Experience of surgical treatment of hypertrophy of the nasopharyngeal tonsil

Full Text

Носоглоточная миндалина располагается на задневерхней стенке носоглотки и является частью лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, основная функция которой формирование иммунитета. Наличие гипертрофированной носоглоточной миндалины у взрослых в некоторых случаях остается с детского возраста. Кроме того, отмечают соматические состояния, сопутствующие возникновению аденоидита у пациентов: наследственную предрасположенность, нарушения в деятельности эндокринной системы, гормональный дисбаланс, наличие хронических очагов инфекции, например кариозных зубов, и склонность к аллергическим реакциям. Чаще всего взрослых пациентов при гипертрофии носоглоточной миндалины беспокоят: затруднение носового дыхания, в связи с чем возникает необходимость дышать через рот, заложенность ушей (дисфункция слуховой трубы), постназальный синдром (слизистое или гнойное стекание по задней стенке глотки), вызывающий у больного постоянное желание сплевывать, храп с синдромом сонного апноэ, головная боль в результате гипоксии головного мозга, от которой страдают все системы и органы организма, гнусавость, синуситы. В настоящее время оценить состояние области носоглотки позволяет расширенный спектр диагностических манипуляций, доступный не только в условиях стационара, но и на амбулаторном приеме врача-оториноларинголога. Кроме стандартного осмотра полости носа и носоглотки при передней и задней риноскопии современным методом исследования носоглотки является ригидная эндоскопия. Осмотр осуществляется с помощью жестких эндоскопов с разным углом зрения с выводом изображения на экран монитора, позволяющим оценить внутренние структуры полости носа и детально оценить все отделы носоглотки с возможностью выполнить биопсию новообразования. Важную информацию предоставляют результаты конусно-лучевой компьютерной томографии околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях, позволяющих оценить состояние всех костных стенок носоглотки, исключить инвазию патологического образования в близлежащие структуры и деструкцию. Неоднократно встречаются пациенты, посетившие из-за головных болей невролога и выполнившие магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой также можно идентифицировать выраженную гипертрофию носоглоточной миндалины. Гипертрофированные аденоиды взрослого пациента, как и в детстве, разделяют на три степени: при 1-й возможно консервативное лечение, 2 и 3-я требуют хирургического вмешательства. На сегодняшний день вся хирургия носоглотки выполняется под эндоскопическим контролем, что обеспечивает детальную оценку области оперативного вмешательства и полноценное выполнение удаления патологических тканей. В обязательном порядке перед проведением оперативного вмешательства выполняются весь перечень перечисленных методов обследования и забор ткани на гистологическое исследование с онкологической настороженностью. Сочетание эндоскопического подхода с применением полупроводникового лазера в контактном режиме позволяет малокровно выполнять лазерную интерстициальную термотерапию аденоидов даже при гипертрофии 1-й степени, когда медикаментозное лечение остается неэффективным. Применение шейверной техники в носоглотке под эндоскопическим контролем дает возможность за короткий срок времени удалить аденоидные вегетации различной степени гипертрофии, при этом шейверная насадка срезает патологическую ткань и аспирирует все содержимое носоглотки. В некоторых стационарах сохраняется методика удаления аденоидной ткани при помощи аденотома, что при сочетании с эндоскопическим контролем позволяет контролировать все движения инструмента в нужном направлении. Все перечисленные методы лечения выполняются в условиях стационара как под местной, так и под общей анестезией, что зависит от сопутствующих заболеваний пациента. В амбулаторной практике хирургического лечения аденоидов наиболее часто применяется лазерная интерстициальная термотерапия, позволяющая почти бескровно провести эту процедуру, но выполняется она в несколько этапов. Эта тактика дает возможность проводить лечение у больных с высокими рисками кровотечения, так как применение лазерной техники при воздействии на патологические ткани одновременно выполняет гемостатическую функцию, что является наиболее значимой в любой хирургической практике. На кафедре оториноларингологии с клиникой Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова накоплен большой опыт ведения больных ринологического профиля. За последние 2 года в отделении оториноларингологии были прооперированы 23 пациента с новообразованиями носоглотки. Их возраст составил от 19 до 57 лет. Среди нозологических форм были выявлены: гипертрофия носоглоточной миндалины в 10 случаях, киста носоглотки - в 7, сумка Торнвальда - 6. В 3 случаях встретилось сочетание гипертрофии носоглоточной миндалины и сумки Торнвальда. Из 10 пациентов с аденоидными вегетациями в 2 случаях выполнялись аденотомии в детском возрасте. Клинический случай Пациентка Ц. 28 лет в плановом порядке обратилась в клинику оториноларингологии Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с жалобами на дискомфорт и першение в горле (больше слева) и периодическое чувство стекания слизи по задней стенке глотки, гнусавость, заложенность носа. Из анамнеза известно, что амбулаторно наблюдается у оториноларинголога по поводу обострения хронического фарингита 4-5 раз в год, последнее обострение за месяц до госпитализации осложнилось острым средним экссудативным отитом, по поводу чего лечилась стационарно в оториноларингологическом отделении НИИ хирургии и неотложной медицины Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. При обследовании на амбулаторном этапе выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки под местной аппликационной анестезией с помощью ригидного эндоскопа 0 и 30º (рис. 1). Выявлены гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки 3-й степени (преимущественно слева), обильное количество слизистого отделяемого. При этом слизистая оболочка носоглотки розовая, без признаков текущего воспаления. Также была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях для исключения острого воспалительного процесса в пазухах носа (рис. 2). По результатам обследования все околоносовые пазухи пневматизированны, отмечаются стойкие соустья в нижнем носовом ходе (состояние после эндоскопической гайморотомии от 2013 г.). Отмечается гипертрофия лимфоидной ткани носоглоточной миндалины (аденоидные вегетации), больше слева. После необходимого предоперационного обследования с целью санации хронического очага инфекции была выполнена лазерная интерстициальная термотерапия лимфоидной ткани носоглотки в два этапа. Предварительно осуществлена биопсия ткани носоглотки, по результатам которой была подтверждена гиперплазия лимфоидной ткани. В условиях местной аппликационной анестезии Sol. Lidocaini 10% 2 мл слизистой оболочки полости носа и носоглотки под контролем ригидного эндоскопа 0º при помощи полупроводникового лазера на мощности 3 Вт в контактном режиме выполнено последовательное разогревание образования носоглотки экспозицией до 2 мин до демаркационной линии (побелевшей ткани). К концу операции определяется уменьшение образования, гемостаз состоятельный. В послеоперационном периоде проводились назальная ирригационная терапия солевыми растворами, топическое кортикостероидное лечение. Выполнялся контрольный эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки (рис. 3). Выводы Представленный клинический случай позволяет сделать выводы о необходимости выполнения алгоритма дооперационного обследования больных с новообразованиями носоглотки, включающего все перечисленные методы диагностики, так как они не являются взаимозаменяемыми. Осуществление хирургических вмешательств в носоглотке под эндоскопическим контролем позволяет детально оценить состояние области и контролировать этапы данных вмешательств, что позволяет снизить риск операционных осложнений. На амбулаторном этапе необходимо помнить об онкологической настороженности у лиц старше 40 лет при выявлении новообразований в области носоглотки. Сведения об авторах

About the authors

S. A Karpishchenko

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karpischenkos@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo,d. 6/8

O. E Vereshchagina

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: wereschagina@yandex.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo,d. 6/8

E. O Lysyuk

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo,d. 6/8

References

Supplementary files