Slow acting symptomatic agents in the therapy of osteoarthritis

Full Text

Остеоартроз - ОА (остеоартрит) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц [1]. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются коленные, тазобедренные суставы, суставы кистей и позвоночника. Возникающие при этом боль и ограничение подвижности суставов значительно снижают качество жизни пациентов. ОА отличается большой распространенностью и затрагивает преимущественно лиц среднего и пожилого возраста, имеющих широкий спектр сопутствующей патологии. В связи с этим помощь таким пациентам является сложной медицинской и социальной задачей. Основной целью терапии в данном случае являются устранение боли, улучшение функции суставов и по возможности замедление или предотвращение прогрессирования болезни. Хронический болевой синдром вынуждает пациентов с ОА длительно принимать анальгетические и противовоспалительные препараты. Известно, что терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) при ОА является непростой задачей в основном из-за часто встречающейся у людей среднего и пожилого возраста коморбидной патологии. Наиболее распространенные побочные эффекты НПВП напрямую связаны с основным механизмом действия препаратов данной группы, а именно с подавлением циклооксигеназа-1-зависимого синтеза простагландинов, т.е. являются класс-специфическими [2]. К этим побочным эффектам относятся поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. В связи с этим большой интерес вызывает применение медленно действующих симптоматических средств, обладающих высокой безопасностью и потенциальным структурно-модифицирующим действием. К ним относят хондроитина сульфат (ХС), глюкозамин, диацереин, гиалуроновую кислоту, неомыляемые соединения авокадо/соевых бобов. Наибольшим количеством доказательств клинической эффективности обладают структурные аналоги хряща - глюкозамин и ХС. Данные препараты внесены в рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) [3], обновленные Рекомендации Общества по изучению ОА (OARSI) 2010 г. по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов [4], а также в алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, предложенный европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) в 2014 г. [5]. В нем подчеркивается важность сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Большое значение придается образовательным программам, которые ориентируют пациентов на изменение образа жизни, снижение избыточной массы тела (разгрузку суставов), занятие лечебной физкультурой, а также способствуют пониманию пациентом природы заболевания и механизмов разных методов лечения. При сохранении суставных болей рекомендованы консультация физиотерапевта (использование брейсов, стелек), назначение парацетамола в дозе не более 3 г/сут и/или глюкозамина сульфата (ГС) и ХС (или их сочетания), локальных форм НПВП. При неэффективности данных методов лечения рекомендуют пероральный прием НПВП. Следующим шагом усиления терапии является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов. На последнем этапе консервативного лечения показано назначение слабых опиоидов или дулоксетина, при неэффективности которых решается вопрос о хирургическом лечении (эндопротезирование сустава или отдельных его частей). Глюкозамин представляет собой моноаминосахарид, который синтезируется в организме из глюкозы посредством гексозаминного биосинтетического пути. В качестве лекарственных средств в основном используются ГС и глюкозамина гидрохлорид (ГГ). Экзогенный глюкозамин поступает в плазму крови и синовиальную жидкость [6], период его полувыведения составляет около 15 ч [7]. Предположительно основными механизмами действия являются противовоспалительные эффекты, связанные с подавлением экспрессии матричной РНК воспалительных медиаторов и матриксных металлопротеиназ посредством влияния на нуклеарный фактор kB [8], а также усилением анаболических процессов [9], стимуляцией дифференцировки клеток [10] и антиоксидантными эффектами [11]. Клиническая эффективность глюкозамина была показана в многочисленных клинических испытаниях, вошедших в систематические обзоры и метаанализы [12, 13], включая Кохрановский обзор «Глюкозамин в лечении остеоартрита», содержащий публикации до января 2005 г. [14]. Также отмечен высокий уровень безопасности терапии ГА. Частота и характер побочных эффектов не отличались от плацебо, они встречались значительно реже, чем при приеме НПВП. В другом систематическом обзоре 2005 г. [15], включавшем двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания продолжительностью не менее 1 года, также отмечалось превосходство ГС над плацебо в отношении уменьшения болевого синдрома и улучшения подвижности суставов. При этом риск прогрессирования ОА снижался на 54%. Интересными представляются данные 8-летнего наблюдения, оценка результатов которого проводилась через 5 лет после завершения исследований [16]. Из 414 пациентов 340 завершили курс лечения продолжительностью не менее 1 года (172 принимали ГС и 168 плацебо); 81% пациентов участвовал в отдаленном наблюдении. Оказалось, что относительный риск эндопротезирования коленных суставов для ГС на 57% меньше, чем для плацебо. Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что прием ГС во время исследования приводил к значимо меньшим расходам на лечение в дальнейшем. ХС представляет собой естественный хондроитин (полидисахаридная молекула гликозаминогликана) с ковалентно присоединенным к нему сульфатом. Механизмы действия ХС достаточно разнообразны и включают противовоспалительную, антиоксидантную активность, увеличение синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты, что суммировано в обзоре N.Volpi (2006 г.) [17]. О клинической эффективности ХС свидетельствуют результаты метаанализа 7 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 703 больных с ОА крупных суставов, принимавших ХС (372 пациента) и плацебо (331 пациент) [18]. При анализе полученных данных установлено, что эффективность ХС превышает плацебо по таким показателям, как боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс Лекена и глобальная оценка результатов лечения больных. В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано влияние ХС на динамику сужения суставной щели. Так, после 12 мес наблюдения у пациентов в группе плацебо наблюдалось прогрессирование сужения суставной щели, чего не было отмечено на фоне терапии ХС [19]. В исследовании STOPP [20] на фоне приема ХС выявлялось менее выраженное прогрессирование сужения суставной щели по сравнению с плацебо. В данном исследовании также были продемонстрированы более значимый эффект ХС в отношении боли в суставах и хорошая переносимость препарата, сопоставимая с плацебо. Весьма перспективной представляется комбинация ХС и глюкозамина. В работе М.Hochbergy и соавт. [21] было показано, что клиническая эффективность данной комбинации сравнима с целекоксибом после 6 мес терапии больных ОА коленных суставов. В нескольких исследованиях отмечено, что комбинация ХС и глюкозамина способна замедлять дальнейшее прогрессирование ОА, согласно данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии [22-24]. В работе J.Raynauld и соавт. при проведении многофакторного анализа также обнаружено, что степень положительного влияния на хрящ была связана с длительностью лечения. Так, после 6 лет наблюдения наиболее выраженный протективный эффект выявлялся у пациентов, получавших комбинированную терапию ХС и глюкозаминам 2 года и более. Одним из таких комбинированных препаратов является Артра®, в состав которого входит 500 мг ХС и 500 мг глюкозамина гидрохлорида. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение первых 3 нед, далее по 1 таблетке в сутки до 6 мес. Полный клинический эффект препарата проявляется примерно к 3-4-му месяцу терапии, нарастает к 6-му месяцу и сохраняется еще в течение 3 мес после прекращения лечения. Отечественные исследования, посвященные препарату Артра® [25-28] Автор, год исследования Продолжительность исследования Локализация ОА Препараты, суточная доза Число больных Результаты Л.И.Алексеева, Н.В.Чичасова, О.И.Мендель и соавт., 2005 9 мес Коленные суставы Артра® + диклофенак 100 мг; диклофенак 100 мг 203; 172 Динамика WOMAC: снижение боли и утренней скованности после 1 мес и улучшение функционального состояния после 6 мес терапии у больных, получавших препарат Артра®, по сравнению с группой диклофенака (р=0,0003; 0,025 и 0,00001 соответственно). Сохранение эффекта через 3 мес после отмены терапии у больных основной группы. Снижение потребности в НПВП в основной группе (через 1 мес лечения диклофенак был отменен у 12,2%, через 4 мес - у 40%, а через 6 мес - у 60% больных). Нежелательные явления в основной группе выявлены у 2 пациентов, а в контрольной группе - у 35 М.С.Светлова, 2006 6 мес Коленные суставы Артра® 56 Уменьшение индекса WOMAC (боль), улучшение функции суставов у 88% больных, более выраженное при I и II стадиях ОА. Снизилась (у 62%) либо полностью отпала (у 38% больных) потребность в НПВП С.С.Родионова и соавт., 2016 3 мес Коленные суставы Артра® 3077 (многоцентровое) 56,2% больных получали НПВП. Снижение интенсивности боли на фоне приема препарата Артра® через 1 мес от начала терапии. Лечебный эффект увеличивался с длительностью приема препарата. Снижение потребности в НПВП спустя 1 мес на 6,8%, через 3 мес - на 37,3% О.Ю.Майко и соавт., 2016 12 мес Коленные, тазобедренные суставы Артра®; Структум 60; 60 Терапия обоими препаратами приводила к уменьшению болевого синдрома (боль по ВАШ в покое и при ходьбе), улучшению функционального состояния суставов (индексы Лекена, WOMAC) и качества жизни (EQ-5D). Снижение потребности в НПВП более чем на 50%. Нормализация параметров ультразвукового исследования в суставах у больных гонартрозом у 40-42,5%, коксартрозом - у 30% больных. Наибольшая эффективность лечения обоими препаратами была у больных гонартрозом I и II рентгенологической стадии при назначении препарата Артра® В отечественной литературе встречается достаточно большое количество исследований, посвященных данному препарату (см. таблицу) [25-28]. Самым значительным из них является открытое рандомизированное исследование, проведенное в 7 крупных российских центрах (ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой»; ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»; ФГБОУ ВО «РостГМУ»; СПб ГБУЗ «КРБ №25»; ГБУЗ СО «Свердловская ОКБ №1»; ГУЗМ Новосибирска; ГОУ ДПО «Иркутский ГИУВ»). Суммируя полученные отечественными исследователями данные, можно сделать вывод, что препарат Артра® уменьшает боль, улучшает функцию суставов и при систематическом приеме позволяет снизить дозу или даже полностью отказаться от приема НПВП. Артра® обладает хорошей безопасностью и переносимостью, а также способностью сохранять эффект после окончания терапии.

About the authors

E. Yu Pogozheva

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34a

V. N Amirdzhanova

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: lifequality@yandex.ru
115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34a

References

Supplementary files