процент пациентов старшего работоспособного возраста, эта группа патологий представляет серьезную угрозу не только нормальной жизнедеятельности, но и самой жизни больного. Такие состояния всегда требуют пристального внимания специалистов и применения всего спектра специализированных и общеклинических медицинских компетенций для назначения эффективного и своевременного лечения. Если дифференцировать острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения) на современном этапе достаточно легко, то диагностика ХЗГМ представляет большие трудности в связи со сложностью клинической картины, «размытостью» симптоматики, значительным числом коморбидных больных преимущественно пожилого возраста, множеством других причин. Вот почему постановка правильного диагноза часто происходит уже на поздних этапах заболевания. Вместе с тем ХСЗГМ носят прогрессирующий характер - это фон, на котором происходит большинство инсультов. По мере прогрессирования ХСЗГМ приводят к выраженной когнитивной дисфункции. Прежде чем рассматривать все аспекты ХСЗГМ, необходимо внести некоторую терминологическую ясность. ХСЗГМ в отечественной литературе известны больше под термином дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). В соответствии с общепринятой классификацией ДЭ относится к рубрике «Хронические нарушения мозгового кровообращения». Однако на практике разграничения острых и хронических нарушений в патогенезе прогрессирующего сосудистого поражения мозга не всегда возможно, а с точки зрения терапии - нецелесообразно. В связи с этим в настоящее время под ДЭ принято понимать синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные острые нарушения мозгового кровообращения (с клиникой инсульта или по типу «немого» инфаркта), так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание. Для обозначения данного клинического состояния предлагаются и некоторые другие термины, например: хроническая ишемия мозга, цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь мозга и т.д. Однако, по мнению Н.Н.Яхно (2001 г.), термин «дисциркуляторная энцефалопатия» - наиболее удачен, так как он отражает локализацию поражения (энцефалопатия), его природу (сосудистая недостаточность) и в то же время жестко не связан с конкретным патогенетическим механизмом - только с острой или хронической церебральной ишемией [1, 2]. В международных классификациях болезней 9 и 10-го пересмотров (МКБ-9 и МКБ-10) этот термин не упоминается, а среди близких по клинической картине состояний представлены: церебральный атеросклероз, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, гипертензивная энцефалопатия, другие неуточненные поражения сосудов мозга, в том числе ишемия мозга (хроническая) и цереброваскулярная болезнь неуточненная [3]. ДЭ - гетерогенна, что находит свое отражение в этиологии, клинических, нейровизуализационных и морфологических особенностях ее отдельных форм [2, 3]. Можно выделить следующие основные варианты ДЭ: 1. Гипертоническая ДЭ: 1.1. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ); 1.2. Мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия (МИГЭ). 2. Атеросклеротическая ДЭ. 3. Хроническая сосудистая вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН). 4. Смешанные формы. 5. ДЭ, вызванная другими причинами. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия САЭ (синонимы: болезнь Бинсвангера, хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия, подострая артериосклеротическая энцефалопатия Бинсвангера) - прогрессирующее сосудистое заболевание мозга, приводящее на конечном этапе к деменции, нарушению функции ходьбы и тазовым расстройствам и связанное с прогрессирующим поражением мелких артерий белого вещества [2, 3]. Основными этиологическими факторами развития САЭ являются [4]: • артериальная гипертония (в 95-98% случаев); • амилоидная ангиопатия; • CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - церебральная аутосомно-доминантная ангиопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией). Факторами риска развития и прогрессирования, приводящего к деменции САЭ гипертонического генеза (а это подавляющее большинство случаев САЭ), являются: • особенности нарушения суточного ритма артериального давления (АД); • высокий гематокрит (более 45%); • повышение уровня фибриногена, агрегации тромбоцитов и эритроцитов и вязкости крови. К особенностям нарушения суточного ритма АД, характерным для САЭ, относятся: недостаточное ночное снижение АД или ночное повышение АД, а в далеко зашедших случаях САЭ - резкое снижение ночного АД. При САЭ, развившейся на фоне амилоидной ангиопатии, наряду с лейкоареозом и множественными мелкими инфарктами наблюдаются небольшие кровоизлияния. Мелкие инфаркты и кровоизлияния локализуются не только в белом веществе и подкорковых узлах, как при САЭ гипертонического генеза, но и в коре. Для нейровизуализационной картины САЭ характерны [5-7]: • лейкоареоз - снижение плотности белого вещества, чаще вокруг передних рогов боковых желудочков («шапочки», «уши Микки-Мауса»); • небольшие постинсультные кисты (последствия лакунарных инфарктов, реже мелких кровоизлияний, часто клинически «немых») в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания варолиева моста, мозжечка (для амилоидной ангиопатии более характерна локализация кист в коре и прилегающем к коре белом веществе). • уменьшение периваскулярного белого вещества и расширение желудочковой системы (гидроцефалия). Характерная клиническая картина САЭ: • первые признаки заболевания в виде снижения памяти (первоначально - забывчивость) относятся к периоду между 55-75 годами жизни; • в 95-98% случаев заболевание возникает на фоне артериальной гипертонии; • ступенеобразно или постепенно прогрессируют когнитивные нарушения, достигающие на конечном этапе степени деменции; • прогрессирующее нарастание нарушений ходьбы (лобная диспраксия ходьбы), на конечном этапе - невозможность самостоятельного передвижения; • прогрессирование тазовых нарушений: от периодического недержания мочи до полного отсутствия контроля за мочеиспусканием, а затем и дефекацией; • на фоне прогрессирования когнитивных нарушений у большинства больных САЭ развиваются очаговые неврологические симптомы: парезы конечностей (обычно легкие или умеренные, в большинстве случаев полностью регрессирующие); экстрапирамидные нарушения (чаще паркинсоноподобный синдром); псевдобульбарный синдром. • по мере прогрессирования заболевания прогрессируют эмоционально-волевые нарушения: на ранних этапах астенический, астено-депрессивный и неврозоподобный синдромы, в дальнейшем развивается апатия, абулия, потеря интереса к окружающему, нарастает эмоциональное оскудение; • на ранних этапах заболевания больные часто жалуются на головные боли, головокружение (несистемного характера), нарушение сна. Мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия МИГЭ отличается от предыдущей формы гипертонической энцефалопатии САЭ тем, что в морфологической картине заболевания преобладает мультиинфарктное состояние - развитие множества мелких глубинных лакунарных инфарктов в белом веществе полушарий мозга, подкорковых узлах, зрительном бугре, основании моста мозга, мозжечке, реже в других областях мозга [2, 5]. В большинстве случаев гипертонические лакунарные инфаркты протекают бессимптомно. При МРТ-исследовании обнаруживается в 10 раз больше «немых» лакунарных инфарктов, чем инфарктов с клиническими проявлениями [8]. У больных с множественными клинически «немыми» инфарктами риск развития деменции в течение последующих 4 лет в 2 раза выше, чем при их отсутствии. Проспективные исследования показали, что обнаружение нескольких «немых» инфарктов при МРТ-исследовании можно считать фактором риска развития в дальнейшем когнитивных нарушений и повторных инсультов [8]. Клиническая картина МИГЭ представлена когнитивными нарушениями, которые в отличие от САЭ относительно редко достигают степени деменции, псевдобульбарными, подкорковыми, мозжечковыми симптомами и так называемыми «лакунарными» синдромами. Атеросклеротическая энцефалопатия Атеросклеротическая энцефалопатия - АЭ (синонимы: атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия, хроническая сосудистая мозговая недостаточность) характеризуется, по определению Н.В.Верещагина и соавт. (1997 г.), комплексом диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемического характера, обусловленных атеросклерозом сосудов (прежде всего атеросклеротическими стенозами и окклюзиями магистральных артерий головы). Наряду с «чистой» АЭ часто встречаются смешанные формы, когда ДЭ развивается на фоне распространенного атеросклероза и артериальной гипертонии. Морфологическую основу АЭ составляют: • гранулярная атрофия коры (ганглиозноклеточные выпадения и мелкие поверхностные инфаркты); • множественные атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты различного генеза. При АЭ с преобладанием хронической сосудистой недостаточности в корковых областях, кровоснабжаемых внутренней сонной артерией, основу клинической симптоматики составляют: • прогрессирующие нарушения когнитивных функций (снижение памяти, внимания, интеллекта), относительно редко достигающие степени деменции; • эмоционально-волевые нарушения: от раздражительности, колебания настроения, утомляемости на ранних этапах до апатии и аспонтанности в развернутой стадии заболевания; • умеренные и легкие «очаговые» расстройства высших корковых функций (элементы амнестической и динамической афазии, элементы аграфии, акалькулии, алексии). Вертебрально-базилярная недостаточность Термин ВБН (синонимы: недостаточность кровообращения в вертебрально-базиллярной системе; дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе) широко внедрен в практику неврологии. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения ВБН - это «обратимые нарушения функций мозга, вызванные уменьшением кровоснабжения областей, питаемых позвоночной и основной артериями». Хотя симптомы, возникшие на фоне ВБН, обычно не исчезают в течение 24 ч (как это бывает при преходящих нарушениях мозгового кровообращения), а длятся в течение нескольких дней, а иногда и недель, и месяцев, ВБН согласно международной классификации отнесена не к инсульту, а к «преходящим транзиторным церебральным ишемическим приступам (атакам) и родственным синдромам (МКБ-10: G-45.0) [10]. Основные причины развития ВБН [10]: • атеросклероз, вызывающий стеноз или полную окклюзию одной из позвоночных артерий; • артериальная гипертония, при которой часто возникают перегибы позвоночной артерии; • диссекция (расслоение) позвоночной артерии, иногда травматического генеза («хлыстовая» травма); • аномалия развития артерий вертебрально-базилярной системы (ВБС) в сочетании с другими неблагоприятными факторами, ухудшающими состояние мозгового кровообращения; • сдавление позвоночной артерии (чаще всего остеофитом во время ее прохождения в костном канале шейного отдела позвоночника); • при подключичном стил-синдроме; • при выраженных нарушениях общей гемодинамики. Наиболее часто встречающийся симптомокомплекс поражения ВБС (более чем у 80% больных с ВБН) включает: • вестибулярные нарушения (головокружение); • расстройства статики и (реже) координации (периодически неустойчивость при ходьбе и стоянии, пошатывание при ходьбе); • зрительные (ощущение затуманивания зрения) и глазодвигательные (двоение) нарушения. Предположительный диагноз ВБН можно ставить при наличии не менее 2 из упомянутых выше симптомов [10]. Из других нарушений, реже встречающихся при ВБН, следует упомянуть следующие: • снижение памяти на текущие события; • головные боли, обычно затылочные; • приступы дезориентации; • слабость и повышенная утомляемость, нарушение ритма сна; • приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»); • кохлеовестибулярный синдром. ЧСЗГМ другого происхождения 1. ХСЗГМ при антифосфолипидном синдроме (АФС) обозначает клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся следующим сочетанием [11]: • выработкой патогенетически значимых антител к фосфолипидам; • венозными и артериальными тромбозами различной локализации; • невынашиванием беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода); • тромбоцитопенией. Основным неврологическим проявлением АФС являются: • повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения; • повторные ишемические инсульты; • сосудистая энцефалопатия. Классификация АФС [11]: • первичный АФС - АФС, развивающийся у больных, у которых не имеется каких-либо известных аутоиммунных заболеваний. К первичному АФС относится и синдром Снеддона, для которого характерно сочетание цереброваскулярной патологии с изменениями кожи в виде ветвящегося ливедо. • к вторичному АФС относятся те случаи АФС, которые развиваются на фоне известных аутоиммунных заболеваний. Чаще всего это системная красная волчанка (СКВ), реже - ревматоидные артриты, болезнь Шегрена, некоторые онкологические заболевания. Наряду с нарушением высших функций у больных с энцефалопатией при АФС наблюдаются умеренные и легкие гемипарезы и чувствительные нарушения. Хотя у большинства больных нарушения когнитивных функций носит медленно прогрессирующий характер, у части больных оно сочетается с периодическим внезапным ухудшением, что связано с развитием инфарктов в функционально значимых зонах мозга. 2. ХСЗГМ при васкулитах. Наиболее часто ХСЗГМ (ДЭ) развиваются при васкулитах, относящихся к классу ревматических заболеваний: при СКВ, системной склеродермии, некоторых системных васкулитах (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу и т.д.) [2]. Главной причиной поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются васкулопатии (65%) и васкулиты. Наряду с симптомами сосудистого поражения головного мозга при СКВ наблюдаются синдромы непосредственного аутоиммунного повреждения мозговой ткани: эпиприпадки (17-50% всех случаев СКВ), малая хорея, миелит. При СКВ встречается и поражение периферической нервной системы (нейропатии). С увеличением длительности заболевания отмечается увеличение выраженности ДЭ, проявляющееся на начальных стадиях заболевания астеническим, цефалгическим и вестибуло-мозжечковым синдромами, в дальнейшем - нарастанием когнитивных нарушений. Редкие и недостаточно изученные причины развития болезни мелких сосудов, приводящие к поражению белого вещества головного мозга [12]: • повышенное потребление соли, не приводящее непосредственно к повышению АД, но вызывающее эндотелиальную дисфункцию [13]; • хроническое воспаление, приводящее к поражению эндотелия сосудов [14] - хламидийная пневмония, хронические воспалительные заболевания полости рта [15, 16]; • повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [17, 18]. 3. Особую группу ХСЗГМ составляют так называемые смешанные (сосудисто-атрофические) деменции (в додементной стадии диагностируется как умеренные когнитивные расстройства смешанного сосудисто-атрофического генеза), сочетающие черты сосудистой энцефалопатии и болезни Альцгеймера [19, 20]. У больных со смешанной энцефалопатией при нейровизуализационном обследовании наблюдается уменьшение объема серого вещества в височных или лобных долях головного мозга наряду с характерными для ДЭ лейкоареозом и лакунарными инфарктами в белом веществе головного мозга [19]. Алгоритм диагностики В клинической практике часто наблюдается как гипердиагностика, так и недостаточная диагностика ХСЗГМ (ДЭ). Для постановки правильного диагноза необходимо наряду с получением подробных анамнестических сведений, тщательным исследованием неврологического статуса и состояния внутренних органов (прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы) проведение ряда параклинических методов исследования, среди которых ведущими являются нейровизуализационные, нейропсихологические методы и методы исследования сосудов, кровоснабжающих мозг. Наиболее целесообразны следующие дополнительные методы обследования: • нейропсихологическое исследование с обращением особого внимания на состояние памяти, внимания и интеллекта; • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга; • ультразвуковые методы исследования сосудов, кровоснабжающих мозг: общей и внутренней сонной артерий, подключичной и позвоночной артерий и главных внутримозговых артерий (передней, средней и задней мозговых, основной артерии), а при необходимости - рентгено-контрастная церебральная ангиография или магнитно-резонансная ангиография; • электрокардиография и измерение АД в динамике, при необходимости эхокардиография, холтеровское мониторирование, суточный мониторинг АД; • исследование реологических свойств крови и системы гемостаза; • исследование липидного (липидограмма) и углеводного (содержание глюкозы в крови) обмена; • нейроофтальмологическое, а при необходимости (подозрение на ВБН) и отоневрологическое обследование. При отсутствии нейропсихолога любой невролог может провести несложное тестирование состояния когнитивных функций с помощью теста «Мини-исследование когнитивного состояния» (MMSE) или Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА). Шкала является достаточно надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменций. Тест также используют для оценки изменений, произошедших при развитии болезни либо под воздействием терапии. При подозрении на АФС исследуется содержание в крови антител к фосфолипидам (к кардиолипину и другим), содержание волчаночного антикоагулянта. Алгоритм лечения Лечение ХСЗГМ включает: • профилактику прогрессирования заболевания и развития инсультов с учетом этиологии ХСЗГМ (артериальная гипертония и/или атеросклероз) и дополнительных факторов риска (курение, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания сердца, хронические стрессы, нарушение реологических свойств крови и др.); • антиоксидантную, нейропротективную и вазоактивную терапию для улучшения мозгового кровообращения и функционального состояния мозга; • лечение отдельных синдромов заболевания; • санаторно-курортное лечение на ранних стадиях заболевания. Необходимыми условиями лечебно-профилактических мероприятий при ХСЗГМ являются: • раннее начало - при первых признаках заболевания, лучше уже на I стадии болезни, для чего требуется своевременная диагностика; • непрерывность и систематичность лечения, которые может обеспечить обязательная диспансеризация этого контингента больных; • комплексность лечения с учетом этиологии и патогенеза, факторов риска, особенностей клинического течения. Доказана роль оксидантного стресса в повреждении вещества мозга при сосудистых заболеваниях головного мозга, связанных с нарастающим накоплением в условиях ишемии недоокисленных форм кислорода, обладающих токсическим действием по отношению к мембранам нейронов. Для уменьшения выраженности оксидантного стресса с успехом используется отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Учитывая патогенез развития острой и хронической цереброваскулярной патологии, коррекция оксидантного стресса является обязательным патогенетическим компонентом терапии, а энергокорригирующая и антиоксидантная терапия является «базовой», на фоне которой раскрываются эффекты других препаратов ноотропного действия. В настоящее время в терапии ХСЗГМ используется Мексидол в дозировке 250-500 мг/сут (5-10 мл) на 1-2 приема, внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней с последующим переходом на таблетированную форму по 125-250 мг (1-2 таблетки) 2-3 раза в сутки продолжительностью до 3 мес. Данные курсы рекомендуется проводить не менее 2 раз в месяц. Когнитивные нарушения составляют основное ядро клинической симптоматики большинства форм ХСЗГМ. Для улучшения когнитивных функций традиционно применяют пирацетам (Ноотропил) и Церебролизин. Церебролизин доказал свою высокую эффективность в ряде международных плацебо-контролируемых исследований. Церебролизин назначают в виде внутримышечных инъекций (по 5 мл ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10-20-30 мл (в зависимости от тяжести энцефалопатии) на физрастворе (150-200 мл) ежедневно (курс 20-30 вливаний). Курс Церебролизина целесообразно повторять 2-3 раза в год. Для уменьшения выраженности когнитивных расстройств при ХСЗГМ применяются: цитиколин, холина альфосцерат (Глиатилин, Церепро), мемантин (Нооджерон), ингибиторы ацетилхолинэстеразы - галантамин (Реминил), ривастигмин (Экселон). При лечении хронических форм сосудистой патологии мозга традиционно используются различные вазоактивные средства, основной целью которых является улучшение состояния кровообращения в ишемизированных зонах мозга, что находит свое отражение в виде улучшения когнитивного статуса, уменьшения головокружения и головной боли. Наиболее эффективны при ХСЗГМ с точки зрения доказательной медицины такие препараты как винпоцетин, вазобрал. Жалобы на головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки часто встречаются у больных ХСЗГМ, особенно при вертебрально-базилярной недостаточности. Средства, подавляющие возбудимость вестибулярных центров: • бетагистин (Бетасерк) - применяется в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 1-3 мес; • вегетотропные средства (Белласпон, Беллатаминал, Беллоид) по 1-2 таблетке 3 раза в день, курс лечения 1 мес; • Вазобрал - по 1/2-1 таблетке 2 раза в день в течение 2-3 мес; • Инстенон - по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 1 мес. Основной проблемой ХСЗГМ является гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефлексия детрузора), приводящий к учащению мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивные (часто неконтролируемые) позывы, никтурия. При учащенном мочеиспускании принимают различные антимускариновые препараты. Средствами выбора являются: • толтеродин (Детрузитол) - по 2 мг 2 раза в день; • троспия хлорид (Спазмекс) - по 5-10 мг 2-3 раза в день; • оксибутинин (Дриптан) - по 5 мг 2-3 раза в день. Противопоказанием к приему антимускариновых препаратов являются: задержка мочи при аденоме предстательной железы, закрытоугольная глаукома, миастения, тахиаритмия, механический стеноз желудочно-кишечного тракта. Реабилитация пациентов с ХСЗГМ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций, на психическую или социальную реадаптацию больного. Реабилитация включает диетотерапию, умеренные физические нагрузки, санаторно-курортное лечение. В связи с прогрессирующим характером ХСЗГМ реабилитационные курсы необходимо периодически повторять (частота и длительность повторных курсов определяется состоянием больного) в условиях реабилитационного стационара (при его отсутствии в условиях неврологического стационара), санатория (желательно реабилитационного) и/или амбулаторно.

About the authors

N. V Shakhparonova

Research Center of Neurology

Email: nvshakhp@yandex.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

A. S Kadykov

Research Center of Neurology

125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

References

Supplementary files